KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEOBagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNHALU RSUB Provinsi

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS :

NAMA: NIM: PEMBIMBING: 1. Nama: Umur: Alamat: Pekerjaan: Tgl. Masuk RSUB Prov.:

2. Anamnesis :Keluhan Utama: Anamnesis Terpimpin:

3. Status Pasien secara UmumKeadaan Umum: Tanda Vital: Kepala: Jantung/Paru: Abdomen: Ekstremitas: Kelenjar Limfe:

4. Status Lokasi:

5. Status Dermatology: Lokasi: Ukuran: Effloresensi: 6. Laboratorium7. Pemeriksaan Penunjang

8. RESUME

9. Diagnosis Banding: 10. Diagnosis :

11. Diskusi :

Anjuran Pemeriksaan: 12.

13. Terapi

Sistemik :

Topikal :

14. Prognosis :