form pkm pasien.docx
TRANSCRIPT
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :UPTD Puskesmas Kec. Pontianak TimurNo. Rekam Medis : Data Administrasi Tanggal : Diisi oleh :
Pasien KeteranganNamaUmur/Tanggal Lahir Alamat Jenis KelaminAgamaPendidikanPekerjaanStatus PerkawinanKedatangan yang ke: I
Rujukan dari klinik / dokter lain /datang sendiriKegawatan / tenangKunjungan pertama kali / kontrol / rutinSendiri / diantar oleh Ibu
Telah diobati sebelumnya
Ya / Tidak Diagnosis sebelumnya :
Obat yang telah diminum :
Alergi obat Ya / Tidak Bila ya, macam obatnya:Sistem Pembayaran Bayar sendiri / asuransi /
jamkeskin/ BPJS
Data Pelayanan
Anamnesis (subjektif)
(dilakukan secara; alloanamnesis / autoanamnesis dengan pasien)
A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan
pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai
keluhan / pemyakit):
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIENB. Keluhan lain / tambahan
C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang
(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang
telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan
perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEND. Riwayat penyakit keluarga
(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun
yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk
bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)
E. Riwayat penyakit dahulu
(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat
pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk
pencegahan spesifik yang telah diterima
F. Riwayat Kebiasaan
G. Pekerjaan
H. Sosial Ekonomi
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Pemeriksaan Fisik (objektif)
A. Keadaan Umum d an Tanda-Tanda Vital Termasuk Status Gizi
Keadaan Umum : Suhu : C
Tekanan darah : Berat Badan : Kg
Frek. Nadi : Tinggi Badan : cm
Frek. Nafas : Status Gizi :
B. Status Generalis
Kulit : sianosis ( ), ikterik ( ), ruam ( ) turgor baik
Mata : Sklera ikterik ( ), konjungtiva anemis ( / ), mata cekung ( / ),
edem palpebra ( / )
Mulut : sianosis ( ) mulut kering ( )
Telinga : secret ( / ), darah ( / )
Hidung : Napas cuping hidung ( ), deviasi septum ( ), sekret ( ), darah ( )
Leher : pembesaran kelenjar getah bening ( ), massa ( )
Paru :
Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :
Jantung :
Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :
Abdomen :
Inspeksi : datar , distensi ( )Auskultasi : bising usus ( )Palpasi : supel, nyeri tekan ( ), hepar , lien ,
turgor Perkusi :
Punggung : deformitas ( ), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : Edema ( ), Akral hangat, CRT < 2dtk
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIENGenitalia : testis ( ), penis ( )Anorectal : dubur hiperemis ( )
Status neurologis
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
C. Status Lokalis dan Pemeriksaan Penunjang
Status lokalis: _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Sketsa Anatomis dan Patologis:
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Pengkajian Masalah Kesehatan Pasien
Faktor internal :
Faktor eksternal
Keluhan:
Pemeriksaan Fisik:
Diagnosis:
Tata Laksana:Non medikamentosa:
Medikamentosa :
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Diagnostik Holistik ( assessment)
Aspek personal (alasan kedatangan, harapan, dan kekhawatiran)
Aspek klinik (diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila
ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,
termasuk analisis lingkungan)
Aspek resiko internal (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi
masalah kesehatan pasien)
Aspek resiko internal (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi
masalah kesehatan pasien)
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN Aspek psikososial keluarga (merupakan faktor-faktor eksternal yang
mempengaruhi masalah kesehatan pasien):
Derajat fungsional : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Rencana Penatalaksanaan Pasien ( planning ) No Kegiatan sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan
1. Aspek personal
No Kegiatan sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan
2. Aspek klinik
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
.
3. Aspek resiko internal
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
4. Aspek psikososial keluarga dan lingkungan
Persetujuan I: Dokter PJ klinik
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi
Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana lanjutan
Kedatangan pertama Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:Intervensi:
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIENTindak lanjut I
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIENTindak lanjut II
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIENTindak lanjut III
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIENTindak lanjut IV
Persetujuan II: Dokter PJ klinik
Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)
Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
1. Aspek personal :
2. Aspek klinik:
3. Aspek resiko internal:
4. Aspek resiko eksternal:
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien
KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS
BERKAS PASIEN
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya