ANESTESI GENERAL PADA PASIEN TUMOR MEDULLA SPINALIS

Oleh: Tieka Leony Febrianty

GIA105046

Pembimbing : dr. Sulistyowati, SpAn

PENDAHULUAN

Seorang anak, An. MR usia 2 tahun datang ke RSUD Raden Mattaher pada tanggal 16 Juli 2013. Dari hasil pemeriksaan MRI ditegakkan diagnosa Tumor medulla spinalis. Pasien datang dengan keluhan benjolan pada punggung.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. M. Riziq Farras

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 2 tahun

BB : 12 kg

No- RM : 701874

Ruang : Bedah kelas B3

TMRS : 16 Juli 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Benjolan di punggung ± sejak 1 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 tahun SMRS orang tua os mengeluh ada benjolan sebesar biji kacang tanah pada punggung os. hasil rontgen tulang os tidak ada kelainan.

± 4 bulan yang lalu orang tua os membawa os berobat ke Jakarta untuk periksa MRI, hasil MRI menyatakan bahwa os terkena tumor pada punggungnya dan makin membesar.

± 1 hari SMRS hingga sekarang benjolan tersebut kira-kira berukuran sebesar telur bebek dengan konsistensi keras. Demam (-), BAB dan BAK normal.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit darah tinggi : (-)

- Riwayat penyakit DM : (-)

- Riwayat penyakit alergi : (-)

- Riwayat penyakit asma : (-)

- Riwayat operasi sebelumnya : (-)

- Riwayat batuk lama (TB) : (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15

Tekanan Darah : -

Nadi : 109 x / menit

Suhu : Afebris

Respirasi : 34 x / menit.

Cont..

Kepala

Mata : Pupil Isokor, conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RC (+/+)

THT : Telinga (tidak tampak kelainan), Hidung (sekret -, hiperemis -/-) tenggorokan (Mallampati sulit dinilai)

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Cont..

Thorak

Inspeksi : Datar, retraksi (-), thoraks anterior (simetris kanan-kiri)

Palpasi : Stem fremitus (sulit dinilai), Krepitasi (-)

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Pulmo : Vesikuler (+) N, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, sikatriks (-)

Palpasi : Supel, Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Akral hangat, Oedema (-/-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Hasil (25 juni 2013)

Darah Lengkap

Hb : 11,5 gr/dl

Hematokrit : 35,6 %

Jumlah Leukosit : 21,9 x 103/µl

Jumlah Eritrosit : 4,25 x 106/µl

Jumlah Trombosit : 321 x 103/µl

Kimia Darah

SGOT : 190 µl

SGPT : 390 µl

Golongan Darah : B

USG : Tak tampak tanda metastasis hepar (Hepar, Kandung Empedu, Ginjal, Pankreas, Lien, Aorta, Vesica Urinaria normal)

Ro Foto Thoraks : Cor normal, Infiltrat Paru

MRI : Tumor extramedular extradural yang menekan hebat filum dan meluas ke kompartmen posterior paravertebrae kiri. Uk.5cm

RENCANA TINDAKAN ANESTESI

Diagnosis Pra Bedah :Tumor medulla spinalis

Tindakan bedah :Leminectomy

Status ASA : II

TINDAKAN ANESTESI

Jenis (teknik anestesi) : Anestesi General

Premedikasi : - Ranitidine 50 mg

- Ondancentron 4 mg

Induksi : Sulfas atrophin 0,15 mg

Fentanyl 10 µg

Sevoflurane 2 Vol %

Relaksasi : Rocuronium bromide 3 mg

Pemeliharaan : Sevoflurane 2 Vol %

Obat tambahan :

