Pendahuluan

Meningioma dapat dianggap sebagai salah satu tumor otak yang paling menakjubkan dalam

bidang ilmu bedah saraf. Meskipun bersifat jinak dalam kebanyakan kasus, meningioma

memberikan kesulitan tersendiri bagi dokter dalam penatalaksanaannya. Tatalaksana untuk

tumor otak ini sendiri beragam dari tindakan observasi dengan radiasi hingga tindakan yang

paling agresif yaitu pengangkatan seluruh tumor.1

Salah satu tokoh yang paling berjasa dalam pemahaman mengenai meningioma saat ini adalah

Harvey Cushing, seorang kepala dokter bedah di rumah sakit Peter Bent Brigham pada tahun

1913 hingga 1933. Melalui bukunya yang berjudul “Meningiomas, Their Regional Behavior, Life

History, and Surgical End Results”, Cushing menjelaskan mengenai beberapa tumor yang

berbeda dari sebelumnya, yang dia kelompokkan dengan sebutan “Meningioma”. Masih belum

jelas apakah pengelompokan ini cukup tepat secara patofisiologi, namun Cushing berpendapat

bahwa tumor-tumor otak ini merupakan turunan langsung dari sel induk mesothelial yang

sama. Selain itu dia juga menyatakan bahwa terdapat beberapa variasi nyata diantara sifat-sifat

meningioma yang perlu dibedakan dengan mengelompokkan berdasarkan sifat histologinya.

Pengelompokkan berdasarkan sifat histologi ini memiliki signifikansi prognostik yang kecil. 1

Definisi

Meningioma adalah suatu jenis tumor jinak yang tumbuh dari membran meninges yang

melapisi otak dan medulla spinalis. Meskipun dianggap sebagai tumor otak primer, meningioma

tidak tumbuh dari jaringan otak tetapi dari berasal dari jaringan meninges, yaitu 3 lapis jaringan

membrane yang menyelimuti otak dan medulla spinalis. Diurutkan dari luar ke dalam, lapisan

ini terdiri atas: duramater, araknoidmater, piamater. Meningioma tumbuh dari sel-sel topi

arakhnoid (arakhnoid cap cells), yang membentuk lapisan luar granulasi arakhnoid. Meningioma

yang tumbuh dalam ventrikel otak berasal dari sel-sel meningotelial pada pleksus koroideus dan

tela koroidea. 2,3

Gambar 1. Arsitektur villi choroidalis, terlihat arachnoid cap cells, asal meningioma

Secara makroskopis meningioma merupakan tumor yang padat berwarna merah-abu-abu

dengan batas yang tegas dan berkapsul, mempunyai gambaran vaskuler yang jelas pada

permukaannya serta adanya perlekatan duramater yang lebar. Konsistensi keras hingga lunak.

Bentuk tumor sesuai dengan tempat tumbuhnya, sehingga dapat dijumpai bentuk bulat, oval,

tubular dan berlobus dan juga berbentuk plaque. Besar dan ukuran tumor bervariasi. 4,5,6,7

Gambar 2. Gambaran makroskopik meningioma

Keterangan :1. Permukaan tumor, walaupun sering berlobulasi, berbatas tegas dari jaringan otak

sekitarnya dan melekat hanya pembuluh darah penghubung.

1

2 3

5

6

4

2. Jaringan dura asal biasanya bergabung dengan suplai arteri utama3. Hyperostosis reaktif terjadi pada tulang yang berdekatan, membentuk

pembengkakan pada tabula interna. Hiperostosis mempengaruhi tabula eksterna yang menghasilkan gundukan yang teraba. Jaringan tumor dapat menginfiltrasi tulang yang berdekatan.

4. Tumor parasagital dapat menekan dan menutup sinus sagitalis.5. Tekstur tumor dan variasi vaskularisasi berbeda pada setiap pasien – beberapa keras

dan fibrous, yang lainnya lunak. Deposit kalsifikasi ( psammoma bodies ) sering ditemukan

6. Edema berbatas tegas sering ditemukan pada jaringan otak sekitarnya.

Sebagian besar meningioma bersifat jinak dan tumbuh secara lambat. Beberapa diantaranya

berupa kista (kantong beriai cairan), kalsifikasi (deposit mineral), atau sekumpulan pembuluh

darah. Perdarahan / vaskularisasi juga bervariasi, demikian pula derajat edema perifokalnya.

Yang multiple sebanyak 5-15 %, terutama bila berkaitan dengan penyakit von Recklinghausen.

Kebanyakan tumor ini tumbuh ke arah dalam dan memberikan tekanan pada otak atau medulla

spinalis, tetapi dapat juga tumbuh keluar ke arah tengkorak dan menyebabkan suatu penebalan

(hyperostosis).2,3

Gejala yang muncul biasanya bertahap dan bervariasi tergantung pada lokasi dan area otak.

Karena pertumbuhannya yang lambat, tidak semua meningioma perlu segera diterapi. Fokus

pilihan terapi adalah untuk mengangkat tumor dan membebaskan kompresi pada otak. 2,3

Epidemiologi dan Insidensi

Meningioma mewakili sekitar 30% dari seluruh tumor otak primer dewasa di Amerika. Tingkat

insidensi berdasarkan usia adalah 4,52 per 100.000, hampir sama pada pada semua kelompok

ras. Sebagian besar terdiagnosa pada orang tua dengan usia 40-60 tahun atau lebih, tetapi tidak

tertutup kemungkinan muncul pada masa kanak-kanak atau pada usia yang lebih lanjut dan

nsidensinya terus meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Puncak insidensi meningioma

ada pada decade tujuh dan delapan kehidupan. Menigioma jarang ditemukan pada anak-anak

dan dua kali lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pria.2,8,9

Di Indonesia sendiri, data mengenai tumor otak, khususnya meningioma masih sangat minim.

Sebuah penelitian deskriptif dengan pendekatan cross sectional yang dilakukan di Bandar

Lampung menyatakan bahwa, dari 173 kasus tumor otak selama periode 2009-2013,

meningioma merupakan jenis tumor otak yang terbanyak. Sebesar 57,8% atau sebanyak 100

kasus dari 173 kasus tumor otak adalah meningioma, diikuti oleh astrositoma sebanyak 50

kasus (28,9%).2,8,9

Etiologi dan Faktor Resiko

Selain penambahan usia, faktor lain yang paling berpengaruh dalam resiko pembentukan

meningioma adalah paparan radiasi. Faktor resiko lain seperti faktor genetik, gaya hidup dan

lingkungan telah dipelajari dengan hasil yang kurang meyakinkan. Beberapa faktor ini adalah

penggunaan hormone endogen dan eksogen, penggunaan telepon selular, dan variasi genetic

atau polimorfism. Faktor resiko lain adalah kondisi kesehatan sebelumnya (seperti, diabetes,

hipertensi dan epilepsy), paparan akibat pekerjaan, penggunaan pewarna rambut, peparan

gelombang elektromagnetik microwave atau frekuensi radio, merokok, trauma kepala dan

alergi. Dari kebanyakaan faktor resiko, tidak ada laporan adanya hubungan yang konsisten dan

signifikan. Tetapi banyak dari penelitian ini hanya memiliki sample yang kecil, waktu follow up

yang pendek, dan perbedaan dalam kriteria inklusi serta ukuran paparan. Hal-hal ini membuat

reproduktifitas diantara penelitian-penelitian tersebut sulit dicapai.8

Berdasarkan kongres ahli bedah saraf tahun 2007, paling tidak terdapat 4 faktor yang penting

dalam pembentukan meningioma: gen, terapi radiasi, reseptor hormone, dan faktor

lingkungan.1

Gen

Abnormalitas gen, terutama delesi pada kromosom 22 dalam gen neurofibromatosis (NF)-2

tumor suppressor merupakan hal yang penting pada kasus-kasus meningioma . Baik

meningioma yang berhubungan dengan NF dan meningioma sporadic, bagian dari gen ini telah

hilang. Gen neurofibromatosis (NF)-2 tumor suppressor mengkode protein merlin yang berguna

dalam interaksi antar sel. Sel dengan kecacatan pada protein merlin cenderung tidak mengenali

sel tetangganya dan tumbuh menumpuk satu sama lain membentuk tumor.

Cara kedua untuk melihat adanya faktor yang menyebabkan pembentukan meningioma adalah

dengan melihat DNA atau RNA mereka. Mikroanalisis yang telah dilakukan pada tumor-tumor

ini menemukan adanya aktivitas berlebihan dari gen yang berhubungan dengan pertumbuhan,

pembuluh darah, dan protein sitoskeletal. Diketahui bahwa beberapa gen yang penting untuk

tumor lain tidak penting untuk pembentukan meningioma. Gen p181INK4c, berperan penting

dalam pathogenesis glioma , tetapi kurang bermakna dalam pembentukan meningioma. Gen

BRCAI dan BRCA2 I, yang penting untuk kaker payudara tidak berperan untuk meningioma.

Radiasi

Radiasi memiliki peran penting dalam pembentukan meningioma. Sekitar 4% dari seluruh

meningioma dicetuskan oleh radiasi. Yang menarik adalah, hal ini biasanya tidak didampingi

oleh mutasi gen NF2. Sering kali, tumor-tumor ini muncul dari bagian perifer daerahh yang

diradiasi. Beberapa bukti keterlibatan radiasi berasal dari empat sumber

1. Survivor tumor pada masa kanak-kanak yang mendapatkan radiasi pada bagian mata

atau leher memiliki insidensi pembentukan meningioma 20 tahun kemudian.

2. Pasien penelitian kohort di Israel yang mendapatkan radiasi di kepala karena ringworm

telah membentuk meninigioma multiple 20 dan 30 tahun kemudian

3. Survivor pada daerah perifer ledakan om atom menderita meningioma sebagai dampak

yang tertunda dari radiasi bertahun-tahun kemudian.

4. Bukti epidemiologi yang menyatakan bahwa x-ray gigi selama sebulan penuh

bergubungan dengan insidensi meningioma yang lebih besar.

Hormon dan meningioma

Aspek yang menarik dari meningioma adalah hubungan mereka denngan jenis kelamin.

Meningioma diketahui terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pria dengan rasio 5:2

untuk meningioma kranial dan 10:1 untuk meningioma spinal. Ukurannya bertambah besar

selama kehamilan, insindensinya bertambah pada pasien dengan kanker payudara, pada saat

siklus menstruasi dan menopause. Sel mereka memiliki reseptor estrogen dan progesterone,

meskipun peran reseptor ini belum diketahui dengan pasti.

Trauma

Chusing mencatat bahwa 101 dari 313 pasiennya memiliki riwayat trauma, terkadang tepat

pada bagian tumor. Tetapi penelitian lebih lanjut tidak menunjukkan adanya hubungan yang

konsisten terhadap tumor-tumor ini.

Medan elektromagnetik

Terdapat perhatian yang besar dari publik bahwa meningioma berhubungan dengan

penggunaan telepon selular dan sumber-sumber medan elektromagnetik lainnya. Paling tidak

terdapat 10 penelitian epidemiologi yang telah dilakukan hingga saat ini, tidak ada yang

menunjukkan hubungan dengan meningioma.1

Meskipun ketertarikan publik sangat tinggi, hingga saat ini masih sangat sedikit bukti yang

mampu membuktikan hubungan antara telepon selular dan resiko meningioma. Banyak

penelitian telah dilakukan pada populasi Amerika, Eropa , dan Israel termasuk penelitian case-

control Interphone dari telepon selular dan resiko tumor otak. Tidak ada penelitian yang

menemukan hubungan signifikan antara penggunaan telepon seluler dan resiko meningioma.

Namun, telah dilaporkan adanya temuan-temuan yang tidak konsisten pada peningkatan resiko

neuroma akustik dan beberapa tipe glioma derajat tinggi dengan penggunaan telepon selular

dalam jangka panjang (>10 tahun). Waktu follow up pada penelitian-penelitian ini relative

pendek dan pengukuran paparan telepon selular bervariasi pada setiap penelitian, diperlukan

penelitian jangka panjang mnegenai paparan telepon seluler.8

Klasifikasi

Terdapat beberapa sistem penamaan atau pengelompokkan tumor ini. Salah satu sistem

menamai meningioma berdasarkan tipe sel tumor. Meningioma sinsisial (atau meningotelial)

adalah jenis tumor yang paling sering dan memiliki bentuk yang bulat. Bentuk sel meningioma

fibroblastic panjang dan tipis. Sedangkan meningioma transisional memiliki kedua bentuk sel

tersebut. 2

Sistem yang lainnya menggunakan istilah benign, atipikal dan malignant (atau aplastic) untuk

mengambarkan derajat meningioma. Dalam sistem ini, meningioma benign terdiri atas tipe sel

yang mudah dikenali, berdiferensiasi baik (seperti normal) yang cenderung tumbuh dengan

lambat. Tumor atipikal mewakili 10-20% dari sleuruh meningioma. Tumor jenis ini mengandung

sel-sel proliferasi yang dapat tumbuh dengan lebih cepat dan memiliki kemungkinan untuk

tumbuh kembali setelah diterapi. Oleh karena itu, tumor ini harus dipantau adanya tanda-tanda

awal rekurensi. Tumor malignan atau anaplastik berdierensiasi buruk dan sering kambuh

dengan cepat. Meskipun cukup jarang (1-3%), meningioma malignan dapat menjadi sangat

agresif dan sulit diterapi.2

World Health Organization (WHO) membentuk suatu sistem klasifikasi untuk semua jenis

tumor, termasuk meningioma. Tumor-tumor tersebut dikelompokkan menurut tipe sel dan

derajatnya dengan melihat sel yang diambil selama biopsi melalui mikroskop. Terapi bervariasi

tergantung pada derajat meningioma.3

Tabel 1. Klasifikasi Tumor Meninges menurut WHO

Grade Klasifikasi KeteranganI Meningothelial

Fibrous (Fibroblastic)Transitional (mixed)PsammomatousAngiomatousMicrocysticSecretoryLymphoplasmacyte richMetaplastic (xanthomatous,myxoid,osseus,cartilaginous,etc)

Meningioma benigna (85-90%)

II AtypicalClear cellChoroid

Tipe lebih agresif (5-10%)

III Anaplastic (malignant)PapillaryRhabdoid

Meningioma maligna (3-5%)

WHO, Grade I merupakan meningioma yang tumbuh paling lambat. Apanila tumor ini tidak

memunculkan gejala, tatalaksana terbaik adalah dengan mengobservasi pertumbuhannya

dengan MRI. Apabila terdapat kemungkinan tumor tumbuh cukup besar dan menimbulkan

gejala, direkomendasikan untuk dilakukan pembedahan. Sebagi0an besar meningioma Grade I

diterapi bedah, kemudian diobservasi

WHO Grade II disebut atipikal. Tumor ini tumbuh sedikit lebih agresif dibandingkan dengan

Grade dan memiliki kemungkinan rekurensi yang sedikit lebih tinggi. Pembedahan adalah

tatalaksana lini pertama untuk meningioma tipe ini. Beberapa meningioma Grade II

memerlukan radiasi setelah operasi

WHO Grade III adalah meningioma yang paling agresif dan disebut dengan malignan atau

anaplastic. Meningioma malignan mewakili <1% dari seluruh meningioma. Tatalakasana lini

pertama tumor ini adalah pembedahan yang diikuti oleh radiasi. Apabila kambuh, digunakan

kemoterapi.

Pengelompokkan lain yang lebih sering digunakan adalah dengan menamai tumor sesuai

lokasinya. Sebagai contoh, pasagital meningioma terletak dekat dengan sinus sagittal,

pembuluh darah utama diatas hemisfer serebral. Meningioma krista sfenoid ditemukan di

sepanjang krista tulang di belakang mata dan hidung. Lokasi tumor menurut perlekatannya

pada duramater adalah sebagai berikut: parasagital dan falk 25%, krista spenoidalis 20%,

konveksitas 20%, sulkus olfaktorius 12%, tuberkulum sella 12% dan fossa posterior 9 % dan

ventrikel 1.5% dan optic sheath 0.5%. Di fosssa posterior paling sering di cerebello-pontine

angle (50%) dan di konveksitas serebelum atau tentorium (40%).10,11,12

Gambar 3. Posisi tipikal meningioma intrakranial

Tabel 2. Posisi meningioma intracranial (%)

Parasagital dan falkKonveksitasKrista SphenoidSulcus olfaktoriusSuprasellarFossa posteriorVentrikelOptic sheath

252020121291.50.5

Diagnosa

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis meningioma, seperti pada semua lesi massa intracranial lainnya, bergantung

pada lokasi tumor. Meningioma adalah tumor yang tumbuh dengan lambat, sehingga dapat

tumbuh hingga ukuran yang cukup besar sebelum menimbulkan suatu gejala. Gejala pertama

yang muncul biasanya disebabkan oleh peningkatan tekanan tekanan otak yang disebabkan

oleh pertumbuhan tumor. Nyeri kepala dan kelemahan lengan dan tungkai adalah gejala yang

paling sering muncul, kejang, perubahan karakter, atau gangguan pengelihatan dapat juga

terjadi. Nyeri dan hilangnya sensai atau kelemahan lengan dan tungkai adalah gejala yang

paling sering pada meningioma medulla spinalis.2

Gejala umumnya seperti :

- Sakit kepala, dapat berat atau bertambah buruk saat beraktifitas atau pada pagi hari.

- Perubahan mental

- Kejang

- Mual muntah

- Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.

Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor 14;

- Meningioma falx dan parasagittal; nyeri tungkai

- Meningioma Convexitas; kejang, sakit kepala, deficit neurologis fokal, perubahan status

mental

- Meningioma Sphenoid; kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang,

kebutaan, dan penglihatan ganda.

- Meningioma Olfactorius; kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus.

- Meningioma fossa posterior; nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot

wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan,

- Meningioma suprasellar; pembengkakan diskus optikus, masalah visus

- Spinal meningioma ; nyeri punggung, nyeri dada dan lengan

- Meningioma Intraorbital ; penurunan visus, penonjolan bola mata

- Meningioma Intraventrikular ; perubahan mental, sakit kepala, pusing

Pemeriksaan Radiologi 13,15

Foto polos

Hiperostosis adalah salahsatu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos. Dinidikasikan

untuk tumor pada meninx. Tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi

dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh darah meninx menggambarkan

dilatasi arteri meninx yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus

dapat bersifat fokal maupun difus 13.

Gambar 4. Foto polos kepala pada meningioma

Keterangan :1. Hiperostosis tulang, terjadi pembengkakan pada tabula interna. Kadang terlihat “sunray

effect”2. Kalsifikasi3. Hipervaskularisasi, dapat terlihat dilatasi sulcus a. meningea media.4. Erosi clinoid posterior akibat tekanan kortikal dari massa tumor

3

CT-Scan

CT Tanpa kontras :

Massa homogen, isodens hingga sedikit hiperdens terhadap parenkim otak

Kadang terlihat kalsifikasi (20-25% dari tumor)

Adanya Perifokal edema (60 % kasus)

CT dengan kontras :

Terjadi penyangatan (enhancement) yang kuat, cepat ,merata dan berbatas tegas. Hal ini

disebabkan vasa-vasa pada tumor ini tidak mengandung Blood Brain Barrier. Sekitar 15%

3

4 2

1

meningioma memberikan gambaran yang tidak khas seperti penyangatan yang tidak merata,

adanya perdarahan, degenerasi kistik dan sebagainya (Russell et al 1980)13 .

MRI 15

MRI lebih baik dari CT-Scan untuk mengidentifikasi tumor ekstra aksial, luas

perlekatan tumor pada mening, kapsul tumor, enhancement kontras,perlekatan

duramater pada daerah tepi tumor (dural tail sign) mendeteksi meningioma pada

dasar tengkorak dari fossa posterior.

T1 imej sebagian besar meningioma tampak isointens (60-90%) dan sebagian kecil

cenderung agak hipointens terhadap substansia grisea(10-30%). Pasca pemberian

kontras gadolinium terlihat penyangatan yang difus dan menyolok.

T2 imej pada umumnya hiperintens dan tingkat hiperintensitas yang kurang

berkaitan dengan konsistensi tumor yang makin keras dan vaskularisasi yang

semakin berkurang

.

ANGIOGRAFI 15

Merupakan bagian penting dari persiapan operasi meningioma, terutama yang

berukuran besar dengan tujuan mengetahui vasa pemasok yang memperdarahi

tumor, opasifikasi tumor pada fase kapiler (menggambarkan tingkat

hipervaskularisasinya) dan pendesakan maupun encasement vasa otak normal oleh

tumor.

Meningioma mengandung unsur vaskular dan mendapat darah dari pembuluh

darah meningeal terutama cabang-cabang a. karotis eksterna dan terlihat fase akhir

dari angiogram. Memberikan gambaran blush (radio opak) pada pembuluh darah

halus.

Tatalakasana Meningioma3

Prosedur Pembedahan

Pembedahan adalah tatalaksana yang paling sering diterapkan pada meningioma yang

menimbulkan gejala. Seorang ahli bedah melakukan kraniotomi untuk memebuka tengkorak

dan mengangkat tumor. Biopsi jaringan diperiksa oleh ahli patologi untuk menentukan derajat

tumor. Meskipun pengangkatan total dapat menyembuhkan kondisi meningioma, reseksi total

tidak selalu mungkin dilakukan. Lokasi tumor menentukan keamanan pembedahan. Apabila

tumor tidak bisa diangkat seluruhnya, tumor yang tersisa dapat diterapi dengan radiasi.

Image-guuided surgery (IGS) adalah teknologi yang membantu ahli bedah menunjukkan dengan

tepat lokasi dari tumor. Sebelum operasi, dilakukan scanning MRI khsusus dengan penanda

fusial yang ditempatkan pada kulit di sekeliling kepala pasien. Selama operasi, penanda fidusial

menghubungkan keadaan asli pasien dengan model computer 3D dari pasien yang dibentuk

dengan MRI atau CT scan. IGS memberikan pendekatan perencanaan yang tepat dengan

menunjukkan lokasi tumor dan mengarahkan pembukaan dari kulit dan tulang.

Interventional MRI atau CT adalah ruang operasi yang didesain khusus dimana pasien dapat

menjalani MRI dan CT scan sebelum, selama dan setelah operasi sementara masih dibawah

efek anestesi. Hal ini memungkinkan ahli bedah untuk mendapatkan gambaran nyata (real-

time) dari otak pasien dan untuk mengetahui secara pasti seberapa banyak tumor yang telah

diangkat sebelum akhir prosedur. Teknologi ini meningkatkan kemampuan pengangkatan

tumor secara total dan mengurangi perlunya dilakukan operasi kedua.

Radiasi

Beberapa tumor dipertimbangkan sebagai tumor yang tidak dapat dioperasi karena lokasinya

yang dekat dengan area otak yang mengontrol fungsi vital seperti bernapas atau kecerdasan.

