Presentasi Studi Kasus Clerkship Kepaniteraan Klinik Madya Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang 2013

Presentasi Studi Kasus ClerkshipKepaniteraan Klinik MadyaFakultas Kedokteran Universitas Islam Malang 2015

Oleh Cindy Yunita, S.Ked210.121.0054

Pembimbingdr.Dina Mariyati

Laporan studi kasus AnamnesaIdentitas pasien

Identitas suami

Nama: Ny. EUsia: 36 TahunAlamat: Muara Sahana Indah E-3 SengkalingPendidikan: S1Pekerjaan: DistributorStatus : MenikahAgama: IslamTanggal Periksa: 8 Maret 2015No RM: 18-61-35

Nama: Tn. DwiUsia: 36 TahunAlamat: Muara Sahana Indah E-3 SengkalingPendidikan : S1Pekerjaan: Bank BRI SyariahStatus : MenikahAgama: Islam

Keluhan Utama: Kenceng kenceng

Riwayat Penyakit sekarang: Ny E dibawa oleh suaminya ( Tn.D ) ke Rumah Sakit Islam Dinoyo dikarenakan Ny.E mengalami kenceng kenceng . Kenceng- kenceng yang dialami Ny.E tidak sampai 1 hari dan langsung dibawa ke RSI Dinoyo. Selain itu Ny.E merasakan nyeri di ulu hati sejak hamil selama 8 bulan, selain itu untuk BAB yang pasien rasakan lancar dengan karakteristik lembek sedangkan untuk BAK nya tidak bisa keluar pada hari pertama post melahirkan. Setelah itu lancar kembali BAK yang dirasakan oleh Ny.E warna jernih.

Riwayat Menstruasi: - Menstruasi pertama kali usia 15 tahun. Haid lancar, siklus teratur, tidak ada kelainanHPHT 16 Juli 2014

Riwayat Kontrasepsi: - Sebelum kehamilan menggunakan kontrasepsi suntik- Setelah kelahiran menggunakan kontrasepsi IUD

Riwayat Perkawinan: Saat ini adalah perkawinan yang pertama, sudah berlangsung 10 tahun.

Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya: Ketika kehamilan anak pertama Ny.E, Ny.E juga melakukan operasi section pada kehamilan 40 minggu karena Ny.E belum merasakan kontraksi.

Riwayat Kehamilan Saat ini: Saat ini pasien hamil anak kedua dengan usia kehamilan 37-38 minggu. Sejak hamil, pasien kontrol teratur setiap bulan ke dokter.

Riwayat Pengobatan: -

Riwayat Imunisasi : Lengkap

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat MRS: Ketika kelahiran anak pertamaRiwayat Sakit Gula: disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Sakit Kejang: disangkalRiwayat Alergi Obat: disangkalRiwayat Alergi Makanan: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi: disangkalRiwayat Sakit Gula: disangkalRiwayat Jantung: disangkalRiwayat Penyakit Tumor: disangkal

Riwayat KebiasaanRiwayat Merokok: disangkalRiwayat Minum Alkohol: disangkalRiwayat Olahraga: Pasien jarang melakukan olahraga karena sibuk dengan pekerjaannya.

Riwayat Sosial Ekonomi:Pasien berasal dari keluarga menengah keatas. Penghasilan suami dan istri cukup untuk kebutuhan sehari hari. Keluarga mendukung kehamilan pasien hingga persalinan.

Riwayat Gizi: Saat hamil pasien makan dengan teratur dan saat hamil pasien suka makan es krim dan minum susu.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: Compos mentis, GCS 456

Vital sign TD: 110/90 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36CRR: 22 x/menit

AntopometriBB : 73 kg TB : 163 cm

Kepala Bentuk mesocephal , Luka (-), rambut rontok (-)

MataConjunctiva anemis ( - / - ), sklera ikterik (- / -), pemandangan kabur (- / - )

DadaMammae simetris (+/+), kolostrum (-/-), Peau de orange ( seperti kulit jeruk ) (-/-)

AxillaPembesaran kelenjar getah bening (-/-), benjolan (-/-)

RespiratoriDispneu (-), sputum (-), wheezing (-), ronkhi (-)

KardiovaskulerNyeri dada (-), murmur(-)

PinggangNyeri (+), skoliosis (-), lordosis (-), kifosis(-)

Ekstremitas atas dan bawahTungkai simestris (+/+), varises (-/-), odeme(-/-)

ObstetrikAbdomenInspeksi : Membesar dengan arah memanjang (-),luka bekas operasi (-), melebar(+)Palpasi TFU: 32cm Presentasi : kepalaTBJ : 4000 gramAuskultasi DJJ : 158x/menit

CATATAN PERSALINAN: 9 maret 2015

Jenis partus: SC Bayi lahir pukul 07.30 WIB

Pemeriksaan fisik bayi:Bayi lahir dengan berat : 4100 gramPanjang bayi: 53 cmLingkar kepala: 36 cmLingkar lengan: 32 cmLingkar perut : 32 cmLingkar perut: 37,5 cmJenis kelamin: Laki-lakiKeadaan umum: Bayi tampak aktif, tidak sianosis, menangis kuat, nafas spontan, kulit kemerahan, Sistem respirasi: Pernafasan spontan

Diagnosis KerjaG2P1001Ab000 hamil 37 38 minggu persentasi kepala letak memanjang dengan makrosemia

Farmakologi: Persiapan SC:R/ Inj Primperan Indikasi: Gangguan saluran cerna, mual dan muntah akibat obat.Dosis: Ampul : Dewasa : 1 ampul 3 kali/hari

R/ inj RanitidinIndikasi: keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi serta melindungi lambung dari asam yang meningkat akibat stress.Dosis : 50 mg (2 mL) tiap 6 8 jam. Encerkan injeksi 50 mg dalam larutan dekstrosa 5% atau larutan i.v. lain yang cocok sampai didapat konsentrasi tidak lebih besar dari 0,5 mg/mL (total volume 100 mL).

R/D5%Indikasi :untuk penambah cairan dan elektrolit, serta sekaligus sebagai sumber kalori atau untuk menambah volume cairan darah pada keadaan dehidrasi dan shock serta untuk keperluan hidrasi selama dan sesudah operasi. Dosis: 10-20 ml x BB

Post SCR/D5%Indikasi :untuk penambah cairan dan elektrolit, serta sekaligus sebagai sumber kalori atau untuk menambah volume cairan darah pada keadaan dehidrasi dan shock serta untuk keperluan hidrasi selama dan sesudah operasi. Dosis: 10-20 ml x BB

R/ Inj Ceftriaxone Indikasi: sepsis, infeksi intraabdominal, Infeksi kulit dan jaringan lunakDosis: 1-2 gr IM atau IV per hari atau dibagi menjadi setiap 12 jam, dosis maximum 4 gr/hari

R/ Oxitosin Indikasi : oxytocin dapat membantu menghasilkan kontraksi uterus sehingga dapat mengontrol perdarahan postpartum.Dosis: Diberikan 10-40 unitoxytocindalam 1000 mL larutan sterilinfus intravena per drip

R/ inj RanitidinIndikasi: untuk pasien dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi serta melindungi lambung dari asam yang meningkat akibat stress.Dosis : 50 mg (2 mL) tiap 6 8 jam. Encerkan injeksi 50 mg dalam larutan dekstrosa 5% atau larutan i.v. lain yang cocok sampai didapat konsentrasi tidak lebih besar dari 0,5 mg/mL (total volume 100 mL).

R/ inj TramadolIndikasi: Efektif untuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat, termasuk nyeri pasca pembedahan, nyeri akibat tindakan diagnostik.Dosis: 3x50 mg Edukasi

Memberikan pengertian dan pemahaman kepada pasien dan keluarga pasien mengenai sakit yang dialami Ny. E (definisi, gejala dan tanda, pengobatan, prognosis, serta pencegahan agar tidak semakin berat). Memberikan masukan dan pengertian bahwa dukungan dan peran aktif dari keluarga dan orang sekitar sangat diperlukan untuk membantu pemulihan keadaan Ny. E