Tugas Status Pasien Bedah (10)

Nama : Dwi Permana PutraNIM : I 1011131066Konsulen : dr. I Made Murdalabadi, Sp.B

STATUS PASIEN

I. IDENTITASA. Nama : Tn. AnggiawanB. Jenis Kelamin : Laki- lakiC. Usia : 24 tahunD. Agama : IslamE. Pekerjaan : TNI ADF. Alamat : Jln. Adi Sucipto KM.7 Sui Raya

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal: 11 Oktober 2015, pukul: 11.53 WIB)

A. KELUHAN UTAMA : sulit BAK

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Tn. Anggiawan, 24 tahun. Datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 hr smrs,. Sulit BAK dirasakan tiba-tiba. BAK dirasakan tidak tuntas, seperti menetes, BAK berdarah (-), BAK berpasir (-), BAK dirasakan sedikiti nyeri. Demam (-), mual (-), muntah (-), ma/mi (+/+) normal, BAB normal. Riwayat DM (-), kolesterol (-), asam urat (-), HT (-), riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:Riwayat mengalami keluhan yang sama disangkal, riwayat trauma (-). 2 tahun lalu pasien sempat dirawat selama 6 hari di RS dikernakan sakit maag.

D. RIWAYAT KEBIASAAN:Pasien menyangkal mengkonsumsi alcohol dan merokok (+)

E. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:Pasien sehari-hari merupakan seorang tentara TNI AD

F. RIWAYAT KELUARGA:Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK (Pada tanggal: 11 Oktober, pukul: 10.00 WIB )A. Tanda Vital:

Keadaan Umum : Tampak tenang Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5) Tekanan Darah : 120/90 mmHg Frekuensi Nadi : 76x/menit Frekuensi Napas : 22x/menit Suhu : 36,5 0C

b. Status Generalis:a) Kepala : Normocephali (+), Mikrocephali (-),Makrocephali (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)b) THT : Deviasi septum (-), secret (-/-), tonsil T1/T1 (+),

Faring Hiperemis (-)c) Leher : Pembengkakan KGB (-) Nyeri pada KGB (-) d) Dada :

Jantung : o Iktus kordis terlihat di SIC 5 linea midclavicula sinistrao Batas jantung kanan di SIC 4 linea parasternalis dextrao Batas jantung kiri di SIC 5 linea midclavicula sinistrao Pinggang jantung di SIC 2 linea parasternalis sinistra

Paru : o Bentuk dada normal (+), barrel chest (-), pectus eksavatum (-)

pectus ekscarinatum (-)o Pergerakan dada simetris (+), dada tertinggal (-)o Perkusi sonor (+), nyeri ketok (-)o SND : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

e) Abdomen :o Inspeksi : datar (-), cembung (-), cekung (-), luka bekas

operasi (-), massa (-o Auskultasi : Bising usus (+) 10 x/menit, bruit (-)o Palpasi : Nyeri tekan (+) a/r suprapubic, Soepel (+),

hangat, blaas penuho Perkusi : Nyeri ketok CVA (-/-)

f) Genital : Penis normal, pembesaran skrotum (-), hiperemis (-)g) Anus : dilakukan RT, hasil hemoroid (-), sfingter ani kuat,

mukosa licin, nodul (-), pembesaran prostat (-)h) Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)

IV. RESUMETn. Anggiawan, 24 tahun. Datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 hr smrs,. Sulit BAK dirasakan tiba-tiba. BAK dirasakan tidak tuntas, seperti menetes, ma/mi (+/+) normal, BAB normal. Pemeriksaaan fisik ditemukan tekanan darah 120/90, nadi 76x/menit, nafas 22x/menit, suhu 36,5. Status lokalis abdomen nyeri tekan pada daerah suprapubic, blaas penuh.

V. DIAGNOSIS KERJA Retensio urin e.c susp. Batu saluran kemih

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG:a. Hasil Laboratorium

Darah Lengkap• Leucocyte : 7.1 x 103/dl• Hemoglobin : 14,9 g/dl• ureum : 27 mg/dl• kreatinin : 1,0 mg/dl• uric acid : 7,29 mg/dl

c. USG Abdomen (12 Oktober 2015) Ginjal kanan – kiri : tidak membesar, parenkim homogeny, kapsul

intak, batas parenkim dengan central echo complex jelas. Sistem pelvokalises tidak melebar tidak tampak koleksi cairan

Vesika urinaria : tidak terisi penuh, dinding tidak menebal, regular, batu (-), tidak tampak koleksi cairan

Prostat : tidak membesar, parenkim homogeny Kesan : Scanning kedua ginjal, vesika urinaria dan

prostat tak tampak kelainan

VII. DIAGNOSIS Retensio urin e.c Susp. Batu Uretra

VIII. DIAGNOSIS BANDINGBatu ureter

IX. PENATALAKSANAAN- Infus RL 20 tpm- Inj. ketorolac 3 x 30 mg- Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr- Harnal tablet 1 x 0,4 mg- Urinter kapsul 1 x 400 mg- Pasang DC