SMF PENYAKIT SARAFRSUD dr. SOEBANDI JEMBER

NAMA DM : KUNDI ARDIYAN

TANGGAL PEMERIKSAAN : 13 Agustus 2007

TANGGAL MRS/ JAM : 13 Agustus 2007/ 21.00 WIB

DOKTER RUANGAN : dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Mardiyah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 40 tahun

Status Marital : Menikah

Suku : Madura

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Desa Sukamakmur/ 5 Ajung, Jember

II. AUTO/ HETEROANAMNESA

A. KELUHAN UTAMA

Pusing

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak ± 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh sering pusing. Kepala terasa

berputar-putar. Pasien sering terjatuh. Tapi bila tidur atau duduk, pasien tidak

merasa pusing. Walaupun pusing yang dialami sangat mengganggu pekerjaan

sehari-harinya, namun pasien tidak pernah sampai kesakitan atau dirawat di

fasilitas kesehatan sebelumnya. Pasien tidak merasa mual maupun muntah.

Selain itu, bila mata digunakan untuk melihat dari bawah ke atas maka pasien

akan merasa pusing. Pasien juga mengeluh telinga kirinya tidak bisa

mendengar dan berdengung sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien juga mengaku

1

sering demam hilang timbul. Karena pusingnya tak kunjung mereda, maka

pasien memutuskan untuk MRS.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah menderita penyakit tekanan darah tinggi maupun penyakit

diabetes mellitus (tapi pasien tidak pernah memeriksakannya).

± 12 tahun yang lalu pasien pernah jatuh dari sepeda motor dan wajahnya

terluka pada bagian kiri. Tapi setelah itu tidak ada keluhan.

Pasien tidak pernah menderita penyakit pernapasan. Pasien juga tidak pernah

menderita penyakit jantung.

D. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien pernah berobat ke puskesmas (waktunya tidak ingat) dan diberi obat

untuk pusingnya, namun pasien tidak tahu nama obat tersebut. Pasien sering

mengkonsumsi obat-obat yang dijual di warung-warung untuk meredakan

pusingnya.

E. KERACUNAN

Pasien tidak pernah mengalami keracunan makanan maupun obat-obatan.

F. PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit tekanan darah

tinggi, diabetes mellitus, penyakit paru, maupun penyakit jantung. Keluarga

pasien juga tidak ada yang pernah menderita seperti yang diderita pasien saat

ini.

G. KEADAAN PSIKOSOSIAL

Pasien telah menikah dan memiliki 2 orang anak. Pasien tidak bekerja. Sumber

utama penghasilan keluarga adalah dari suami pasien yang bekerja sebagai

kuli bangunan dengan pendapatan yang tidak tentu setiap harinya (pasien tidak

bisa menyebutkan jumlahnya). Sejak pasien sakit-sakitan suami pasien jadi

jarang pulang dan hubungan pasien dengan suaminya jadi memburuk.

Hubungan pasien dengan keluarga lainnya tidak ada masalah. Hubungan

pasien dengan tetangga-tetangga sekitarnya juga tidak ada masalah.

2

III. STATUS INTERNA SINGKAT

A. KEADAAN UMUM

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Suhu : 36,8 oC

RR : 20 x/menit

TB : 155 cm – 160 cm

BB : 50 kg – 55 kg

B. KEPALA

Bentuk : Normocephali

Mata

Sklera : Ikterik (-)

Konjungtiva : Anemis (-)

Telinga/ Hidung : Sekret (-), perdarahan (-), PCH (-)

Mulut : Perdarahan (-)

Lain-lain : dbn

C. LEHER

Struma : (-)

Bendungan vena : (-)

Lain-lain : dbn

D. THORAK

Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV MCL sinistra

- Auskultasi : S1S2 tunggal

Paru-paru

- Inspeksi : Gerak dada simetris, retraksi (-)

- Palpasi : Retraksi (-), fremitus suara + / +

- Perkusi : sonor / sonor

- Auskultasi : vesikuler D / S, Ronkhi - / -, Wheezing - / -

3

Lain-lain : dbn

E. ABDOMEN

Hepar : hepatomegali (-)

Limpa : splenomegali (-)

Lain-lain : bising usus (+) dbn

F. EKSTREMITAS

Superior : akral hangat, oedema (-)

Inferior : akral hangat, oedema (-)

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : adekuat

Proses berfikir

Bentuk : dbn

Arus : adekuat

Isi : waham (-)

Kecerdasan : dbn

Pencerapan : dbn

Kemauan : dbn

Psikomotor : dbn

Ingatan : dbn

V. STATUS NEUROLOGIK

A. KEADAAN UMUM

Kesadaran

- Kwalitatif : Compos Mentis

- Kuantitatif : GCS : 4-5-6

Pembicaraan

- Disartria : (-)

- Monoton : (-)

- Scanning : (-)

4

- Afasia : Motorik : (-)

Sensorik : (-)

Amnestik Supinik : (-)

Kepala

- Asimetri : (-)

