STATUS PENDERITA

I.Anamnesis

IdentitasNama Lengkap : Tn. BJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 15 thSuku Bangsa : jawaA g a m a : islamPekerjaan : PelajarAlamat : Kota gajahTanggal masuk : 13 Desember 2009Pukul : 18.50 wib

Riwayat PenyakitKeluhan utama : Keluar darah dari hidungKeluhan tambahan : Badan panas, nyeri ulu hati, kurang nafsu makan, dan sakit kepala

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang lewat UGD RSUAY dengan keluhan keluar darah dari hidung 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan terjadi 1 kali, darah berwarna merah kehitaman dan kental, jumlahnya sendok teh. Keluhan ini baru pertama kali dialami, dan tidak ada riwayat kepala terkena benturan serta mengorek-ngorek hidung. 3 hari sebelumnya pasien mulai mengalami badan panas. Panas dirasakan mendadak tinggi yang terus-menerus, siang sama dengan malam, tidak disertai menggigil, batuk, dan sesak nafas.

Selain itu pasien juga mengeluh sakit di bagian ulu hati, mual, kurang nafsu makan dan sakit kepala. Dua hari setelah timbul panas, timbul bintik bintik merah di kulit yang tidak terasa gatal pada tangan dan kaki. Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi dirasakan pasien namun tidak begitu hebat. Belum BAB sejak 3 hari yang lalu, BAK tidak ada keluhan.2 hari sejak timbul panas, pasien berobat ke dokter umum dan diberi 3 macam obat (tidak diketahui jenisnya). Setelah minum obat, panas badan menurun kemudian panas timbul kembali. Karena tiba-tiba keluar darah dari hidung, pasien langsung dibawa ke RSUAY.

Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini. Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudah memar tidak ada. Riwayat minum obat-obatan tertentu (sakit kepala, panas badan) dalam waktu lama tidak ada.Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit KeluargaDalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

II.Pemeriksaan Fisik (Tanggal 14 Desember 2009)

Status Present- Keadaan umum : Tampak sakit sedang- Kesadaran : Compos mentis- Tekanan darah : 100/70 mmHg- Nadi : 80 x/menit- Respirasi : 24 x/menit- Suhu : 37,8

STATUS GENERALIS

KEPALA- Bentuk : Normal, simetris- Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut- Muka : Bulat, simetris- Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, reflek cahaya (+/+),- Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)- Hidung : Septum tidak deviasi, pernapasan cuping hidung (-),sekret (-)- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidakada perdarahan, faring tidak hiperemis

LEHER- Trakhea : Di tengah- KGB : Tidak membesar- JVP : Tidak meningkat

THORAKS- Bentuk : Normal, simetris- Retraksi suprasternal : (-)- Retraksi interkostal : (-)

JANTUNG- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midlavikula kiri- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri- Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan- Batas kiri sela iga IV garis midklavikula- Auskultasi : Bunyi jantung I II normal, reguler, murmur (-)

PARU- Inspeksi : Bentuk dan pergerakan hemitoraks kiri sama dengan kanan- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitoraks kiri sama dengan kanan- Perkusi : Sonor- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

ABDOMEN- Inspeksi : Datar, simetris- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)- Perkusi : Timpani- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EKSTERNA- Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS- Superior : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)- Inferior : Akral hangat

III. Laboratorium (Tanggal 14 Desember 2009)

Darah Rutin- Hb : 15,3 gr% ( 12 - 16 gr/dl )- Ht : 47,9 % ( 38 47 %)- LED : 50 mm/jam ( 0 - 20 mm/jam)- Leukosit : 5700 /l ( 4.500 - 10.700/l )- Diff. count :Lymfosit : 31,8 %Monosit : 14,0 %Granulosit : 54,2 %- Trombosit : 34.000 /l (150.000-400.000/l )

