status pasien - ny. h

7/21/2019 Status Pasien - Ny. H

http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-ny-h 1/7

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

Identitas

Nama : Ny. I

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 75 tahun

Alamat : Jl. Juring No.8 Kelurahan Melayu Singkaang !arat

Peker"aan : I#u $umah %angga

Status perkainan : Su&ah menikah

%anggal Masuk $S : '( Juli ')*5

Keluhan Utama :

Pusing mengam#ang.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien &atang &engan keluhan kepala pusing mengam#ang hingga terasa ingin

ter"atuh se"ak + *) hari SM$S. Pusing #erputar &isangkal. Sakit kepala terka&ang &irasakan

seperti tertimpa #arang #erat &isangkal. Keluhan terse#ut &isertai &engan mual &an muntah

serta #a&an lemas. Muntah hanya #erisi ,airan &ikarenakan pasien mengaku ti&ak a&a

makan makanan #erat karena ti&ak a&a na-su makan. Muntah #iasanya hingga / kali

&alam sehari &an pasien mengaku sering #ersen&aa.

Sekitar 7 hari lalu0 pasien tersan&ung kursi saat #er"alan sehingga tim#ul luka le,et &i

"empol kaki se#elah kanan. Karena merasa hanya luka le,et #iasa0 pasien ti&ak meaat luka

terse#ut. Keesokan harinya0 luka terse#ut tak kun"ung sem#uh &an mengeluarkan ,airan

seperti nanah serta arna kulit #eru#ah men"a&i kehitaman. 1leh karena hal terse#ut0

pasien #ero#at ke mantri setempat. 2uka pasien &i#ersihkan &an pasien &i#erikan o#at

minum0 namun saat &itanya merk o#at pasien mengaku ti&ak mengetahuiya.

Sekitar 5 hari lalu0 pasien mengaku &emam &an terka&ang menggigil. 3emam

&irasakan hilang tim#ul &an ti&ak menentu aktu tim#ulnya. Keluhan mual semakin

mem#erat. 2uka &i kaki "uga semakin mem#uruk higga mengeluarkan #au tak se&ap.

Pasien memiliki riayat &ia#etes mellitus se"ak * tahun yang lalu. Saat itu pasien

se&ang #eker"a se#agai %enaga Ker"a In&onesia 4%KI &i Malaysia0 pasien mengaku pernah



#ero#at ke &okter mengenai penyakitnya &an &iraat inap &i $S setempat. Saat itu pasien

mengeluhkan sering merasa lapar0 sering merasa haus0 &an sering #uang air ke,il terutama

pa&a malam hari. Keluhan terse#ut &isertai #a&an lemas &an pan&angan ke&ua mata ka#ur0

serta ke&ua kaki sering terasa #aal &an ke&ua tangan sering terasa seperti kesemutan. Saat

&iperiksa gula &arah pasien saat itu men,apai '8) mg6&l. Saat &iraat pasien mengaku

&i#erikan o#at minum &an &isuntik &i #agian perutnya. Saat keluar &ari $S0 pasien

memutuskan pulang ke tanah air &an semen"ak saat itu pasien ti&ak pernah lagi melan"utkan

terapi o#at maupun memeriksakan gula &arahnya ke &okter. Pasien mengaku keluhan sering

haus &an sering !AK malam hari masih terasa hingga saat ini0 namun keluhan sering lapar

&an rasa #aal serta kesemutan &i ke&ua tangan &an kaki mulai #erkurang sekitar 5 #ulan

lalu. Pasien "uga mengaku !! menurun se"ak * tahun terakhir.

Keluhan mual &irasa semakin mem#erat se"ak ' hari yang lalu. Pasien mengaku

sempat ter"atuh &i , karena pusing mengam#ang yang semakin he#at. !A! sulit se"ak *

minggu terakhir. !atuk &an pilek &isangkal.

Pasien memiliki riayat nyeri ulu hati se"ak lama0 nyeri terse#ut &irasakan mun,ul

"ika pasien terlam#at makan&an mem#aik setelah makan. Untuk keluhan terse#ut pasien

sering menkongsumsi o#at promaag. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi minuman

re#usan her#al yang lalu untuk mengo#ati &ia#etesnya.