- Sikap Paksa : (-)

- Tortikolis : (-)

- Lain-lain : dbn

Muka

- Mask : (-)

- Myopatik : (-)

- Full Moon : (-)

- Lain-lain : dbn

B. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK

- Kaku kuduk : (-)

- Kernig : (-)

- Brudzinski I : (-)

- Brudzinski II : (-)

B. LASEQUE TEST : (-)

2. SARAF OTAK

N. I Kanan Kiri

Hypo/ Anosmia : (-) (-)

Parosmia : (-) (-)

Halusinasi : (-) (-)

N. II Kanan Kiri

Visus : 60/60 2/60

Yojana Penglihatan : dbn dbn

Melihat warna : dbn dbn

Funduskopi : tidak dilakukan

5

N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : tengah tengah

Pergerakan bola mata :

- Ke nasal : (+) (+)

- Ke temporal atas : (+) (+)

- Ke bawah : (+) (+)

- Ke atas : (+) (+)

- Ke temporal bawah : (+) (+)

Eksophtalmus : (-) (-)

Celah mata (Ptosis) : (-) (-)

Pupil Kanan Kiri

- Bentuk : bulat bulat

- Lebar : 3 mm 3 mm

- Perbedaan lebar : (-) (-)

- Refleks cahaya langsung : (+) (+)

- Refleks cahaya konsensual : (+) (+)

N. V Kanan Kiri

Cabang Motorik

- Otot masseter : dbn dbn

- Otot temporal : dbn dbn

- Otot Pterygoideus int/ ext : dbn dbn

Cabang Sensorik

- I : dbn dbn

- II : dbn dbn

- III : dbn dbn

Refleks kornea langsung : (+) (+)

Refleks kornea konsensual : (+) (+)

N. VII

Waktu diam

- Kerutan dahi : (-)

- Tinggi Alis : D = S

- Sudut mata : dbn

- Lipatan nasolabial : (-)

6

Waktu gerak

- Mengerutkan dahi : (+)

- Menutup mata : (+)

- Mencucu – bersiul : ke arah dekstra

- Memperlihatkan gigi : (+)

- Pengecapan ⅔ depan lidah : dbn

- Hyperakusis : (-)

- Sekresi air mata : (-)

- Refleks kornea langsung : (+)

- Refleks kornea konsensual : (+)

N. VIII

Vestibular Kanan Kiri

- Vertigo : (+) (+)

- Nistagmus ke : tidak dilakukan

- Tinitus aureum : (-) (+)

- Tes Kalori : tidak dilakukan

Kochlear Kanan Kiri

- Weber: tidak dilakukan

- Rhinne : tidak dilakukan

- Schwabach : tidak dilakukan

- Tuli konduktif : tidak dilakukan

- Tuli perseptif : tidak dilakukan

N. IX, N. X

Bagian Motorik

- Suara biasa/ parau/ tak bersuara : suara biasa

- Kedudukan arcus pharynx : di tengah

- Kedudukan uvula : di tengah

- Pergerakan arcus pharynx/ uvula : dbn

- Detak jantung : S1S2 tunggal

- Menelan : dbn

- Bising usus : (+), normal

Bagian Sensorik (pengecapan ⅓ belakang lidah)

- Refleks oculo-cardiac : (+)

- Refleks carotico-cardiac : (+)

7

- Refleks muntah : (+)

- Refleks pallatum molle : (+)

N. XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : (+) (+)

Memalingkan kepala : (+) (+)

N. XII

Kedudukan lidah

- Waktu istirahat : di tengah di tengah

- Waktu gerak : dbn dbn

Atrofi : Kanan: (-) Kiri: (-)

Fasikulasi/ tremor : Kanan: (-) Kiri: (-)

Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi: dbn

3. EXTREMITAS

A. SUPERIOR

Inspeksi : simetris, atrofi (-)

Palpasi : kenyal

Perkusi : pekak

Motorik

Kekuatan otot

Lengan Ka Ki

- M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5

- M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5 5

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5

- Flexi sendi pergelangan tangan : 5 5

- Extensi sendi pergelangan tangan : 5 5

- Membuka jari-jari tangan : 5 5

- Menutup jari-jari tangan : 5 5

Tonus otot : dbn

Refleks fisiologis : BPR : dbn dbn

TPR : dbn dbn

Refleks patologis : Hoffman : (-) (-)

Tromner : (-) (-)

8

Sensibilitas Ka Ki

Eksteroseptik

- Rasa nyeri superfisial : (+) (+)

- Rasa suhu (panas/ dingin) : (+) (+)

- Rasa raba ringan : (+) (+)

Propioseptik

- Rasa getar : (+) (+)

- Rasa tekan : (+) (+)

- Rasa nyeri tekan : (-) (-)

- Rasa gerak dan posisi : (+) (+)

Enteroseptik

- Referred pain : (-) (-)

Rasa kombinasi

- Stereognosis : (-) (-)

- Barognosis : (-) (-)

- Graphestesia : (-) (-)

