STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

JUDUL KASUS :

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : (PUSKESMAS, KLINIK DOKTER KELUARGA)

(LAMBANG UNHAS, UNTUK YANG DIKETIK)

NAMA MAHASISWA (NIM)

NAMA PEMBIMBING

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR 2016

1. IDENTITAS PASIEN : A. DATA DEMOGRAFI

- NAMA :

- JENIS KELAMIN :

- TEMPAT/TGL.LAHIR :

- ALAMAT :

- NO.KTP/TANDA PENGENAL :

- NO.TELPON/HP :

- PENDIDIKAN :

- PEKERJAAN :

- JABATAN PEKERJAAN :

- AGAMA/KEPERCAYAAN :

- STATUS PERKAWINAN :

- SUKU/ BANGSA :

B. DATA BIOLOGIS

- TINGGI BADAN :

- BERAT BADAN :

- HABITUS :

- DESKRIPSI RAMBUT :

- DESKRIPSI HIDUNG :

- DESKRIPSI MATA :

- DESKRIPSI GIGI :

- DESKRIPSI WARNA KULIT:

- KELAINAN BAWAAN :

- TANDA KHUSUS :

- DESKRIPSI POHON KELUARGA (GENOGRAM) :

2. ANAMNESIS (TANGGAL / TEMPAT ANAMNESIS) Keluhan Utama:

- Anamnesis mengarah ke diagnosis (Tuliskan pertanyaannya dan jawaban yang

diharapkan mengarah ke diagnosis)

- Anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis differensialis, tuliskan pertanyaan yang

dikemukakan dan jawaban yang diharapkan, serta penyakit apa yang ingin

disingkirkan dengan pertanyaan tersebut.

- Riwayat penyakit sebelumnya

- Riwayat Pengobatan

- Riwayat alergi (makanan, obat-obatan dll)

- Apa kekhawatiran dan harapan pasien akan keadaan dan penyakitnya tersebut

- Anamnesis factor lingkungan internal: behavior (life style, health seeking behavior,

perilaku yang berkaitan dengan kesehatan, hygiene, diet, pekerjaan, pendidikan

dll)

- Anamnesis factor lingkungan eksternal: Keadaan lingkungan di sekitar pasien, perilaku

orang-orang disekitar pasien yang berkaitan/berpengaruh terhadap penyakit/ keadaan

kesehatan pasien termasuk pendidikan, sanitasi, pembiayaan kesehatan, keadaan

ekonomi keluarga, masyarakat sekitar yang dapat berpengaruh terhadap penanganan

masalah kesehatan pada pasien. Termasuk di dalamnya hasil dari anamnesis keluarga-

ANAMNESIS KELUARGA :- BENTUK & FUNGSI KELUARGA

- FAMILY CIRCLE

- SIKLUS KELUARGA (Berada pada tahap yang mana, dan masalah apa yang

mungkin timbul pada fase/tahap dari siklus keluarga tersebut)

- GENOGRAM

- APGAR KELUARGA

3. PEMERIKSAAN FISIK : (TGL/TEMPAT PEMERIKSAAN FISIK)Pemeriksaan fisik apa yang dilakukan.

- Keadaan umum pasien (skala)

- Apa yang ditemukan pada pemeriksaan fisik.

- Apa diharapkan ditemukan pada pemeriksaan fisik yang mengarah kepada

diagnosis

- Apa yang diharapkan pada pemeriksaan fisik untuk menyingkirkan diagnosis

diferensial.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG : (TGL/ TEMPAT PEMERIKSAAN PENUNJANG)- Pemeriksaan penunjang apa yang telah dilakukan (bagaimana hasilnya,

bagaimana perkiraan hasil yang diharapkan)

- Pemeriksaan penunjang apa yang sebaiknya dilakukan untuk menunjang

diagnosis, apa alasan dilakukan pemeriksaan tersebut,

- Apa pertimbanganan dokter pemeriksa terhadap dilakukannya pemeriksaan

penunjang tersebut dari segi : efisiensi ( cost-effective) berdasarkan justifikasi

dokter pemeriksa terhadap keadaan pasien (keadaan fisik, financial, jarak dll,

- Perkiraan hasil yang diharapkan,

5. THE MANDALA OF HEALTH HUBUNGAN ANTARA PASIEN DENGAN LINGKUNGAN BIO- PSIKO-SOSIAL BERKAITAN DENGAN PENYAKIT

6. DIAGNOSIS HOLISTIK :

- AKSIS I :

- AKSIS II :

- AKSIS III :

- AKSIS IV :

- AKSIS V :

7. RENCANA PENANGANAN :

- AKSIS I :

Bila memberikan obat , sebutkan alasan pemilihan obat (justifikasi dokter dalam

memberikan obat dari segi : terapi/obat dikaitkan dengan pekerjaan, usia, berat

badan, data medis sebelumnya, efek samping obat, ketersediaan obat pada

layanan primer , obat generic (harga), interaksi obat, aturan minum, multiple drug,

kemasan obat (kepraktisan), pemantauan efek samping, keadaan pasien) --------

Harus ada

keselarasan ANAMNESIS – PEMERIKSAAN FISIS- PEMERIKSAAN PENUNJANG –

DIAGNOSIS - TERAPI

AKSIS II : Bila memberikan obat , sebutkan alasan pemilihan obat (justifikasi

dokter dalam memberikan obat dari segi : terapi/obat dikaitkan dengan pekerjaan,

usia, berat badan, data medis sebelumnya, efek samping obat, ketersediaan obat

pada layanan primer , obat generic (harga), interaksi obat, aturan minum, multiple

drug, kemasan obat (kepraktisan), pemantauan efek samping, keadaan pasien) --------

Harus ada keselarasan ANAMNESIS – PEMERIKSAAN FISIS- PEMERIKSAAN

PENUNJANG – DIAGNOSIS - TERAPI

- AKSIS III

- AKSIS IV

- AKSIS V

8. SKORING KEMAMPUAN PENANGANAN MASALAH KESEHATAN DALAM KELUARGA

NO URAIAN MASALAH SKOR AWALUPAYA

PENANGANANSKOR AKHIR

9. PADA KEADAAN BAGAIMANA (TANDA DAN GEJALA) PASIEN HARUS DIRUJUK?10. KEPADA SIAPA PASIEN DIRUJUK (TULISKAN RUJUKANNYA) --- SEBUTKAN

DEPARTEMEN DAN DOKTER LAYANAN SEKUNDER YANG DITUJU !

11. APAKAH YANG ANDA JELASKAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGANYA MENGENAI MASALAH KESEHATAN/ PENYAKIT PADA PASIEN TERSEBUT?(KOMUNIKASI /KONSELING/EDUKASI TENTANG PENYAKIT, TERAPI, EFEK SAMPING

OBAT, PENCEGAHAN)

12. APAKAH PERAN PASIEN DAN KELUARGANYA DALAM PENANGANAN MASALAH KESEHATAN DAN PENYAKIT SERTA PROSES PENYEMBUHANNYA?

13. APAKAH PENYAKIT TERSEBUT DAPAT DI CEGAH? BAGAIMANA CARANYA?

1. Kepustakaan: (minimal 5, research article minimal 1, commercial web maksimal 1)

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................