BAB IIISTATUS PENDERITA

A. ANAMNESISTanggal 17 Maret 2015 jam 11.00 WIB1. Identitas PenderitaNama :Ny. BSMUUmur: 47 tahunJenis Kelamin:PerempuanPekerjaan :Ibu rumah tanggaPendidikan Terakhir : SLTAAgama:KristenAlamat :SukoharjoStatus Perkawinan :KawinTanggal Masuk:17 Maret 2015Tanggal Pemeriksaan : 17 Maret 2015No.RM :01-29-40-82BB: 50 kgTB: 150 cmNama Suami: Tn. WCP: 085-741-62X-XXX

2. Keluhan UtamaPerdarahan dari jalan lahir

3. Riwayat Penyakit SekarangSeorang P2A0, 47 tahun, datang rujukan dari Puskesmas Gatak Sukoharjo dengan keterangan mioma uteri dengan anemia berat (Hb : 4.3). Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir yang dirasakan 1 minggu yang lalu yang belum berhenti hingga sekarang. Pasien tidak mengeluhkan benjolan di perut. Pasien 1 tahun yang lalu didiagnosis mioma di RS Kasih Ibu oleh dokter Sp.OG, kemudian pasien berobat alternatif di Magelang dengan obat-obat herbal. Riwayat menstruasi sebelumnya 1x/bulan, lama 5-6 hari, ganti pembalut 2-3x/hari. Menstruasi sejak 1 tahun terakhir >1 minggu, ganti pembalut 5-6x/hari. Pasien saat ini mengeluhkan badan lemas dan berat badan turun 1 bulan terkahir ini. Riwayat keputihan (-). BAB dan BAK dalam batas normal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas : Disangkal Riwayat Hipertensi : Disangkal Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal Riwayat DM : Disangkal Riwayat Asma: Disangkal Riwayat Alergi Obat/makanan: Disangkal Riwayat Operasi : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Mondok : Disangkal Riwayat Hipertensi: Disangkal Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal Riwayat DM: Disangkal Riwayat Asma: Disangkal Riwayat Kanker: Disangkal Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas Baik

7. Riwayat Obstetri Pasien telah mempunyai 2 orang anak.I. Anak laki-laki 21 tahun. Lahir spontan normal di bidan, cukup bulan, BBL 3000 gramII. Anak perempuan 20 tahun. Lahir spontan normal di bidan, cukup bulan, BBL 3100 gram

8. Riwayat Haid Menarche : 13 tahun Lama menstruasi: 5-6 hari Siklus menstruasi: 28 hari

9. Riwayat PerkawinanMenikah 1x selama 23 tahun

10. Riwayat Keluarga Berencana KB IUD. Lepas 3 tahun yang lalu

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Status InternaKeadaan Umum : Tampak lemah, CMTanda Vital :Tensi : 110/70 mmHgNadi : 96 x / menitRespiratory Rate : 24 x/menitSuhu : 36,6 0CKepala : MesocephalMata : Conjuctiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-) Cor : Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan normal Auskultasi :Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada ka = kiPalpasi : Fremitus raba dada ka = kiPerkusi : Sonor/SonorAuskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-) Abdomen: Supel, nyeri tekan (-),tidak teraba massa Ekstremitas : Oedema --

--

Akral dingin --

--

Pemeriksaan Dalam :VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio berubah menjadi masa tumor diameter 5 cm, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, dinding vagina terinfiltrasi masa tumor s.d. 2/3 bagian, darah (+), discharge (-).RT: mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, darah (-), feses (+), CFS 50%

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium Darah (Tanggal 19 Maret 2015)Hemoglobin : 8.5 gr/dlHematokrit: 26 %Antal Eritrosit: 3.61 x 106/uLAntal Leukosit : 20.9 x 103/uLAntal Trombosit : 312 x 103/uL 2. Ultrasonografi (USG) Tanggal 17 Maret 2015:VU terisi minimal, tampak uterus ukuran 3x4x7 cm, tampak massa di porsio ukuran 1x1x4 cm.

D. KESIMPULAN Seorang P2A0, 47 tahun, keluhan perdarahan dari jalan lahir yang dirasakan 1 minggu yang lalu. Dari pemeriksan fisik didiapatkan konjungtiva anemis (+/+), VT: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio berubah menjadi masa tumor diameter 5 cm, eksofilik, rapuh, mudah berdarah, dinding vagina terinfiltrasi masa tumor s.d. 2/3 bagian, darah (+), discharge (-). Hasil laboratorium darah, Hb 8, g/dL. Dari pemeriksaan USG didapatkan tampak uterus ukuran 3x4x7 cm, tampak massa di porsio ukuran 1x1x4 cm.

E. DIAGNOSIS AWALKlinis Ca Servix IIb + anemia (Hb 8,5) F. PROGNOSISDubia

G. TERAPI Mondok bangsal Perbaikan KU transfusi s.d Hb > 10 g/dL Biopsi PA Usul pemeriksaan staff bagian onkologi setelah ada hasil PA Konsul interna EKG konsul jantung Cek laboratorium lengkapC. FOLLOW UP Tanggal 18 Maret 2015Keadaan umum: Baik, CMKeluhan: -Tanda vital : T = 110/70 mmHgRespiratory Rate = 20x/menit N = 100x/menitSuhu = 36.5 0CMata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Thorax : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normalAbdomen : Supel, nyeri tekan (-),teraba massa.Genital: Perdarahan (-), discharge (-)Diagnosa : Klinis Ca Servix IIb + anemia (Hb 8,5)Terapi: 1. Transfusi PRC 2 kolf2. Inj. Asam tranexamat 1 amp/8 jam (K/P)3. Kirim hasil biopsy ke PA4. Pemeriksaan staff jika hasil biopsy jadi

Tanggal 19 Maret 2015Keadaan umum: Baik, CMKeluhan: -Tanda vital : T = 120/70 mmHgRespiratory Rate = 20x/menit N = 100x/menitSuhu = 36.5 0CMata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Thorax : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normalAbdomen : Supel, nyeri tekan (-),teraba massa.Genital: Perdarahan (-), discharge (-)Diagnosa : Terapi: