LAPORAN KASUS

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI (F41.2)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Usia : 41 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Bugis

Pekerjaan/Sekolah : PNS (Sebagai Tenaga Pengajar)

Alamat/No. Telpon : Tamalanrea (085244180654)

LAPORAN PSIKIATRIK

Diperoleh dari Autoanamnesis sejak tanggal 10 Juli 2012, di RS. Wahidin Sudirohusodo.

I. RIWAYAT PENYAKIT:

A. Keluhan utama:

Susah Tidur

B. Riwayat gangguan sekarang:

1. Keluhan dan gejala

Dialami sejak 10 tahun yang lalu, pasien susah untuk memulai tidur. Kadang-

kadang jika sudah tidur sebentar lalu terbangun kembali dan tidak bisa tidur

kembali.

Pasien juga mengeluh tidak enak badan, kepala pusing, berkeringat dingin,

kadang jantung berdebar-debar, nyeri dada, sakit kepala dan tegang pada leher.

Pasien juga merasa lemas, kurang bergairah untuk mengajar dan sulit

berkonsentrasi. Pasien sangat cemas memikirkan kebiasaannya yang sulit untuk

tidur karena pasien takut bahwa bisa mengakibatkan kematian kepadanya.

Pasien sudah pernah periksa di bagian syaraf dengan keluhan sakit kepalanya,

di bagian interna dengan keluhan nyeri perut dan hasil pemeriksaannya normal.

Pasien pernah berobat di psikiatri dengan keluhan yang sama.

1

2. Hendaya/disfungsi

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (+)

Hendaya waktu senggang (-)

3. Faktor stressor psikososial

Faktor stressor psikososial tidak jelas.

4. Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya:

Tidak ada hubungan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya dengan gangguan

sekarang.

5. Riwayat gangguan sebelumnya :

Trauma ( - )

Infeksi ( - )

Kejang ( - )

Merokok ( + ) (Kadang-Kadang)

Alkohol ( - )

NAPZA ( - )

6. Riwayat kehidupan pribadi:

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal ditolong oleh dukun.

2. Masa kanak-kanak awal (0-3 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangannya pasien seperti anak sebayanya.

3. Masa kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk SD pada umur 6 tahun. Prestasi disekolah biasa-biasa saja.

Hubungan dengan saudara yang lain baik.

4. Masa kanak akhir (12-18 tahun)

Setelah tamat SD pasien melanjutkan pendidikan SMP setelah tamat

melanjutkan ke SMA. Pasien memiliki pergaulan yang baik dengan sesama.

5. Riwayat masa dewasa

Riwayat Pendidikan

Setelah tamat SMA pasien melanjutkan Kuliah Keguruan.

Riwayat Pekerjaan

2

Pasian sekarang bekerja sebagai tenaga pengajar.

Riwayat Pernikahan

Pasien telah menikah dan dikaruniai dua orang anak.

6. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien anak ke 6 dari 8 bersaudara (♂♀♂♂♀♂♀♀ ).Dari hasil pernikahannya

pasien mempunyai 2 orang anak. Tinggal bersama dengan istri dan kedua

anaknya. Hubungan dengan keluarga baik.

7. Situasi sekarang

Tinggal dengan istri dan kedua anaknya. Bekerja sebagai tenaga pengajar.

8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien menganggap bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan.

AUTOANAMNESIS (10 Juli 2012)

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM : Assalamu Alaikum Pak.

P : Waalaikum salam dok.

DM : Perkenalkan Pa' saya "ASYRIQARS" dokter muda yang bertugas disini, nama bapak

siapa?

P : Tn. M dok.

DM : Berapa umur bapak sekarang?

P : 41 tahun dok.

DM : Alamat bapak di mana?

P : Di Tamalanrea dok.

DM : Boleh saya tahu apa yang membuat bapak datang ke sini?

P : Ini dok, saya susah tidur.

DM : Sejak kapan bapak susah tidur?

P : Sudah sejak 10 tahun dok.

DM : Bapak susah untuk memulai tidur?

P : Iya dok, saya susah sekali klo mau mulai tidur.

DM : Tapi bapak masih bisa tidur?

