DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEHRUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARABAGIAN ILMU SARAFSTATUS PASIEN

No. MR :ANAMNESIS PRIBADINama:Jenis Kelamin:Usia:Suku Bangsa:Alamat:Status:Pekerjaan:Tanggal Masuk:

ANAMNESIS PENYAKITKeluhan utama:Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penggunaan Obat:

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN UMUMTekanan Darah:Nadi:Frekuensi Nafas:Temperatur:Kulit dan Selaput lendir:Kelenjar dan Getah bening:Persendian:

KEPALA DAN LEHERBentuk dan Posisi:Pergerakan:Kelainan Panca Indra:Rongga mulut dan Gigi:Kelenjar parotis:Desah:

RONGGA DADA DAN ABDOMENRongga dadaRongga abdomenInspeksi:Palpasi:Perkusi:Auskultasi:

GENETALIATouch:

STATUS NEUROLOGISSENSORIUM:KRANIUMBentuk:Fontanella:Palpasi:Perkusi:Auskultasi:Transluminasi:

PERANGSANGAN MENINGEALKaku Kuduk:Tanda Kernig:Tanda Laseque:Tanda Brudzinski I:Tanda Brudzinski II:

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIALMuntah:Sakit Kepala:Kejang:

NERVUS KRANIALISNERVUS IMeatus Nasi DextraMeatus Nasi SinistraNormosmia:Anosmia:Parosmia:Hiposmia:

NERVUS IIOkuli Dextra (OD)Okuli Sinistra (OS)Visus:Lapangan pandang:Normal:Menyempit:Hemianopsia:Scotoma:Refleks Ancaman:Fundus Okuli:Warna:Batas:Ekskavasio:Arteri :Vena:

NERVUS III, IV, VI Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS) Lebar: Bentuk: Reflek Cahaya Langsung: ( ) ( ) Reflek Cahya tidak langsung: ( ) ( ) Rima pelpebra: Deviasi conjugate: ( ) ( ) Fenomena Dolls Eye: ( ) ( ) Strabismus: ( ) ( )

NERVUS V Kanan KiriMotorik Membuka dan Menutup mulut: ( ) ( ) Palpasi Otot Masseter & Temporalis: Kekuatan Gigitan:

Sensorik Kulit : Selaput Lendir:

Refleks Kornea Langsung: ( )( ) Tidak langsung: ( )( )Refleks Masseter: ( )( )Refleks Bersin: ( )( )

Nervus VIIMotorikKananKiri Mimik: Kerut kening: ( )( ) Menututp mata: ( )( ) Meniup sekuatnya: Memperlihatkan gigi: Tertawa:Sensorik Penecapan 2/3 depan lidah: Produksi kelenjar ludah: Hiperakusis: Reflex stapedial:

Nervus VIIIAuditoriusKananKiriPendengaran Tes Rinne: Test Weber: Test Schwabach:

Vestibularis Nistagmus: ( )( ) Reaksi kalori:Tidak dilakukan pemeriksaan Vertigo: ( )( ) Tinnitus: ( )( )

NERVUS IX, XPallatum Mole:Uvula:Disfagia:Disatria:Disfonia:Reflex Muntah:Pengecapan 1/3 Belakang Lidah:

NERVUS XIKananKiriMengangkat Bahu:Fungsi otot Sternocleidomastoideus:

NERVUS XIILidah Tremor: Atrofi: Fasikulasi:Ujung lidah sewaktu istirahat:Ujung lidah sewaktu dijulurkan:SISTEM MOTORISTrofi:Tonus otot:Kekuatan otot:

Sikap (Duduk Berdiri Berbaring):Gerakan Spontan Abnormal Tremor: Khorea: Ballismus: Mioklonus: Atetosis: Distonia: Spasme: Tic:

TEST SENSIBILITASEksteroseptif:Proprioseptif:Fungsi kortikal untuk sensibilitas Stereognosis: Pengenalan dua titik: Grafestesia:

REFLEKS Refleks FisiologisKanan Kiri Biceps: ( )( ) Triceps: ( )( ) Radioperidost: ( )( ) APR: ( )( ) KPR: ( )( ) Strumple: ( )( )

Refleks Patologis Babinski: ( )( ) Oppenheim: ( )( ) Chaddock: ( )( ) Gordon: ( )( ) Schacfer: ( )( ) Hoffman Tromner: ( )( ) Klonus Lutut: ( )( ) Klonus Kaki: ( )( ) Reflex Primitif: ( )( )

KOORDINASILenggang:Bicara:Menulis:Percobaan Apraksia:Mimik:Tes Telunjuk Hidung:Diadokhokinesia:Test tumit lutut:Test Romberg:

VEGETATIFVasomotorik:Sudomotorik:Pilo Erektor:Miksi:Defekasi:Potens dan Libido:

VERTEBRA Normal: Scoliosis: Hiperlordosis:Pergerakan Leher: Pinggang:

TANDA PERANGSANGAN RADIKULERLaseque:Cross Laseque:Test Lhermitte:Test Nafziger:

GEJALA GEJALA SEREBELARAtaksia:Disatria:Tremor:Nistagmus:Fenomena Rebound:Vertigo:

GEJALA GEJALA EKSTRAPIRAMIDALTremor:Rigitas:Bradikinesia:

FUNGSI LUHURKesadaran kualitatif:Ingatan baru:Ingatan lama:Orientasi Diri: Tempat: Waktu: Situasi:Intelegensia:Daya pertimbangan:Reaksi emosi:Afasia Ekspresif : Reseptif :Apraksia:Agnosia Agnosia Visual: Agnosisa Jari jari: Akalkulia: Disorientasi Kanan Kiri:

RENCANA PEMERIKSAAN:

DIAGNOSADIAGNOSA FUNGSIONAL:DIAGNOSA ANATOMIK:DIAGNOSA ETIOLOGIK:DIAGNOSA BANDING:

DIAGNOSA KERJA:

PENATALAKSANAAN:

PROGNOSIS: