STATUS PASIEN ANESTESIRS TNI AL DR. MINTOHARDJO

JL. BENDUNGAN HILIR NO.17, JAKARTA PUSATTELP : 5703081-851574903740

Koas Anestesi : Satria Pinandita SP Jakarta, 8 Januari 2014

NIM : 030.09.226

Dokter Penguji : dr. Sanggam Sp.An

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Yuli Megawati Usia : 27 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan No. RM : 030221 Alamat : Jl. Teluk Ratai V, Sunter Todamar Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Status : Menikah

II. ANAMNESIS Dilakukan Anamnesis secara Autoanamnesa.

Keluhan Utama : Benjolan pada leher kanan sejak 2 bulan yang lalu dan Benjolan di bawah dagu sejak 2 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan : Penurunan berat badan. Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita berusia dua puluh tujuh tahun datang

dengan keluhan terdapat benjolan pada leher kanan sejak dua bulan lalu dan benjolan di bawah dagu sejak dua minggu lalu. Jumlah benjolan di leher kanan berjumlah satu buah dan benjolan di bawah dagu berjumlah satu buah. Benjolan awalnya kecil tapi semakin lama semakin besar, benjolan di leher kanan berbentuk bulat dengan diameter kira-kira sebesar biji salak sentimeter, benjolan di bawah dagu berbentuk bulat dengan diameter kira-kira sebesar kelereng menurut pasien. Tidak dirasakan nyeri pada benjolan tersebut. Benjolan tersebut tidak dapat digerak-gerakan oleh pasien. Pasien merasakan berat badannya turun tetapi mulai kapan pasien juga kurang menyadarinya. Tidak dirasakan demam, lemas atapun batuk-batuk yang tidak kunjung sembuh. Benjolan tersebut tidak menggangu pasien dalam menelan makanan dan minuman juga tidak menimbulkan sesak.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat dirawat di rumah sakit tiga tahun yang lalu karena demam tifoid. Riwayat penyakit paru, TB dan pengobantannya disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit jantung, hepatitis dan alergi obat.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu kandung pasien menderita diabetes melitus tipe dua, tidak ada anggotan keluarga yang memiliki riwayat penyakit kanker.

Pengobatan Yang Telah Didapat : Satu bulan seteleh benjolan muncul pasien berobat ke dokter umum, kemudian di rujuk ke dokter paru dan hasil foto thorax dinyatakan bersih, pasien kemudian dirujuk ke dokter bedah namun operasi sempat ditunda karena kadar

hemoglobin yang rendah. Ketika ditanya tentang obat apa yang diminum pasien lupa tentang nama dan ciri-ciri obatnya.

Riwayat Operasi : Belum pernah menjalani operasi apapun sebelumnya. Riwayat Anestesi : - Riwayat Kebiasaan : Pasien menyangkal menggunakan minuman keras dan rokok.

III. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Compos mentis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Tanda Vital :

o TD : 120/80 mmHg

o Nadi : 88x/menit

o RR : 16x/menit

o Suhu : 36,6oC

Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 51 kg Kesan Gizi : Gizi baik (BMI 21,25) Status Generalis :

o Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/- Hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung, deviasi septum (-), sekret (-) Mulut : tidak terdapat kelainan

o Leher : Kelenjar Getah Bening dan Tiroid tidak teraba membesar, leher tidak terlalu

panjang tidak terlalu pendek, tanda-tanda fraktur dan cedera tidak ada.Status Lokalis Regio Coli DextraInspeksi : Benjolan berbentuk bulat dengan ukuran 5x5x1 cm, lokasi supraklavikula dextra, kulit yang menutupi benjolan tidak terdapat kelainan dan tidak hiperemis.Palpasi : Konsistensi kenyal, tidak bisa digerakan dari dasar dan tidak terdapat nyeri tekan.Pemeriksaan JVP didapatkan 5+1cmH2O.

o Thorax :

Paru : Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda inflamasi, tidak terdapat retraksi sela-sela iga,

gerakan dinding dada simetris kanan kiri, tidak terdapat bagian dada yang tertinggal.

Palpasi : Gerakan dinding dada simetris pada saat insipirasi maupun ekspirasi, Vocal fremitus simetris kanan dan kiri normal, tidak terdapat krepitasi.

Perkusi : Simetris dengan bunyi sonor pada seluruh lapang paru. Auskultasi : Suara nafas vesikular, tidak terdapat suara nafas tambahan seperti

wheezing dan ronchi. Jantung : Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda inflamasi. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Tidak teraba massa. Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V garis midclavicula sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdapat mur-mur dan gallop. Tidak terdapat bunyi jantung tambahan.

o Abdomen

Inspeksi : bentuk dinding perut datar, tidak terdapat sikatriks Auskultasi : bising usus + 3x/menit Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar lien tidak teraba. Perkusi : Timpani di empat kuadran abdomen.

o Ekstrimitas

Tidak terdapat kelainan anggota gerak.Oedem - - Akral hangat + +

- - + +IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan 30 -12 -2013 Nilai normalHemoglobin (Hb) 10,7 g/dl W: 12-16g/dl P:14-18g/dlHematocrit (Ht) 34 % W: 38-46% P:43-50%

Eritrosit 3,84 juta/mm3 3,6-5,5 juta/mm3

Leukosit 4000/uL 5000-10000/uLThrombosit 246000 ribu/mm3 150-400 ribu/mm3

Gula Darah Sewaktu 100 mg% <200 mg%Bleeding Time 2’00” menit 1-6 menitClotting Time 10’30” menit 10-16 menit

V. RESUME Seorang wanita berusia dua puluh tujuh tahun datang dengan keluhan benjolan pada regio coli dextra dan di submandibula, benjolan dirasakan bertambah besar sejak dua bulan yang lalu untuk benjolan pada coli dextra dan sejak dua minggu yang lalu untuk yang di submandibula. Benjolan tersebut tidak nyeri, kenyal tapi tidak bisa di gerakan dari dasar, ukurannya 5x5x1 cm. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD:120/80 mmHg, Nadi: 88x/menit, RR: 16x/menit, Suhu: 36,6 derajat celcius, kesan gizi baik. Dari pemeriksaan lab didapatkan anemia karena Hb 10,7g/dl.

VI. DIAGNOSIS KERJA Tumor Regio Coli Multiple

VII. KESIMPULAN Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka dapat disimpulkan : Diagnosis Preoperatif : Tumor Regio Coli Multiple Status Operatif : ASA II (anemia) Jenis Operasi : Eksisi Jenis Anestesi : Anestesi Umum Inhalasi Intubasi Orotracheal Nafas

Kendali

LAPORAN ANESTESI

I. PERSIAPAN ANESTESI Persiapan Pasien :

o Preoperative visit (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan

instruksi)o Informed consent (+)

o Puasa (+) 8 jam

o Tidak ada gigi goyang atau gigi palsu

o Keadaan umum baik, Compos Mentis

o Tanda vital TD : 120/80mmHg; Nadi 88x/menit; RR 16x/menit; suhu 36,3oC

Persiapan di Kamar Operasio IV line terpasang dengan IV cath no 20, infus set dan cairan Ringer Laktat.

Rencana Teknik Anestesio Dilakukan Anestesi Umum Inhalasi Intubasi Orotracheal Nafas Kendali.

Persiapan Obat o Premedikasi

Midazolam (0,05-0,1 mg/KgBB) : 2,5 mg Fentanyl (1-3 mcg/KgBB) : 75 mg

o Induksi

Propofol (2-2,5 mg/KgBB) : 100 mgo Pelemas Otot

Rocuronium bromide (0,4-0,6 mg/KgBB) : 30 mgo Lain-lain

Ranitidin 50 mg Ondansentron 4 mg Asam Traneksamat 500 mg Dexametason 5 mg Dexteketoprofen 50 mg Ketorolac 30 mg

o Obat Emergency

Sulfas Atropine (0,25-0,5mg) Adrenaline (0,5-1mg) 1:1000 Ephedrine (5-10mg) Aminophilin (4mg/KgBB) Reverse – Prostigmin (0,5-1mg)

Persiapan Alato Scope : Stetoskope dan Laringoskope

o Tube : Endotracheal tube no 7 (sesuai ukuran)

o Airway : Oropharyngeal tube (guedel)

o Tape : Plester untuk fiksasi

o Introducer : Stilet atau mandren

o Conector : Konektor untuk menghubungkan ET dan mesin anestesi

o Suction dan Spuit : Suction untuk membersihkan jalan nafas dan spuit untuk cuff.

Persiapan Mesin Anestesio Perhatikan selang terpasang atau tidak dengan sumber O2 dan N20, hubungkan

corugated dengan mesin anestesi.o Hidupkan mesin anestesi dan tekan tombol standby

o Perihatikan flow meter dan alirkan O2 dan N20 untuk memeriksanya.

o Perhatikan vaporizer dan lihat apakah volatile agent (isoflurane) cukup.

o Perhatikan CO2 absorber apakah sudah berubah warna.

o Periksa apakah terdapat kebocoran sirkuit dengan cara menutup katup

pembuangan, lalu menutup salah satu ujung corugated lalu alirkan gas, lihat apakah bag mengembang.

Kebutuhan Cairano EBV = 70 cc/kgBB x 51 = 3570 cc

o Maintenance (M) : 4 x 10 = 40

2 x 10 = 201 x 31 = 31 Total : 91 cc

o Stres operasi (SO): Operasi ringan; 4 x BB = 4 x 51 = 204 cc

o Pengganti puasa (8 jam) (PP) : Durasi x BB = 8 x 51 = 408 cc

o Jam I : M + SO + 12

PP = 91cc + 204cc + 12

408cc = 499cc

o Jam II : M + SO + 14

PP = 91cc + 204cc + 14

408cc = 397cc

II. LANGKAH-LANGKAH ANESTESI 1. Pasien telah dipersiapkan dan telah terpasang infus.2. Pasien dipindahkan ke ruang operasi (OK I).3. Dipasang monitor tanda vital : TD, Nadi dan Saturasi Oksigen.4. Minta pasien untuk menyiapkan mentalnya (berdoa) dan dijelaskan anestesi akan

dimulai.5. Memasukan obat-obat premedikasi (midazolam 2,5 mg dan fentanyl 75 mcg).6. Memulai induksi dengan propofol 100mg (onset 30-60 detik)7. Periksa reflek bulu.8. Jika reflek bulu mata negatif, ekstensikan kepala lalu pasang sungkup untuk oksigenasi

(5L/menit) selama 2 menit, setting mesin anestesi jadi manual, tutup katup buangan dan pompa ambu bag.

9. Amati gerakan dinding dada saat oksigenasi, jika dinding dada mengembang simetris berati jalan nafas sudah dikuasai.

10. Memasukan pelemas otot (rocuronium bromide 30 mg) lalu tunggu sampai onsetnya tercapai 30-60 detik, tetap berikan oksigenasi.

11. Posisikan pasien untuk intubasi, head tilt chin lift lalu tahan dalam posisi itu. Pegang laringoskop dengan tangan kiri.

12. Membuka mulut dengan cross finger.13. Memasukan bilah laringoskop dari sudut mulut sebelah kanan.14. Menggeser lidah dengan cara menggeser laringoskop ke sudut mulut sebelah kiri

sambil di tarik kedepan.

15. Menarik laringoskop sedikit kedepan jika epiglotis tertekan.16. Identifikasi epiglotis, trakea, rima glotis dan vokalis, jika pita suara masih dalam posisi

adduksi jangan memasukan tube kedalam.17. Memasukan endotracheal tube no 7 kinking ke dalam trakea sampai seluruh cuff masuk

kedalamnya.18. Isi cuff ET dengan 10cc udara, hubungkan ET dengan mesin anestesi.19. Periksa dengan menggunakan stetoskop suara nafas kedua paru sambil menekan ambu

bag.20. Melihat pengembangan dada kanan dan kiri, simetris atau tidak.21. Memfiksasi ET dengan plester yang sudah disiapkan di sudut mulut.22. Memasang Oropharyngeal tube agar ET tidak tergigit.23. Menurunkan aliran Oksigen menjadi 2L/menit dan naikan N2O menjadi 2L/menit.24. Membuka vaporizer isoflurane 2 vol%.25. Mengatur volume tidal pada mesin anestesi (kurang lebih 450) volume tidal dapat

dihitung dengan rumus 6-8cc/kgBB pada pasien ini kira-kira 306-408cc.26. Mengatur settingan mesin anestesi dari “manual” menjadi “CMV” (1:1 – 1:2).27. Memantau monitor untuk melihat TD, nadi dan saturasi oksigen pasien.28. Memasukan obat-obat Dexametason 5 mg, Ranitidin 50 mg, Ondasentron 4 mg dan

Ketorolac 30 mg. (muscle relaxant dapat diberikan untuk maintenance dengan 1/3 dosis awal atau 0,15 mg/kgBB).

29. Persiapan Ekstubasi : Mode “CMV” di ubah menjadi “Manual”.30. Pasien dibuat nafas spontan (dilakukan perangsangan otak dengan penumpukan CO2 di

otak sehingga pusat nafas terangsang).31. Ketika operasi selesai, tutup N2O dan naikan aliran O2 6L/menit.32. Mengamati kekuatan nafas pasien dari pengembangan ambu bag dan jumlah volume

tidal (minimal 306cc).33. Menggunakan suction untuk membersihkan jalan nafas pasien dari sekret-sekret.34. Melakukan ekstubasi dengan “smooth”, melepaskan fiksasi dan mengkempiskan cuff,

menarik ET dengan smoth. Pertahankan oropharyngeal airway.35. Memasang sungkup dengan aliran oksigen 6L/menit.36. Mengamati pengembangan dada dan ambu bag jika perlu berikan bantuan dengan

memompa ambu bag.37. Membangunkan pasien dan melepas oropharyngeal airway.38. Memindahkan pasien ke ruang pemulihan.39. Memasang alat monitoring TD, nadi dan saturasi oksigen.40. Membuat Aldrete score.41. Menunggu pasien sadar penuh sebelum dikembalikan ke ruangannya.

Aldrete Scoreo Kesadaran : Sadar, Orientasi baik 2

o Warna : Merah muda pink tanpa O2 saturasi >92% 2

o Aktivitas : 4 ekstrimitas bergerak 2

o Respirasi : Dapat nafas dalam dan batuk 2

o Kardiovaskular : Tekanan darah berubah <20% 2

Total : 10 Laporan Anestesio Masuk Ruang Operasi : 13.30 WIB

o Anestesi : 13.35 WIB

o Operasi : 13.40 WIB

o Lama Operasi : 45 menit

o Masuk RR : 14.30 WIB

o Keluar RR : 15.40 WIB

o Jumlah cairan : Ringer Laktat 2 kolf

o Tekanan darah : 121/67 mmHg

o Nadi : 86x/menit

o Frek Napas : 20x/menit

o Suhu : 36,8oC