P : Iya dok, tapi klo sudah tidur sebentar langsung bangun lagi dan susah untuk tidur

kembali.

DM : Kenapa bapak sering terbangun saat tidur?

3

P : Saya juga tidak tahu dok, tidur saya tidak nyenyak, sering terkaget-kaget, dengar suara

motor yang lewat di depan rumah saya langsung terbangun.

DM : Dalam sehari berapa jam bapak tidur?

P : Kurang tau juga dok, hanya sekitar 2 jam ji tidurku.

DM : Waktu muda bapak sering begadang?

P : Iya dok, memang waktu masih muda suka begadang dok.

DM : Apakah bapak punya masalah dengan keluarga, teman atau saudara?

P : Tidak adaji dok masalahku.

DM : Apa yang bapak rasakan sekarang ini?

P : Saya agak cemas dengan kesehatanku dok, karena saya susah tidur dan istirahat.

DM : Klo susah tidur bagaiman keadaan tubuh bapak?

P : Anu dok, sekarang ini saya merasa tidak enak badan, kepala pusing, berkeringat

dingin, kadang jantung berdebar-debar, nyeri dada, sakit kepala dan tegang pada

leher.

DM : Apa yang bapak lakukan jika merasakan jantung berdebar-debar?

P : Saya duduk tenang dok, sambil istirahat sebentar.

DM : Bapak sering merasa sakit kepala?

P : Iya dok, sampai saya khawatir. Jadinya saya periksa ke bagian saraf.

DM : Bagaimana hasil pemeriksaannya pak?

P : Normal ji smuanya dok.

DM : Bapak sekarang bekerja?

P : Iya dok, saya kerja sebagai guru.

DM : Bagaimana pekerjaan bapak akhir-akhir ini?

P : Terganggu dok. Karena saya merasa lesu, lemas, kurang bergairah untuk mengajar dan

sudah sulit untuk berkonsentrasi.

DM : Sudah berapa lama bapak kurang bergairah untuk mengajar?

P : Sudah lama dok, bahkan saya sudah dua kali konsultasi dengan psikiater.

DM : Jadi bagaimana sekarang pak, ada perubahan?

P : Tidak ada dok.

DM : Bagaiman dengan nafsu makan bapak?

P : Agak kurang dok,..

DM : Selain bapak cemas, jantung berdebar-debar, lesu dan kurang bergairah, apa lagi yang

bapak rasakan?

P : Saya juga sering sakit di perutku dok, suda maka’ juga periksa di bagian interna dok.

4

DM : Bagaimana hasil pemeriksaannya pak?

P : Normalji katanya dok.

DM : Sekarang bapak tinggal dengan siapa?

P : Sama istri dan kedua anakku dok.

DM : Jika bapak menemukan dompet di jalanan, bapak mau apakan dompet tersebut?

P : Dikembalikan dok. Saya berusaha cari pemiliknya.

DM : Lalu, apakah bapak mengetahua arti panjang tangan?

P : Tau dok. Artinya pencuri dok.

DM : Masih ada yang mau bapak cerita?

P : Tidak ada lagi dok.

DM : Oh iya Pa', terima kasih Bapak M atas kesempatannya untuk kita berbincang. Semoga

cepat sembuh pak.

P : Iya dok sama-sama.

II. STATUS MENTAL :

A. Deskripsi umum :

1. Penampilan : Seorang pria, wajah sesuai umur, postur tubuh

sedang, badan tidak kurus, kulit warna sawo

matang, rambut hitam, memakai baju kaos

warna abu-abu, celana panjang hitam,

penampilan dan perawatan diri kesan rapi , sikap

tubuh biasa.

2. Kesadaran : Baik

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien duduk tenang.

4. Pembicaraan : Lancar, spontan, intonasi besar.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

1. Mood : Cemas

2. Afek : Cemas

3. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif):

1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan

5

2. Daya Konsentrasi: Baik

3. Orientasi (waktu, tempat dan orang):

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Orang : Baik

4. Daya ingat:

Jangka panjang : Baik

Jangka sedang : Baik

Jangka pendek : Baik

5. Pikiran abstrak: Baik

6. Bakat kreatif: Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

D. Gangguan Persepsi:

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir:

1. Arus pikiran:

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontiniuitas : Relevan dan koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ditemukan

2. Isi pikiran:

a. Preokupasi : Khawatir tentang penyakitnya.

b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada.

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial : Baik

2. Uji Daya Nilai : Baik

6

3. Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (Insight) : Tilikan 6 (Pasien merasa sakit dan membutuhkan

pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT :

Pemeriksaan Fisik:

Status Internus : T= 130/90, N=68x/m, S= 36,5ºC, P=24x/m

Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pem.

Lab dan penunjang lainnya:

Status neurologis :

GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bulat isokor, refleks

cahaya (+)(+), fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal dan

refleks patologis ( - ).

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien Tn. M datang ke poliklinik RSWS dengan keluhan susah tidur dialami

sejak 10 tahun yang lalu, pasien susah untuk memulai tidur. Kadang-kadang jika sudah

tidur sebentar lalu terbangun kembali dan tidak bisa tidur kembali.

Pasien juga mengeluh tidak enak badan, kepala pusing, berkeringat dingin,

kadang jantung berdebar-debar, nyeri dada, sakit kepala dan tegang pada leher. Pasien

juga merasa lemas, kurang bergairah untuk mengajar dan sulit berkonsentrasi. Pasien

sangat cemas memikirkan kebiasaannya yang sulit untuk tidur karena pasien takut

bahwa bisa mengakibatkan kematian kepadanya.

Pasien sudah pernah periksa di bagian syaraf dengan keluhan sakit kepalanya, di

bagian interna dengan keluhan nyeri perut dan hasil pemeriksaannya normal. Pasien

pernah berobat di psikiatri dengan keluhan yang sama.

Dari status mental didapatkan seorang pria, wajah sesuai umur, postur tubuh

sedang, badan tidak kurus, kulit warna sawo matang, rambut hitam, memakai baju kaos

warna abu-abu, celana panjang hitam, penampilan dan perawatan diri kesan rapi , sikap

tubuh biasa. Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan

lancar, spontan, intonasi besar, sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Keadaan mood

cemas, afek cemas dan empati dapat dirabarasakan. Pada fungsi Intelektual (Kognitif)

taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan pendidikan, daya

7

konsentrasi baik. Orientasi (waktu, tempat dan orang) baik. Daya ingat (Jangka panjang,

jangka sedang dan jangka pendek) baik. Pikiran abstrak baik, bakat kreatif tidak ada,

kemampuan menolong diri sendiri baik. Gangguan persepsi tidak ada. Arus pikiran:

produktivitas cukup, kontiniuitas relevan dan koheren dan hendaya berbahasa tidak

ditemukan. Isi pikiran: preokupasi khawatir tentang penyakitnya, gangguan isi pikiran

tidak ada. Pengendalian Impuls baik. Daya nilai baik. Tilikan (Insight) Tilikan 6

(Pasien merasa sakit dan membutuhkan pengobatan) Taraf dapat dipercaya dapat

dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIL : (SESUAI PPDGJ III)

1. Aksis I : Gangguan campuran anxietas dan depresif (F 41.2)

Dari autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu,

berupa kesulitan tidur hampir tiap hari, mengeluh tidak enak badan, kepala pusing,

berkeringat dingin, kadang jantung berdebar-debar, nyeri dada, sakit kepala dan

tegang pada leher. Pasien juga merasa lemas, kurang bergairah untuk mengajar dan

sulit berkonsentrasi. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress), terdapa pula

hendaya dalam pekerjaan dan disabilitas ringan bagi pasien dan keluarganya

sehingga dapat disimpulkan sebagai gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai

realita, sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa non psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan

adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan

gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien di

diagnosis sebagai gangguan jiwa non psikotik non-organik.

