STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIENNama: Ny. JUmur: 54 TahunJenis kelamin: perempuanStatus Perkawinan: MenikahPekerjaan: ibu Rumah TanggaAlamat: RT 09/01 no.21 kel. Makasar

II. ANAMNESISAnamnesis diperoleh secara autoanamnesis tanggal 31 Mei 2011 pukul 12.00 WIB

Keluhan utamaNyeri pada kedua lutut sejak 1 minggu lalu

Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke Poli Bedah RSUD Budhi Asih pada tanggal 31 Mei 2011 dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku nyeri pertama kali timbul pada kaki sebelah kiri sekitar 6 tahun yang lalu, kemudian kaki kanan lama kelamaan ikut nyeri. Nyeri lutut dirasakan semakin lama semakin berat setiap harinya. Pasien mengatakan nyeri lutut terutama dirasakan saat menaiki tangga atau jalan menanjak. Saat istirahat atau tidak melakukan aktivitas lutut tidak terasa nyeri atau nyeri berkurang. Pasien sering mengalami kaku mendadak pada lututnya yang tidak berlangsung lama. Pasien mengatakan tidak ada penonjolan-penonjolan tulang dan pasien juga tidak merasakan adanya perubahan bentuk dari kedua lututnya. Pasien juga tidak pernah mendengar bunyi saat lutut digerakkan. Selama ini pasien selalu berobat ke bagian penyakit dalam dan tidak pernah ke orthopedi sebelumnya.

Riwayat penyakit dahuluSebelumnya pasien belum pernah mengalami patah tulang atau trauma lainnya. Pasien menderita sakit maag sudah lebih dari 5 tahun yang lalu. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan melakukan pengobatan secara teratur. Pasien menyangkal adanya riwayat DM.

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala yang sama seerti pasien. Riwayat hipertensi dan DM dalam keluarga juga disangkal.

IV. RIWAYAT KEBIASAAN, SOSEK DAN TEMPAT TINGGALSebagai ibu rumah , pasien sering melakukan pekerjaan-pekerjaan rumah tangga. Pasien tidak pernah pantang dalam makanan dan hampir tidak pernah melakukan olahraga. Kondisi rumah pasien tidak tingkat dan tidak terlalu luas. Kondisi toilet dirumah pasien menggunakan wc duduk.

V. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis Kesadaran : Compos mentisTanda vital :Tekanan darah : 130/90mmHgNadi : 84x/menitSuhu : 36,4C Pernapasan : 18x/menitKeadaan umumKesan sakit: Tampak sakit ringanMobilitas: BaikSikap pasien: KooperatifGizi: BB : 80kg TB : 150cm Gizi LebihKulitWarna kulit: putihKelembapan: BaikTurgor kulit: BaikSuhu raba: HangatKepala: normosefali, atraumatik, rambut hitam keputihan, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata: Kelopak mata oedema -/-, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil iskokor kanan dan kiri, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+.Telinga: Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, nyeri tarik daun telinga -/-, sekret -/-, Mulut : bibir merah muda, sianosis (-), lidah normoglosia, termor (-), deviasi (-), lidah kotor (-), papil atrofi (-),mukosa faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, hygiene mulut baik.Leher: KGB tidak teraba membesarThoraksInspeksi: bentuk toraks simetris kanan dalam keadaan statis dan dinamis, retarksi sela iga (-), Palpasi: tidak dilakukanPerkusi: tidak dilakukanAuskultasi: cor; BJ I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo; suara nafas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/- AbdomenInspeksi: dinding perut datarPalpasi:abdomen teraba supel, masaa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)Perkusi: timpani Auskultasi: Bising usus (+), 4x/menit Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), gerak aktif (+), cyanosis (-) Nodus heberden (-), nodus bouchard (-)

Status LokalisAt Regio Genu dextra-sinistraLook: tampak deformitas pada kedua genu Bengkak (-), hiperemis (-)Feel: teraba hangat, nyeri tekan (+)Move: gerak aktif (+), gerak sendi terbatas (+), nyeri (+), krepitasi (-) gerak pasif(+), gerak sendi terbatas (+), krepitasi (-)

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto Rontgen at regio genu dextra-sinistra AP

Keterangan Gambar :Kualitas foto kurang baikJaringan lunak baik, tidak ada soft tissue swellingAlignment tulang tidak baikCelah sendi menyempitTampak gambaran osteofit pada tepi lateral distal femur dan proximal tibia

VII. RESUMEPasien J perempuan 54 tahun datang ke poli bedah RSUD Budhi Asih dengan keluhan nyeri pada ke dua lutut sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri pertama kali dirasakan pada lutut kiri sekitar 6 tahun yang lalu, kemudian lama kelamaan lutut kanan ikut nyeri juga. Nyeri lutut dirasakan terutama saat menaiki tangga, dan berkurang saat istirahat. Pasien sering mengalami kaku pada lututnya yang tidak berlagsung lama. Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma disangkal. Pasien mempunyai riwayat penyakit maag sejak 5 tahun yang lalu dan hipertensi sejak 6 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah pantang dalam makan dan hampir tidak pernah berolahraga. Pemeriksaan fisik secara keseluruhan dalam batas normal. Status lokalis at regio genu dextra-sinistra tampak deformitas pada kedua genu, bengkak (-), hiperemis (-), teraba hangat, nyeri tekan (+). Gerak aktif (+),gerak sendi terbatas (+), nyeri (+), krepitasi (-). Gerak pasif (+), gerak sendi terbatas (+), krepitasi (-). Pada pemeriksaan rontgent genu dextra-sinistra didapatkan kesan susp. Osteoartritis genu dextra-sinistra.

VIII. DIAGNOSIS KERJAOsteoarthritis grade III dextra-sinistra

IX. DIAGNOSIS BANDINGRhematoid Artritis

X. PENATALAKSAANNon-medikamentosa: Istirahat yang teratur untuk mengurangi penggunaan beban pada sendi Mengurangi berat badan dengan diet Proteksi sendi, dapat menggunakan tongkat atau splint Fisioterapi yang berguna untuk mengurangi rasa nyeri, menguatkan otot dan menambah luas pergerakan sendiMedikamentosa: Piroxicam 1x20mg Ranitidin 2x150mgOperatifPro ArthroplastyXI. PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad malamAd sanationam: dubia ad bonam