STATUS GENERALIS

a.      Pemeriksaan Kulit, Rambut Dan Kuku:

KULIT:

Tujuan: 

- Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit

- Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka

Tindakan:

I =  Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna

kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.

P = Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur : kasar /halus,

suhu : akral dingin atau hangat.

RAMBUT:

Tujuan:

- Untuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut

- Untuk mengetahui mudah rontok dan kotor

Tindakan:         

I = disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang

P = mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus

KUKU:

Tujuan:

- Untuk mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang

- Untuk mengetahui kapiler refill

Tindakan:

I =  catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas Hb, bentuk:

clubbing karena hypoxia pada kangker paru

P = catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill

b.      Pemeriksaan Kepala:

Tujuan:

- Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala

- Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala

Tindakan:

I =  Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke kanan

atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.

P = Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai

kebutuhan

Mata:

Tujuan:

- Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-otot

mata)

- Untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata

Tindakan:

I =  Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip

baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi

hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki (normal), miosis/mengecil,

pin point/sangat kecil (suspek SOL),  medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah

meninggal)

             Inspeksi gerakan mata:

- Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan

- Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat)

- Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang devias

- Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala

pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.

Inspeksi medan pengelihatan:

- Berdirilah didepan pasien

- Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa

- Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik

pandang, misal: pasien disuruh memandang hidung pemeriksa.

- Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian

tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik

mana benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat). 

Pemeriksaan visus mata:

- Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar)

- Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai

kebijakkan masing ada yang 6 dan 7 meter).

- Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.

- Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri

- Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar

sampai yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.

- Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.

- Misal: hasil visus:

OD (Optik Dekstra/ka): 5/5

Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat

dilihat/dibaca pada jarak 5 m

OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2

 Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di baca

pada jarak 2 m.

P = Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika ada

peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji

adanya nyeri tekan.

Hidung:

Tujuan:

- Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung

- Untuk mendetahui adanya inflamasi/sinusitis

          Tindakan:

I =  Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret

P = Apakah ada nyeri tekan, massa

Telinga

Tujuan:

- Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga

- Untuk mengetahui fungsi pendengaran

Tindakan:

Telinga luar:

    I = Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy.

P = Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago.

Telinga dalam:

Note : Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat

           Anak     :  Daun telinga ditarik kebawah

I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna,

bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.

             Pemeriksaan pendengaran:

1)      Pemeriksaan dengan bisikan

- Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m

- Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak

diperiksa.

- Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”

- Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar

- Melakukan pemeriksaan telinga yang satu

- Bandingkan kemempuan mendengar telinga ka.ki

2)      Pemeriksaan dengan arloji

- Mengatur susasana tenang.

- Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.

- Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.

- Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh

pasien menyatakan tak mendengar lagi.

- Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.

3)      Pemeriksaan dengan garpu tala:

a.      Tes Rinne

- Pegang garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan

- Letakkan GT pada prosesus mastoideus klien

- Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan

getaran

- Kemudian angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga

luar jarak 1-2 cm, dengan posisi parallel dengan daun telinga.

- Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara atau tidak.

- Mencatat hasil pemeriksaan

b.      Tes Weber

- Pegang GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau  jari

- Letakkan tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.

- Tanayakan pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas antara telinga ka.ki

atau hanya jelas pada satu sisi saja.

- Mencatat hasil pemeriksaan

c.       Tes Swebeck

- Untuk mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa

- Dekatkan GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke

telinga pemeriksa.

MULUT DAN FARING:

Tujuan:

- Untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut

- Untuk mengetahui kebersihan mulut

Tindakan:

   I = Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan,

kelembaban, pembengkakkan, lesi.

Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi

Inspeksi mulut dalam dan   faring:

- Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna,

kelembaban, dan adanya lesi

- Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi

- Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril,

kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH”  amati

ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau

tidak (tonsillitis/amandel).

P = Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,

pembengkakkan dan nyeri.

      Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan

memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata “EL”  sambil

menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari

telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada

tindakan tersebut.

c.       Leher

Tujuan:

- Untuk menentukan struktur integritas leher

- Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan

- Untuk memeriksa sistem limfatik

Tindakkan:

      I = Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut

            Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa

            Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.

Mintalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi-

amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.

P = Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan

rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.)

      Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.

d.      Dada/Thorax

Paru/Pulmonalis

Tujuan:

- Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru

- Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan

- Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil

fremitus.

- Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya

- Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara

Tindakkan:

I =  Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerkkan paru.

      Amati klavikula dan scapula simetris atau tidak

P = Palpasi ekspansi paru:

- Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah

papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.

- Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi

costa ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan samapai  menempel, dan jari-jari di

regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik nafas

dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.

- Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:

- Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi

supra scapula (posisi posterior) .

- Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada

rendah)

- Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa

mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau

setinggi vertebra thoraxkal ke-12.

- Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru

- Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah

- Ulangi/lakukkan pada dada anterior              

Pe/Perkusi =

- Atur pasien dengan posisi supinasi

- Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5

tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas

paru hepar dan jantung: redup)

- Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.

- Aus/auskultasi =

- Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak

-  Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas

pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels

JANTUNG/CORDIS

I =  Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah

xifoideus.

P = Merasakan adanya pulsasi

Pe =

- Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,

- Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.

- Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung

- Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.

Aus =

- Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai

- Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5

sambil menekan arteri carotis

- Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral

(bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik.

- Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris

(aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic.

- Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-CEE…”  S4: pada pasien

hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.

e.      Perut/Abdomen

Tujuan:

- Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut

- Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus

- Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen

Tindakkan:

I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya

ketidak simetrisan, adanya asites.

P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak

tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.

      Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan

metode bimanual/2 tangan.

      HEPAR:

- Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria

kanan, kira;kira pada interkosta ke 11-12

- Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji

hepatomegali.

      LIMPA:

- Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hepar

- Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta

pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.

- Pada orang dewasa normal tidak teraba

      RENALIS:

- Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal 3-

4 dibawah kosta kanan.

- Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.

- Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan bentuk,

kontur, ukuran, dan respon nyeri.

f.        Genetalia

TUJUAN

-         Untuk mengetahui adanya lesi

-         Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)

-         Untuk mengetahui kebersihan genetalia

Tindakkan:

o Genetalia laki-laki:

I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.

Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis,

adanya lesi, amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran

P = Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri

Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari

o Genetalia wanita:

I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak

Amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis

P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan untuk mengetahui

keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum.

g. Rektum Dan Anal

Tujuan:

- Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus

- Untuk mengetahui adanya massa pada rectal

- Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid

Tindakkan:

- Posisi pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi litotomi/terlentang

kaki di angkat dan di topang.

- Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus

- Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul

dan atau pelebaran vena pada rectum.

h. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

Tujuan :

- Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian

- Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian

tertentu.

I= simetris dan pergerakan, kekuatan dan tonus otot.

P= denyutan a.brachialis dan a. radialis .

Tes reflex = tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.

i. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak

      kaki)

I=  simetris dan pergerakan, integritas kulit, posisi dan letak, kekuatan dan tonus otot

P= a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan

Tes reflex = tendon patella dan archilles.