Dari autoanamnesis serta pemeriksaan status mental didapatkan bahwa

pasien mengalami kesulitan tidur hampir tiap hari, mengeluh tidak enak badan,

kepala pusing, berkeringat dingin, kadang jantung berdebar-debar, nyeri dada, sakit

kepala dan tegang pada leher. Pasien juga merasa lemas, kurang bergairah untuk

mengajar dan sulit berkonsentrasi. Kedua-duanya menunjukkan gejala anxietas dan

depresi, tetapi masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup

berat sehingga pasien digolongkan dalam Gangguan campuran anxietas dan

depresif (F 41.2)

2. Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas

8

3. Aksis III

Tidak ada diagnosa

4. Aksis IV

Stressor psikososial tidak jelas

5. Aksis V

GAF Scale 70-61 : Gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM :

Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik. Namun diduga ada ketidak

seimbangan neurotransmitter sehingga memerlukan

farmakoterapi.

Psikologik : Ditemukan adanya gejala-gejala cemas sehingga memerlukan

psikoterapi.

Sosiologik : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang pekerjaan sehingga

pasien butuh sosioterapi.

VII. PROGNOSIS :

BONAM

1. Faktor pendukung

Keinginan pasien yang jelas untuk sembuh.

Adanya dukungan dari keluarga.

Tidak ada kelainan organobiologik.

Tidak terdapat keluhan yang sama pada keluarga.

2. Faktor penghambat

Perlangsungan yang lama.

VIII.PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA :

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien gangguan campuran

anxietas dan depresi (F41.2) adalah memenuhi kriteria umum diagnosis:

9

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing tidak

menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis

tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun

tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus

dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau anxietas fobik.

Bila ditemukan sindroma depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan

masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan

diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal yang

dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka

harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.

Pada pasien ini, ditemukan gejala susah tidur dialami sejak 10 tahun yang lalu,

pasien susah untuk memulai tidur. Kadang-kadang jika sudah tidur sebentar lalu

terbangun kembali dan tidak bisa tidur kembali. Pasien juga mengeluh tidak enak

badan, kepala pusing, berkeringat dingin, kadang jantung berdebar-debar, nyeri dada,

sakit kepala dan tegang pada leher. Pasien juga merasa lemas, kurang bergairah untuk

mengajar dan sulit berkonsentrasi. Pasien sangat cemas memikirkan kebiasaannya yang

sulit untuk tidur karena pasien takut bahwa bisa mengakibatkan kematian kepadanya.

Dalam kriteria ini pasien tidak termasuk gangguan panik karena tidak ditemukan

adanya anxietas berat, sedangkan gangguan cemas menyeluruh tidak dapat ditegakkan

karena pasien tidak mengalami anxietas setiap hari. Dalam gejala di atas terdapat

kriteria gangguan campuaran anxietas dan depresi (F41.2).

Pada pasien ini, diberika terapi berupa Alprazolam dan Courage. Alprazolam

yaitu obat anxietas golongan Benzodiazepin yang mempunyai rasio terapiotik lebih

tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas yang lebih rendah,

dibandingkan dengan memprobamate atau fenobarbital. Golongan obat Benzodiaepine

merupakan obat anti anxietas dan anti panik yang efektif digunakan untuk mengurangi

rasa abnormal pada otak, menghambat neurotransmitter asam gama - aminobutirat

(GABA) dalam otak sehingga menyebabkan hiperpolarisasi dari membran post sinaptik,

di mana dapat membuat neuron ini resisten terhadap rangsangan. Sehingga

menyebabkan efek penenang. Courage merupakan obat anti depresif golongan SSRI

(Selektive Serotonin Re-uptake Inhibitor) yang memiliki mekanisme kerja menghambat

“re-uptake aminergic neurotransmitter” dan menghambat penghacuran oleh enzim ”

10

Monoamine Oxidase” sehingga terjadi peningkatan jumlah “aminergic

neurotransmitter” pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas

reseptor serotonin.

IX. RENCANA TERAPI :

1. Psikofarmaka

Alprazolam 0,5 mg 0-0-1

Courage 20 mg 1-0-0

2. Psikoterapi Supportif

Ventilasi: Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan

dan isi hati sehingga pasien menjadi lega

Konseling memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan

memahami kondisinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat teratur.

3. Sosioterapi

Memberikan penjelasan pada keluarga pasien dan orang sekitar pasien untuk

memberikan dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif.

X. FOLLOW UP :

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas

terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang diberikan.

11