STATUS PASIEN INTERNA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Riyanto

Usia : 31 tahun

Agama : Islam

Alamat : Kalitoron RT 03 RW 005 Randuangkal, Pemalang

Tanggal masuk : 11 Desember 2012

SUBJEK

1. RPS:

a) Keluhan utama: Demam dan lemas

b) Onset: 9 hari yang lalu

c) Kuantitas: Demam dan lemas dirasakan sepanjang hari

d) Kualitas: mengganggu aktivitas

e) Faktor memperberat: Saat beraktivitas

f) Faktor memperingan: Saat minum obat

g) Keluhan tambahan: Mual, muntah, pusing, nyeri sendi, muntah darah,

mimisan, sempat pingsan, bercak merah pada kulit.

2. Kronologis:

Pasien mengeluh demam tinggi, pusing, nyeri sendi, mual, dan

muntah sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Kemudian oleh

saudaranya pasien dirawat ke rumah sakit yang ada di Jakarta selama

empat hari. Selama dirawat di rumah sakit, pasien pernah mengalami

demam yang tinggi kemudian pasien tidak sadarkan diri selama 1 hari.

Kemudian setelah sadarkan diri, oleh keluarga, pasien dipindahkan ke

RSMS. Hari ini adalah hari perawatan pertama di bangsal mawar, pasien

masih mengeluhkan demam, lemas, pusing, nyeri badan, namun sudah

tidak mual dan muntah.

3. RPD

Riwayat batuk rejan (+), Riwayat influenza (+), Riwayat gastritis (+)

4. RPK

Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa. Ayah dari Tn.

Riyanto memiliki riwayat penyakit hipertensi dan stroke, Ibu dari Tn. Riyanto

memiliki riwayat penyakit asma.

5. RSOSEK

Pekerjaan Tn. Riyanto adalah supir. Tn. Riyanto tinggal serumah dengan

saudaranya yang ada di Jakarta. Rumah yang ditempati berada di lingkungan

yang kumuh dan padat.

OBJEK

1. STATUS GENERALIS

a. KU : : Compos Mentis, E4M6V5

b. TD : 100/60mmHg

c. N : 72x/menit

d. RR : 20 x/menit

e. S : 37,8 0C

f. Keadaan Gizi : Baik

g. Kulit : suhu raba febris

h. Kepala : Normocephal, simetris, VT (-)

i. Mata : Konjungtiva anemis, sclera ikhterik

j. Mulut : bibir kering (+), lidah hematom (+)

2. STATUS LOKALIS

a. Paru

1) Inspeksi:

Dinding dada asimetris, ketinggalan gerak (-)

2) Palpasi

Fremitus D=S, tertinggal gerak (-), tertinggal gerak (-)

3) Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru

4) Auskultasi

Apex: SD Ves +/+, RBK -/-, RBH -/-, WH -/-

Basal: SD Ves +/+, RBK -/-, RBH -/-, WH -/-

a. Jantung

1) Inspeksi

IC telihat di SIC V 2 jari LMCS

2) Palpasi

IC teraba di SIC V 2 jari LMCS

3) Perkusi

Batas kanan atas SIC II LPSD

Batas kiri atas SIC II LPSS

Batas kanan bawah SIC IV LPSD

Batas kiri bawah SIC V 2 jari LMCS

4) Auskultasi

S1>S2, Murmur (-), Gallop (-)

b. Abdomen

1) Inspeksi: Cembung

2) Auskultasi: BU (+)

3) Perkusi: timpani

4) Palpasi: Nyeri epigastrium

5) Hepar: ½, 1/3 HB hepatomegali

6) Lien: tidak dilakukan

c. Pemeriksaan Ekstremitas

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Kuku kuning (ikterik) - - - -

Reflek fisiologis

Bicep/tricep

Patela

+

+

+

+

+

+

+

+

Reflek patologis

Reflek babinsky - - - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Lengkap

a. Hemoglobin 14.6 gr/dl (14-16 gr/dl)

b. Leukosit 8710/uL (4800-10800 u/L)

c. Trombosit 46000/uL (150000-450000/uL)

2. Kimia Klinik

a. Bilirubin total 1.61 mg/dl (0-1,1 mg/dl)

b. Bilirubin direk 1.14 mg/dl (0-0.3 mg/dl)

c. SGOT 60/uL (15-37/uL)

d. SGPT 66/uL (30-65/uL)

ASSESSMENT

Dengue Hemoragic Fever

PLAN

1. Edukasi

2. Tirah Baring

3. Intervensi farmakologis

a. IVFD RL 20 TPM

b. Injeksi Cefotaxime 2x1 gr I.V

c. Injeksi Rantin 2x1 amp I.V

d. Injeksi Vit C 1x200 ms I.V

e. Injeksi Ondansentron amp I.V

f. Asam folat 3x1 tab

Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam