UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter MudaTirta Yudha Supalni Harista P.Tanda Tangan

NIM11711063

Tanggal Ujian30 Mei 2015

Rumah sakitSoehadi Prijonegoro Sragen

Gelombang Periode27 April 2015 s/d 30 Mei 2015

I. IDENTITAS

Nama

: An. SNI

Alamat

: Bangunrejo, SragenUmur

: 7 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PelajarMasuk Rumah Sakit: 28 Mei 2015

Nomer CM

: 429216II. ANAMNESIS TANGGAL:(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :

Keluar cairan pada telingaRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Sragen pada tanggal 28 Mei hari kamis dengan diantar oleh ibunya. Menurut ibu pasien, dari kedua telinga pasien keliar cairan putih. Keluhan dirasakan sejak satu minggu ini. Menurut ibu pasien, pasien tidak mengalami penurunan pendengaran namun saat ditanya dan dipanggil pasien lebih banyak diam. Pasien jarang memiliki riwayat batuk pilek namun baru saja sembuh dari batuk dan pilek. Batuk pilek tersebut biasanya muncul saat pasien jajan sembarangan di sekolah dan mengkonsumsi es. Keluhan lain seperti hidung tersumbat, bersin-bersin, sakit kepala, sakit di daerah wajah, dan rasa seperti ada yang mengalir di tenggorokan disangkal. Keluhan lain seperti nyeri pada telinga, telinga berdengung, dan rasa penuh di telinga disangkal. Keluhan gangguan suara/suara serak, sukar membuka mulut, dan sesak nafas disangkal. Pasien juga sering membersihkan telinga menggunakan cotton bud, karena telinganya dirasa gatal.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat keluhan serupa (-)Riwayat batuk pilek (+)Riwayat alergi obat, makanan, dan debu disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGATidak ada keluhan serupa pada keluargaTidak ada riwayat alergi pada keluargaRESUME ANAMNESA:

Otorhea pada kedua telinga Itching pada kedua telinga

III. PEMERIKSAAN

STATUS PRESENT

Keadaan Umum: BaikKesadaran

: Compos mentisTanda vital

: tidak dilakukanSTATUS LOKALIS

Telinga

BagianDextraSinistra

AuriculaDalam batas normalDalam batas normal

PreauriculaDalam batas normalDalam batas normal

RetroauriculaDalam batas normalDalam batas normal

MastoidDalam batas normalDalam batas normal

CAESekret (+)Sekret (+)

Membran timpaniMembran masih intak dengan cone of light di arah jam 5

Berwarna putih abu-abu Perforasi central (+)Cone of light (-)

Hidung

BagianDextraSinistra

BentukDalam batas normalDalam batas normal

Mukosa cavum nasiDalam batas normalDalam batas normal

Konka mediaDalam batas normalDalam batas normal

Konka inferiorDalam batas normalDalam batas normal

Meatus mediaDalam batas normalDalam batas normal

Meatus inferiorDalam batas normalDalam batas normal

Septum nasiDalam batas normalDalam batas normal

MassaDalam batas normalDalam batas normal

Rongga Mulut

Oral

: nyeri saat membuka mulut (-)Mukosa bukal

: merah muda

Gigi geligi

: karies (-)

Lidah 2/3 anterior: merah muda

Arkus faring

: simetris, merah muda

Palatum durum : merah muda

Palatum mole

: merah muda TenggorokTonsilDextraSinistra

UkuranT3T3

Kripta(+) melebar(+) melebar

PermukaanTidak rataTidak rata

WarnaNormalNormal

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGGarpu Tala

: Rinne

: Kanan (+) Kiri (-) Weber: Lateralisasi kearah kiri (telinga yang sakit) Swabach: MemanjangIV. DIAGNOSA

Diagnosa banding: Tonsiliofaringitis

Otitis Media Supuratif KronisDiagnosis kerja: Hipertrofi Tonsil

Otitis Media Akut stadium Perforasi

V. TERAPIAntibiotik: Cefadroxyl Syrup 30mg/kgBb/hari dibagi 1-2 dosis, maksimal 2g/24 jamPuyer XV 3x1: Dexamethasone tab 2,5-5mg/kgBb/hari dibagi 6-12 jam

Glyceryl Guaiacolate tab 1-2 tablet tiap 4 jam maksimal 12 tablet sehari

Efedrin 2-3mg/kgBb/hari oral dibagi 4 d dosisVI. RENCANA TINDAKANTonsilektomi bila gejala eksaserbasi akut membaikVII. MASALAH

Nyeri tenggorok Cairan keluar di telinga Penurunan pendengaran Rasa mengganjal di tenggorok

Tidur mendengkur

Nafsu makan menurunVIII. SARAN KEPADA PASIEN

Jaga kebersihan mulut Konsumsi makanan lunak Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh Hindari makanan yang tidak higienis, kecut, pedas, dan jangan minum es Kontrol bila obat habis atau keluhan bertambah pada dokter yang sama. Segera operasi setelah keluhan pada telinga membaik.