STATUS OFTALMOLOGI

1. Identitas PasienNama : Tn. HGJenis Kelamin : laki-lakiUsia : 33 tahunAlamat : ds. sekurak, Kec. Paloh, Kab. SambasSuku : melayuPekerjaan : swasta (jaga toko)Agama : islamTanggalMasuk RS : 23 Maret 2016Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal 23 Maret 2016

2. Anamnesis• Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan adanya lendir pada mata kanan dan mata kiri.

• Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki 33 tahun datang dengan keluhan adanya lendir pada mata kanan dan mata kiri yang muncul dari sudut kelopak mata dekat hidung. pasien juga mengeluhkan matanya sering merah dan berair jika terlalu lama di bawah sinar matahari dan terkena debu. keluhan nyeri, penurunan penglihatan, kotoran mata berlebihan disangkal. Pasien mengaku baru menyadari adanya lendir di mata sekitar usia 25 tahun. Pasien mengaku merasa malu dengan lendir yang ada di matanya karena sering ditanyai oleh orang sekitar tentang lendir di matanya tersebut.

• Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat hipertensi, diabetes mellitus disangkal- Riwayat merokok disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien disangkal.

Riwayat Pekerjaan dan Sosial- Pasien pernah bekerja sebagai penambang timah selama 2 tahun- Pasien sekarang bekerja menjaga toko dan membuat batako.

3. Pemeriksaan FisikKondisi Umum : baik

Kesadaran : compos mentisTanda-tanda Vital :

a. Tekanan darah: 110/80 mmHgb. Nadi : 84x/menitc. Frek. Napas : 18x/menitd. Suhu : -

4. Status Oftalmolgia. Visus:

a. OD : 6/6b. OS : 6/6

b. Pemeriksaan Luar

OD OS

Normal, ekso/enoftalmos (-), ekso/esotropia (-)

Posisi Bola Mata Normal, ekso/enoftalmos (-), ekso/esotropia (-)

Edem (-), hiperemi (-) Palpebra Edem (-), hiperemi (-)

injeksi konjungtiva/siliaris (-) Konjungtiva injeksi konjungtiva/siliaris (-)

Jernih, sikatriks (-), infiltrat (-), jaringan fibrovaskuler

melewati limbus > 2 mm

Kornea Jernih, sikatrik (-), infiltrat (-), jaringan fibrovaskuler

melewati limbus < 2 mmBulat, isokor Iris/pupil Bulat, isokor

jernih Lensa jernih

Tidak diperiksa Fundus Tidak diperiksa

c. Pergerakan Bola Mata

d. Palpasi tekanan intra ocular: OD: teraba rendah

+

+

+ +

+ +

+

+

+ + +

+

+ +

+

+

OS: teraba rendah

e. Tes Lapang Pandang (tes konfrontasi):OD : - sup: 60 derajat; inf: 70 derajat; temp: 90 derajat; nas: 50 derajat

OS : - sup: 60 derajat; inf: 70 derajat; temp: 90 derajat; nas: 50 derajat

5. ResumePasien laki-laki 33 tahun dengan keluhan tumbuh lendir dari celah kelopak mata bagian nasal pada mata kanan dan kiri. Pasien mengaku matanya sering merah dan berair jika lama terkena sinar matahari dan terkena debu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik dengan tanda vital dalam batas normal. Dari pemeriksaan oftamologis didapatkan adanya jaringan fibrovaskuler yang tumbuh dari daerah konjungtiva bagian nasal berbentuk segitiga yang tumbuh ke arah kornea, pada mata kanan puncak jaringan fibrovaskuler sudah melewati limbus > 2 mm (dekat tepi pupil), sedangkan pada mata kiri jaringan fibrovaskuler sudah melewati limbus < 2 mm. Pemeriksaan lainnya masih dalam batas normal.

6. Diagnosis Diagnosis kerja : OD. Pterigium grade 3; OS. Pterigium grade 2Diagnosis banding : pseudopterigium

7. TatalaksanaNon-medikamentosa :

- Menghindari faktor risiko, seperti sering terpapar sinar matahari- Mengkonsumsi makanan yang sehat

Medikamentosa :- Cendo xitrol 4 x 2 gtt sehari, bila terdapat tanda inflamasi.

Bedah- Ekstirpasi pterigium

8. Prognosis a. Ad vitam : bonamb. Ad functionam : dubia ad bonamc. Ad sanationam : dubia ad bonam