status 1 rajawali

STATUS RAWAT INAP ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT RAJAWALI / FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

BANDUNG

Nama penderita : Ny Heni Ruangan : Suhoed 3bed D No. RM :

Jenis kelamin : Perempuan Umur : 70 tahun Agama : Islam

Jabatan /pekerjaan : Ibu rumah tangga Bangsa : Indonesia

Nama & alamat keluarga : Saefudin. Jl Cijerah RT 03/01 No 193

Dikirim oleh : IGD Tgl. Dirawat : 17-4-2013 Jam : 07.30

Tgl. Diperiksa (Co-ass) : 17 April 2013

Diagnosa/diagnosa kerja

Dokter : febris dan vomitus

Co-Ass : gastritis

ANAMNESA (Autoanamnesa dan heteroanamnesa)

KELUHAN UTAMA : Muntah 6 kali 1 hari SMRS

Anamnesa

Os mengeluh muntah sebanyak 6 kali, tanpa lendir dan darah 1 hari SMRS. Muntah diawali

dengan mual. Terasa nyeri pada bagian ulu hati yang tidak berpindah. Os juga mengeluh

panas yang menetap, tidak kunjung turun, serta pusing. Pusing dirasa seperti tertekan-tekan

kepalanya. Selama sakit, OS tidak mempunyai nafsu makan. Os juga merasa lemas seluruh

tubuh. BAB lancar, BAK juga lancar.

2 jam SMRS Os sudah muntah sampai 3 kali, tanpa lendir, tanpa darah. Nyeri ulu hati juga

menetap, semakin lama semakin hebat. Panas yang dirasa OS tidak kunjung turun, menetap

sejak awal sakit. Pusing masih menetap. Lemas pada badan terasa semakin hebat sehingga

sulit untuk beraktivitas. Os juga memiliki riwayat kencing manis yang sudah dialami sejak

beberapa tahun belakangan. Riwayat darah tinggi disangkal oleh pasien. Riwayat sakit

jantung juga disangkal oleh pasien. Pasien terbiasa makan hanya beberapa sendok setiap kali

makan.

STATUS PRESENT

KESAN UMUM

a. Keadaan Umum

Kesan Sakitnya : tampak sakit sedang

Kesadarannya : GCS 14

Pergerakan : dalam batas normal

Keadaan gizi : baik

Tinggi badan : tidak diperiksa

Gizi kulit : baik

Tidur : cukup

Watak : baik

Umur yang ditaksir : 70-80 tahun

Bentuk badan : astenicus

Berat badan : tidak diperiksa

Gizi otot : baik

Kulit : sawo matang

b. Keadaan Sirkulasi

Suhu : 39,1°C

Tekanan darah kanan : 160/60 mm/Hg kiri : 160/60 mm/Hg

Nadi kanan : 100 kali/menit kiri : 100 kali/menit

Sianose : tidak ada

c. Keadaan Pernafasan

Tipe : thoracoabdominal

Frekwensi : 28 kali/menit

Corak :

Hawa / bau nafas : biasa

Bunyi nafas : tidak ada suara napas tambahan

PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala

1. Tengkorak

- Inspeksi : normochepal

- Palpasi : tidak dilakukan

2. Muka

- Inspeksi : simetris

- Palpasi : tidak dilakukan

3. Mata

- Letak : simetris

- Kelopak mata : normal

- Kornea : jernih

- Pupil : isokor

- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan

- Refleks kornea : tidak dilakukan

- Sklera :

- Ikterik : tidak ada

- Pergerakan : tidak dilakukan

- Konjungtiva :

- Anemis : tidak anemis

- Iris : tidak dilakukan

- Reaksi cahaya : D : tidak dilakukan ID : tidak dilakukan

- Visus : tidak dilakukan

- Funduskopi : tidak dilakukan

4. Telinga

- Inspeksi : liang telinga kiri kanan lapang, tidak ada fistula

- Pendengaran : baik/baik

5. Hidung

- Inspeksi : tidak ada deviasi septum

- Sumbatan : tidak ada

- Ingus : tidak ada

- Bentuk : septum letak ditengah, simetris kiri dan kanan

6. Bibir

- Sianosis : tidak ada

- Kheilitis : tidak ada

- Stomatitis anggularis : tidak ada

- Rhagaden : tidak ada

- Perleche : tidak ada

7. gigi dan gusi : 87654321 12345678 X= Tanggal

87654321 12345678 O= Bolong

- Hypertropi gusi : tidak ada

- Perdarahan Gusi : tidak ada

8. Lidah

- Sianosis : tidak ada

- Besar : dalam batas normal

- Pergerakan : dalam batas normal

- Bentuk : dalam batas normal

- Permukaan : , papil atrofi : tidak ada

9. Rongga mulut

Selaput lendir

- Hiperemis : tidak ada

- Lichen : tidak ada

- Aphtea : tidak ada

- Bercak : tidak ada

10. Rongga leher

- Selaput lendir : licin

- Dinding belakang pharinx : tidak hiperemis

- Tonsil : T1/T1 normal

b. Leher

Inspeksi

- gld.tiroid : tidak ada pembesaran

- Pembesaran vena : tidak ada

- Pulsasi vena leher : tidak teraba

- Tekanan vena : 5-2

Palpasi

- Trachea : tidak dilakukan

- Gld.tiroid : tidak teraba pembesaran

- Otot leher : tidak dilakukan

- Kel. Getah bening : tidak dilakukan

- Tumor : tidak dilakukan

- Kaku kuduk : tidak dilakukan

c. Ketiak

Inspeksi

- Rambut ketiak : tidak ada

- Tumor : tidak ada

Palpasi

- Kel.getah bening : tidak dilakukan


d. Pemeriksaan Thorax

Thorax depan

Inpeksi

- Bentuk umum : pectus pectinatum

- Sela iga : tidak dilakukan

- Sudut epigastrium : tidak dilakukan

- Diameter Frontal dan sagital : tidak dilakukan

- Pergerakan : kiri kanan simetris

- Muskulatur : euthrophy

- Kulit : sawo matang

- Tumor : tidak ada

- Ictus cordis : tidak terlihat

- Pulsasi lain : tidak ada

- Pelebaran vena : tidak ada

Palpasi

- Kulit : normotermi

- Muskulatur : euthrophy

- Mammae : tidak dilakukan

- Sela iga : tidak ada nyeri

Thorax dan paru

- Pergerakan : simetris

- Vokal fremitus : fremitus normal, simetris

Iktus cordis

- Lokalisasi : tidak teraba

- Intensitas : tidak teraba

- Pelebaran : tidak teraba

- Thrill : tidak teraba

Perkusi

Paru-paru

- Batas paru hepar : tidak dilakukan

- Peranjakan : tidak dilakukan

- Suara perkusi : sonor

Jantung

- Batas atas : tidak dilakukan- Batas kanan : tidak dilakukan- Batas kiri : tidak dilakukan