R E S U M E

Anamnesis- Pasien datang lewat UGD RSUAY dengan keluhan keluar darah dari hidung 1 jam SMRS. sebanyak 1 kali, darah berwarna merah kehitaman dan kental, jumlahnya lebih kurang sendok teh.- Panas 3 hari, mendadak tinggi yang terus-menerus, siang sama dengan malam, menggigil (-), batuk (-), sesak nafas (-).- Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, sakit kepala, mual, dan kurang nafsu makan.- Hari ke-2 panas,timbul bintik-bintik merah di kulit yang tidak terasa gatal pada tangan dan kaki.- Belum BAB sejak 3 hari yang lalu, BAK tidak ada keluhan.- Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi (+)- Riwayat pengobatan (+) namun keluhan tidak membaik.- Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudah memar tidak ada.- Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini.- Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Pemeriksaan Fisik- Keadaan umum : Tampak sakit sedang- Kesadaran : Compos mentis- Nadi : 80 x/menit- Respirasi : 24 x/menit- Suhu : 37,8 C

Status generalis- Mata : Konjungtiva ananemis, Sklera anikterik- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusitidak ada perdarahan, faring tidak hiperemis- Leher : Dalam batas normal- Toraks : Cor dan pulmo dalam batas normal- Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)- Ekstremitas : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)- Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

LaboratoriumDarah rutin- Hb : 15,3 gr %- Ht : 47,9 %- LED : 50 mm/jam- Leukosit : 5700/mm3- Diff. Count :Lymfosit : 31,8 %Monosit : 14,0 %Granulosit : 54,2 %- Trombosit : 32.000/ uL

DIAGNOSIS KERJADemam Berdarah Dengue derajat II

DIAGNOSIS BANDING1. Chikungunya haemorragic fever2. Idiopathic thrombocytopenic purpura3. Demam tifoid4. Malaria

PEMERIKSAAN1. Pemeriksaan serologis Dengue Blot2. Pemeriksaan titer chikungunya3. Widal4. Malaria

PENATALAKSAAN

1. Non Medikamentosa Tirah baring Minum banyak , jenis minuman : air bening, teh manis,sirup, jus buah, susu, oralit Diet tinggi kalori tinggi protein Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernafasan) Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

2. Medikamentosa Infus IVFD RL : D5% xx tpm Cefotaxime 2x1gr iv/12 jam Ranitidine 2x1 amp iv/12 jam Ondansentron 2x1 amp iv/12 jam Paracetamol 3x500 mg Neurodex 2x1tab Kalnex 3x500 mg

PROGNOSA- Quo ad vitam : dubia ad bonam- Quo ad functionam : dubia ad bonam- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

FOLLOW UPTANGGAL15-12-200915-12-200915-12-2009

Keluhan-Demam-Nyeri ulu hati-Epistaksis-BAB hitam-Nafsu makan++---+ menurun+--+ sdkt-+--+

Keadaan umumTampak sakit sedangTampak sakit sedangTampak sakit sedang

KesadaranCompos mentisCompos mentisCompos mentis

Vital sign-Nadi-Pernafasan-Suhu80 x/menit22 x/menit37,8C82x/menit24 x/menit37,4C83 x/menit22 x/menit36,1C

Pemeriksaan fisik-Mata-Paru & jantung-abdomenCA -/-, SI -/-dbndbndbndbndbndbn

Terapi-Tirah baring-Diet TKTP-Infus IVFD RL : D5% xx tpm-Cefotaxime 2x1gr iv-Ranitidine 2x1 amp iv-Ondansentron 2x1 amp iv-Paracetamol 3x500 mg-Neurodex 2x1 tab-Kalnex3x500 mg-Tirah baring-Diet TKTP-Infus IVFD RL : D5% xx tpm-Cefotaxime 2x1gr iv-Ranitidine 2x1 amp iv-Ondansentron 2x1 amp iv-Paracetamol 3x500 mg-Kalnex3x500mg-Vit B19 3x1 tab-Tirah baring-Diet TKTP-Infus IVFD RL : D5% xx tpm-Cefotaxime 2x1gr iv-Ranitidine 2x1 amp iv-Ondansentron 2x1 amp iv-Paracetamol 3x500 mg-Kalnex3x500mg-Vit B19 3x1 tab