Ceftriaxone 500 mg

Asam tranexamat 300 mg

Dexamethason 2,5 mg

Ketorolac 20 mg

Furosemid 5 mg

Pethidin 5 mg

Neostigmin

Kaltropen supp

Intubasi : ETT No. 4

Keadaan Selama Operasi

Posisi Penderita : telungkup

Penyulit intubasi : tidak ada

Penyulit waktu anestesi : tidak ada

Lama operasi : ± 5,5 jam

Jumlah Cairan

Input : 1150 cc

Output : urine 350 cc

Perdarahan : ± 300 cc

INSTRUKSI ANESTESI

Pasien post op rawat ICU

Monitoring haemodinamik dan balance cairan

Oksigen O2 8liter/menit sungkup, bila baik bisa diganti nasal kanul 2liter/menit

Puasa sementara sampai peristaltik (+) normal

Terapi cairan D5-1/2N = 10tetes

Terapi anestetik : Kaltropen ½ per 8 jam

Ketorolac 10 mg per 8 jam

Cek darah lengkap GDS, Ur-Kr post op

Terapi sesuai dr. Apriyanto, SpBS

RUANG ICU

1. Masuk Jam : 17.00

2. Keadaan Umum :

Kesadaran : CM, GCS : 15  

Monitoring

TANGGAL TD NADI

20/7/2013 115/64mmHg 162x/i

21/7/2013 96/67mmHg 135x/i

22/7/2013 112/100mmHg 143x/i

Anestesi pada bayi dan anak kecil berbeda dengan anestesia pada orang dewasa, perbedaan dengan orang dewasa adalah hal-hal yang menyangkut masalah psikologi, anatomi, fisiologi, farmakologi dan patologi

ANATOMI DAN FISIOLOGI PADA BAYI

Jalan Nafas

Bayi mempunyai kepala yang lebih besar (terutama oksiput) dibandingkan dengan tubuhnya, sehingga lebih sukar untuk menempatkan dalam posisi sniffing

Tipe pernafasan bayi ialah abdominal, lewat hidung, sehingga gangguan pada kedua bagian ini memudahkan timbulnya kegawatan pernafasan

Fisiologi Respirasi

Neonatus mempunyai kebutuhan metabolic yang tinggi dengan konsumsi O2 mendekati 7-9 mL/kg/menit dibandingkan dewasa

Pada neonatus, respons peningkatan ventilasi terhadap keadaan hiperkapnia, tidak sebaik pada bayi atau orang dewasa.

Fisiologi Ventilasi

Otot pernafasan utama pada bayi adalah diafragma

Terjadinya henti nafas dan ketidakstabilan kardiovaskular akibat anestesia umum meningkat pada bayi prematur dan usia kurang dari 60 minggu pascakonsepsi seperti juga bayi yang sepsis atau mengalami infeksi sistemik

Sistem Kardiovaskular

Cardiac Output neonatus 180-240 mL/kg/menit, dua-tiga kali lipat dibandingkan dewasa

Cairan dan Elektrolit

Pada waktu lahir, laju filtrasi glomerulus 15-30% dari nilai normal pasien dewasa, dan mencapai nilai dewasa pada usia 1 tahun

Sistem Hematologi

Volume darah pada bayi premature 90-100 mL/kg, 80 mL pada bayi aterm, dan akan mencapai nilai dewasa (70 mL/kg) pada tahun pertama

Sistem Hepatobilier

Fungsi hati saat bayi lahir masih belum sempurna, namun dengan adanya peningkatan aliran darah hepatik dan sistem enzim yang berkembang, kemampuan bayi untuk melakukan metabolisme obat semakin meningkat

Endokrin

Kadar gula darah normal pada saat lahir adalah 40 mg/dl

Pengaturan Suhu Tubuh

Bayi merespon stres dingin dengan meningkatkan produksi norepinefrin, yang meningkatkan metabolisme lemak coklat. Selain meningkatkan produksi panas, norepinefrin juga meningkatkan vasokonstriksi paru dan perifer.

Masa Pra Anestesia

Kunjungan pra-anestesi dilakukan sekurang-kurangnya dalam waktu 24 jam sebelum dilakukan tindakan anestesia

Pada kunjungan tersebut kita melakukan penilaian keadaan umum, pemeriksaan fisik, dan mental pasien

Lama puasa pre operasi neonatus dan bayi 1-6 bulan selama 4 jam sedangkan anak lebih dari 6 bulan-3 tahun selama 6 jam dan lebih dari 3 tahun selama 8 jam

Pengaruh pada Farmakologi

Biotransformasi hepar dan ginjal belum sempurna

Penurunan ikatan protein

Induksi dan recovery cepat

MAC lebih tinggi

Volume distribusi lebih besar pada obat dengan pelarut air

Neuromuskular junction belum sempurna

Premedikasi

Premedikasi sedatif umumnya tidak diberikan untuk neonatus dan bayi sakit. Anak-anak menunjukkan kecemasan pemisahan dari orang tua yang tak terkendali dapat diberikan obat penenang, seperti midazolam (0.3-0.5 mg / kg, maksimum 15 mg)

Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan premedikasi anak-anak dengan obat antikolinergik (misalnya,atropin 0,02 mg / kg intramuskular) untuk mengurangi kemungkinan bradikardia selama induksi

Masa anestesia

Induksi Inhalasi

Dikerjakan pada bayi dan anak yang sulit dicari venanya atau pada yang takut disuntik

Induksi Intravena

Dikerjakan pada anak yang tidak takut pada suntikkan atau pada mereka yang sudah terpasang infus

Intubasi

Dengan adanya perbedaan anatomis pada jalan nafas bagian atas, lebih mudah menggunakan laringoskop dengan bilah lurus pada bayi.

Pemeliharaan Anestesia

Penggunaan sungkup muka dengan nafas spontan pada bayi hanya untuk tindakan ringan yang tidak lama

Pada umumnya menggunakan anestesi N2O/O2 dengan kombinasi halotan, isoflurane, ataupun sevoflurane

Infus

Banyaknya cairan yang harus diberikan per infus disesuaikan dengan banyaknya cairan yang hilang

Terapi cairan dimaksudkan untuk mengganti cairan yang hilang pada waktu puasa, pada waktu pembedahan (translokasi), adanya perdarahan dan oleh sebab-sebab lain

Pemantauan anestesi

Pernafasan

Sirkulasi

Suhu

Perdarahan

Air kemih

Pengakhiran anestesi

Ekstubasi pada bayi dikerjakan kalau bayi sudah sadar benar, anggota badan bergerak-gerak, mata terbuka, nafas spontan adekuat. Ekstubasi dalam keadaan anestesia ringan, akan menyebabkan batuk-batuk, spasme laring atau bronkus

DISKUSI

Pada kasus ini dilakukan prosedur leminectomy pada anak usia 2 tahun dengan berat badan 12 kg. Anestesi yang dilakukan berupa anestesi umum dengan penggunan manajemen jalan napas dengan ETT

Pemilihan anestesi umum pada kasus ini diharapkan dengan pemberian anestesi umum dapat mengurangi rasa kecemasan anak tersebut terhadap prosedur operasi dan setelah operasi dan dapat membuat anak koperatif

Dilakukan premedikasi pada pasien ini diberikan Ranitidine 12,5mg Pada pasien ini juga diberikan ondancentron 2 mg. Sulfas atrophin 0,15mg.

Kemudian diberikan Fentanyl 10µg

Induksi dilakukan dengan menggunakan sevoflurane. Medikasi diberikan muscle relaxan rocuronium bromide 3mg.

Lalu dilakukan ETT no. 4.

Diberikan Asam tranexamat 300 mg dan diberikan juga dexamethason 2,5 mg. Pasien ini juga diberikan furosemid 5mg, Diberikan Ketorolac 20mg, Kemudian diberikan ceftriaxone 500mg, pethidin 5mg. Dan diberikan neostigmin

Pemeliharaan anestesi menggunakan O2 : N2O 1:1 ditambah sevoflurane 2 Vol %. Pengakhiran anestesi dengan pembersihan lendir dalam rongga hidung dan mulut. Pemberian O2 100% selama 5-15 menit setelah agent dihentikan dan dilakukan ekstubasi. Setelah selesai anestesia dan keadaan umum baik penderita dipindahkan keruangan ICU

TERIMAKASIH