Ke#iasaan merokok &isangkal0 meminum alkohol &isangkal. $iayat penggunaan

ka,amata #erlensa minus maupun ka,amata #a,a &isangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

$iayat hipertensi 4

3M 4

kolesterol tinggi 4

sakit "antung 4

#atuk lama 4

stroke 4

asma 4

alergi 4.

Riwayat Penyakit Keluarga :

%i&ak a&a anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama &engan pasien.

$iayat hipertensi &isangkal



3M &isangkal

kolesterol tinggi &isangkal

sakit "antung &isangkal

#atuk lama &isangkal

stroke &isangkal

asma &isangkal

alergi &isangkal

II. PEMERIKSAAN ISIK

Status !eneralis

%an&a 9ital

Kesa&aran : kompos mentis0 /M;<5

Kea&aan umum : tampak sakit se&ang

=a#itus :

>rekuensi Na&i : 78 kali per menit

>rekuensi Napas : ') kali per menit

%ekanan &arah : *;)6() mm=g

Suhu : ;05o?

!erat #a&an : 7) kg

%inggi #a&an : *;) ,m

IM% :

Status gi@i :

Pemeriksaan "er #rgan

Kulit : arna kulit kuning langsat 0 sianosis 40 pu,at 40

spi&er ne9i 40 lem#a# 40 kering 4 0 ruam 40 #ekas luka 4

tattoo 4



Kepala : #entuk normo,ephal0 simetris0 nyeri tekan 4

Mata : kon"ungti9a anemis 460 sklera ikterik 4 6

%elinga : sekret 4

=i&ung : sekret 40 &e9iasi septum 4

Mulut : #i#ir sianosis 40 li&ah kotor 40 tonsil %*6%*

2eher : pem#esaran lim-ono&i 40 kaku ku&uk 40 &e9iasi trakea 40

pem#esaran tiroi& 40 J<P4 jugular vein pressure) 5

%orak :

Paru

Inspeksi :

Statis : !entuk normal0 simetris0 ti&ak a&a pele#aran sela iga

3inamis : pergerakan &a&a simetris0 menggunakan otot #antu napas seperti otot

inter,ostal.

Palpasi : >remitus taktil pa&a ke&ua lapang paru tera#a melemah

Perkusi : sonor &i seluruh lapang paru

Auskultasi : suara napas &asar 9esikular 460 $honki 46 seluruh lapang paru

hee@ing 46

Jantung

Inspeksi : i,tus kor&is ti&ak terlihat

Palpasi : iktus kor&is tera#a &i SI? < linea ailaris anterior

sinistra

Perkusi :

!atas kanan "antung : SI? I< linea parasternal &ekstra

!atas atas "antung : SI? III linea parasternal sinistra

!atas kiri "antung : SI? < line ailaris anterior sinistra

Auskultasi : S*6S' reguler0 gallop 40 murmur 4

A#&omen

Inspeksi : ,em#ung0 9enektasi 40 spi&er ne9i 4

Auskultasi : #ising usus 4 *)6menit

Perkusi : pekak hepar &i kua&ran kanan atas0 timpani pa&a kua&ran a#&omen

lainnya



Ulsa-at * ,th

In". ?e-triaon * gr6*' "am i.9

In". $aniti&ine * ampul68 "am i.9

?an&esartan *8 mg.

Met(#rmin )*+*+

!li&en,lamid )*+*+

A,ar&#se )*+*+

N#n medika ment#sa

%irah #aring

3iet ren&ah glukosa

3iet ren&ah garam

3iet tinggi protein

Konsumsi o#ato#atan se,ara teratur

Menghin&ari stress

'I. Usulan "emeriksaan lan-utan

>oto thoraks

=#A*?

U"i >ungsi Din"al

U"i Ureum Kreatinin.

'II. Pr#gn#sis

A& 9itam : &u#ia a& #onam

A& -un,tionam : &u#ia a& #onam

A& sana,tionam : &u#ia a& #onam

KD

Irama : sinus



>rekuensi : 8) 6min

Ais : normal

Eona transisi : searah "arum "am

Kelainan :

Kompleks Frs &i lea& I0 <*0 &an <; le#ih &ari )0*' ms.

%er&apat kompleks $rG &i lea& <*

2!!!

Delom#ang % ter#alik &i lea& <*0 <'0 <0 </.

Iskemik anterior

Delom#ang H patologis &i lea& <*0 <'0<0</0<5

In-ark miokar& anterior luas.

status pasien - ny. h

Documents