Beberapa meningioma malignan tumbuh kembali setelah operasi pengangkatan tumor. Pada

kasus-kasus ini, radiasi dapat digunakan untuk merusak DNA di dalam sel dan membuatnya

tidak dapat membagi diri dan bereproduksi. Tuujuan terapi radiasi adalah untuk

memaksimalkan dosisnya terhadap sel tumor dan meminimalisir paparannya terhadap sel sehat

yang normal. Manfaat dari radiasi tidak segera muncul tapi berlangsung seiring dengan waktu.

Secara bertahap, tumor akan berhenti tumbuh, menyusut dan pada beberapa kasus, hilang

sepenuhnya. Terdapat dua cara memberikan radiasi: dosis rendah multiple (radioterapi) atau

dosis tunggal tinggi (radiosurgery).

Fractioned Stereotatic Radiotherapy (FSR) memeberikan radiasi dosis rendah dalam beberapa

kali kunjungan. Topeng wajah digunakan untuk menentukan lokasi tumor secara tepat dan

mereposisi pasien secara akurat untuk setiap sesi terapi. Pasien kembali setiaap hari selama 5

hingga 7 minggu untuk menerima dosis radiasi yang lengkap.

Stereotatic Radiosurgery (SRS) membetikan radiasi dosis tinggi selama satu sisi. Meskipun

disebut dengan surgery (operasi), tetapi tidak dilakukan suatu tindakan insisi. Karena satu dosis

radiosurgery lebih merusak dibandingkan dengan dosis terbagi yang multiple, area target harus

ditentukan secara tepat dan tidak bergerak sama sekali dengan stereotatic head frame atau

mask.

DAFTAR PUSTAKA

1. Black et al. 2007. Meningioma: Science and Surgery. Clinical neurosurgery. Vol 54:91-992. American Brain Tumor Association. 2012. Meningioma. Chicago: American Brain Tumor

Association3. Mayfield Clinic & Spine Institute. 2013. Meningiomas. Diambil dari:

http://www.mayfieldclinic.com/PE-MENI.htm#.VgFL6txSuko (21 September 2015)

4. Adams RD, Victor M, Intracranial Neoplasma and Paraneoplastic Disorders.Principles of

Neurology 8th ed, Mc-Graw-Hill, New York 2005:546-560

5. Satyanegara, Ilmu Bedah Saraf, Ed III, Gramedia Pustaka, 1998:121-131

6. Burst JCM, Central Nervous System Neoplasms. Current Diagnosis and treatment

Neurology, MC-Graw-Hill, New York 2007:148-157

7. Greenberg SM, Handbook of Neurosurgery 6th ed, New York 2006:426-428

8. Barnholtz-Sloan JS, Kruchko C. 2007. Meningioma: causes and risk factors. Neurosurg Focus. Vol 23: 1-7

9. Sari EDY, Windarti I, Wahyuni A. 2013. Clinical Characteristic and Histopatology of Brain Tumor at Two Hospital in Bandar Lampung. Faculty of Medicine Lampung University. ISSN 2337-3776

10. Lindsay KW, Bone I, Neurology and Neurosurgery illustrated 4th ed, Churchill

Livingstone/Elsevier, 2004:299-323

11. Claus et al, Epidemiology of Intracranial Meningioma. Neurosurgery Vol 57, Number

6,Dec 2005

12. Kaye AH, Essensial Neurosurgery, 3rd ed. Blackwell Publishing. Melbourne. 2005 : 93-108

13. Muttaqin Z, Nuroimejing pada tumor intracranial, pengelolaan bedah saraf pada tumor-

tumor otak. Kumpulan Bahan Bacaan Mata Kuliah Ilmu Bedah Saraf.

14. Lynch JC, Ferreira L, Welling L, Schulz RC. Multiple Intracranial Meningiomas. Arq

Neuropsiquiatr . Rio de Jeneiro 2008 : 66(3-B) : 702 – 7

15. Youmans RJ, Neurological Surgery. 4th ed. WB Sounders Company,1996:2782-2822