STATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN JANTUNGFKIK UNTAD-RSUD UNDATA PALUAlamat: Jl. Suharso No. 14 Palu

I. IDENTITAS Nama:Umur:Alamat:Tanggal Pemeriksaan:Ruangan:

II. ANAMNESISKeluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Faktor Resiko

III. PEMERIKSAAN FISIK

IV. ELEKTROKARDIOGRAFI

V. FOTO RONTGEN

VI. LABORATORIUM

VII. ECHOCARDIOGRAFI

VIII. UJI LATIH JANTUNGIX. PEMERIKSAAN LAIN

X. RESUME

XI. DIAGNOSISSimtomatik:

Klinis:

Causatif:

XII. TERAPI

XIII. RENCANA

XIV. PENYULUHAN1. Untuk : Pasien, Keluarga, Teman-temannya2. Pencegahan : Primordial, Primer, Sekunder, Tersier3. Isi : Faktor Resiko, Penyakit, Prosedur, Obat, Diet, Olahraga, Perilaku

XV. CATATAN

XVI. PROGNOSIS

Palu, 2014Dokter Muda

(......................................)