- Sensory extinction : (-) (-)

- Loss of body image : (-) (-)

- Two point tactile discrimination : (+) (+)

B. INFERIOR

Inspeksi : simetris, atrofi (-)

Palpasi : kenyal

Perkusi : pekak

Motorik

Kekuatan otot

Tungkai

Ka Ki

- Flexi artic coxae (tungkai atas) : (+) (+)

- Extensi artic coxae (tungkai atas) : (+) (+)

- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : (+) (+)

- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : (+) (+)

- Flexi plantar kaki : (+) (+)

- Extensi dorsal kaki : (+) (+)

9

- Gerakan jari-jari : (+) (+)

Tonus otot : normal

Refleks fisiologis : KPR : (+) (+)

APR : (+) (+)

Refleks patologis : Babinsky : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Oppenheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Sensibilitas Ka Ki

Eksteroseptik

- Rasa nyeri superfisial : (+) (+)

- Rasa suhu (panas/ dingin) : (+) (+)

- Rasa raba ringan : (+) (+)

Propioseptik

- Rasa getar : (+) (+)

- Rasa tekan : (+) (+)

- Rasa nyeri tekan : (-) (-)

- Rasa gerak dan posisi : (+) (+)

Enteroseptik

- Referred pain : (-) (-)

Rasa kombinasi

- Stereognosis : (-) (-)

- Barognosis : (-) (-)

- Graphestesia : (-) (-)

- Sensory extinction : (-) (-)

- Loss of body image : (-) (-)

- Two point tactile discrimination : (+) (+)

4. BADAN

Inspeksi : Simetris, tortikolis (-), skoliosis (-)

Palpasi

Otot perut : kenyal

10

Otot pinggang : kenyal

Kedudukan diafragma : Gerak : dbn

Istirahat : dbn

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+), normal

Motorik

Gerakan cervical vertebrae

- Fleksi : dbn

- Ekstensi : dbn

- Rotasi : dbn

- Lateral deviation : (-)

Gerakan dari tubuh

- Membungkuk : sde

- Ekstensi : sde

- Lateral deviation : sde

Refleks-refleks

- Refleks dinding abdomen : dbn

- Refleks interskapula : dbn

- Refleks gluteal : tidak dilakukan

- Refleks cremaster : tidak dilakukan

- Refleks anal : tidak dilakukan

5. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Jari tangan – jari tangan : dbn

Jari tangan – hidung : dbn

Ibu jari kaki – jari tangan : tidak dilakukan

Tapping dengan jari-jari tangan : dbn

Tapping dengan jari-jari kaki : dbn

Jalan di atas tumit : tidak dilakukan

Jalan di atas jari kaki : tidak dilakukan

Tandem walking : tidak dilakukan

Jalan lurus lalu putar : tidak dilakukan

Jalan mundur : tidak dilakukan

Hopping : tidak dilakukan

11

Berdiri dengan satu kaki : tidak dilakukan

Romberg test, jatuh ke : tidak dilakukan

6. FUNGSI LUHUR

Apraksia : (-)

Alexia : (-)

Agraphia : (-)

Acalculia : (-)

Finger agnosia : (-)

Membedakan kanan dan kiri : (+)

7. REFLEKS PRIMITIF

Grasp refleks : (+)

Snout refleks : (+)

Sucking refleks : (+)

Palmo-mental refleks : (+)

8. SISTEM VEGETATIF

Miksi : (+)

Defekasi : (+)

Sekresi keringat : (+)

VI. KESIMPULAN

Seorang pasien perempuan, umur 40 tahun, datang dengan keluhan utama pusing.

Pasien sudah merasakan pusing sejak 1 tahun yang lalu. Kepala terasa berputar.

Pasien tidak mual dan tidak muntah. Telinga kiri tidak bisa mendengar dan

berdengung. Pasien tidak pernah menderita penyakit darah tinggi, diabetes

mellitus, penyakit pernapasan, maupun jantung.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tensi = 130/80 mmHg, Nadi = 90 x/menit,

suhu = 36,8 oC, RR = 20 x/menit, GCS = 4-5-6, visus okuli sinistra 2/60 (tempat

terbatas), parese N. VII, vertigo kanan dan kiri.

VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

Vertigo + OMK

12

Vertigo + Suspect Stroke Infark

VIII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah lengkap

CT Scan kepala

IX. DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIK : Vertigo, parese N. VII

DIAGNOSA TOPIKAL : Subkortikal

DIAGNOSA ETIOLOGI : Susp Stroke Non Hemoragik

X. TERAPI

TERAPI UMUM

- Bedrest, membatasi aktifitas fisik

- Infus Ringer Laktat 20 tetes/ menit

TERAPI KHUSUS

- Piracetam 3 x 3 gr IV

- Rexa 3 x 1 amp IV

- Antrain 3 x 1 amp IV

- Cefotaxime 3 x 1 gr IV

- Betahistine 3 x 1 tab p.o

- Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o

XI. PROGNOSA

Dubia ad bonam.

13