Auskultasi

Paru-paru

- Suara pernafasan pokok : suara nafas vesikuler

- Suara tambahan : rhonki -/-, wheezing -/-

- Vokal resonan : normal

Jantung

- Irama : ireguler

- Spliting : Bunyi jantung I : tidak ada

Bunyi jantung II : tidak ada

- Bunyi jantung tambahan : tidak ada

- Bising jantung : murmur -/-, gallop -/-

- Bising gesek jantung : tidak ada

Thorax belakang

Inspeksi

- Bentuk : normal

- Muskulatur : euthropy

- Simetrisasi : simetris


Palpasi

- Muskultar : eutrophy

- Sela iga : tidak ada retraksi, tidak ada nyeri

- Vocal fremitus : normal, simetris

Auskultasi Paru kanan Paru kiri

- Suara pernafasan : Suara napas vesikuler

- Suara tambahan : Rhonki : tidak ada

Wheezing : tidak ada

- Vocal resonan : normal

- Bunyi gesek pleural : tidak ada

e. Abdomen

Inspeksi

- Bentuk : datar


- Otot dinding perut : eutrophy

- Pergerakan waktu nafas : simetris

- Pergerakan usus : tidak ada

- Pulsasi : tidak ada

Palpasi

- Dinding perut :soepel

- Nyeri tekan lokal : +, pada regio epigastrium

- Nyeri tekan difus : tidak ada

- Nyeri lepas : tidak ada

- Defance muskuler : tidak ada

Hepar

- Teraba/tidak teraba : tidak teraba

- Besar : tidak teraba

- Kosistensi : tidak teraba

- Permukaan : tidak teraba

- Tepi : tidak teraba

- Nyeri Tekan : tidak teraba

Lien

- Pembesaran : tidak teraba

- Konsistensi : tidak teraba

- Permukaan : tidak teraba

- Insisura : tidak teraba

- Nyeri tekan : tidak ada

Ginjal

- Pembesaran : tidak ada


Perkusi

- Suara perkusi : timpani

- Dullness : tidak dilakukan

Ascites

- Shiftting dullness : tidak dilakukan

- Fluid wave : tidak dilakukan

Auskultasi

- Bising usus : + normal

- Bruit : tidak ada

- Lain-lain : -

f. CVA (Costo-vetebra angel) : -/-

g. Lipat paha

Inspeksi


- Pembesaran kelenjar : tidak dilakukan

- Hernia : tidak dilakukan

Palpasi


- Perbesaran kelenjar : tidak dilakukan

- Pulpasi A.femoralis : tidak dilakukan

- Hemia : tidak dilakukan

Auskulasi

- A. Femoralis : tidak dilakukan

h. Genitalia : tidak dilakukan

i. Sakrum : tidak dilakukan

j. Rektrum & Anus : tidak dilakukan

k. Kaki & Tangan

Inspeksi

- Kulit : normal, tidak ada sianosis

- Pergerakan : dalam batas normal

- Bentuk : normal, tidak ada deformitas

- Clubbing finger : tidak ada

- Otot-otot : euthrophy

- Palmar eritema : tidak ada

- Udema : tidak ada

- Rasa sakit : tidak ada

Palpasi


- Tumor : tidak ada

- Pitting edema : tidak ada

- Lain-lain : -

Sendi-sendi

Inspeksi

- Kelainan bentuk : tidak ada

- Tanda radang : tidak ada

- Kulit : dalam batas normal

- Otot sendi : eutrophy

Palpasi

- Bentuk : tidak dilakukan

- Cairan dalam sendi : tidak dilakukan

- Nyeri tekan : tidak dilakukan

a. Neurologik

- Reflek fisiologik-KPR : positif

- APR : positif

- Reflek patologik : tidak ada

- Rangsangan meningen : tidak ada

Pemeriksaan laboratorium

DARAH

Hb : 11.5g/dl

HT :35%

Leukosit :15.900

Hitung jenis

Baso :

Eos :

Batang :

Segmen :

Limfosit :

Monosit :

Trombosit :248.000

LED

1 jam pertama :

2 jam pertama :

GDN : 95

URINE

Warna :

Kekeruhan :

Bau :

BJ :1.015

Ph :6.5

Albumin :

Reduksi :

Uro :

Bil :

Keton : (+)

Sedimen

Epitel :5-7

Leukosit :10-20

Eritrosit :2-4

Bakteri :(+)

FECES

Warna :

Bau :

Konsistensi :

Lendir :

Darah :

Parasit :

Eritrosit :

Leukosit :

Telur parasit :

Sisa makanan :

RESUME

Anamnesa

Os dengan muntah sebanyak 6 kali tanpa lendir dan darah disertai mual 1 hari SMRS. Mual

dan muntah diikuti dengan pusing, panas, serta lemas seluruh badan. Os memiliki riwayat

kencing manis, tidak ada riwayat darah tinggi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum tampak sakit sedang. TD: 160/60, S: 39,1°C, Nadi:100 kali/menit. Dengan

sklera tidak ikterik, lidah tidak ada tremor, abdomen supel disertai nyeri tekan pada daerah

epigastrium, BU(+) normal, perkusi timpani

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hb:11.5g/dl, Ht: 35%, leukosit: 15.900/ul, trombosit: 248.000/ul, GDN: 95, keton(+)

DIAGNOSA BANDING :

Gastritis

Terdapat muntah sebanyak 6 kali per hari dan mual. Serta ada demam. Terdapat riwayat

tidak nafsu makan hanya memakan beberapa sendok tiap makan. Terdapat nyeri tekan pada

daerah epigastrium. Pemeriksaan leukosit awal juga sebanyak 15.900

Tidak didukung oleh karena muntah tidak terdapat darah.

DIAGNOSA KERJA :

Febris dan vomitus

Terdapat muntah sebanyak 6 kali per hari tanpa lendir dan darah, disertai mual. Pada

pemeriksaan awal serta anamnesis, terdapat demam yaitu 39,1°C.

Usul Pemeriksaan : endoskopi

PENGOBATAN

Terapi umum :

RL 20 tetes per menit

Sanmol 3X1tab

Nevradine E 1x1tab

Amlodipine 1x1/2 tab

Episan 3x1C

Dometic 3x1 tab

PROGNOSA

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

status 1 rajawali

Documents