standar yang sudah diserahkan

7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan

1/18

MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket

MPO 1 EP 1 Mengindetifikasi penggunaan obat diorganisir dan dikelola

secara menyeluruh di rumah sakit

MPO 1 EP 2 Penataan pelayanan dan petugas mengelola proses obat

dilibatkan dalam struktur organisasi

belum

MPO 1 EP 3 Tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam

rumah sakit

belum

MPO 1 EP 4 e!ie" sistem manajemen obat

MPO 1 EP # Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai $$ belum

MPO 1 EP % &umber informasi obat selalu tersedia

MPO 1'1 EP 1 Pengangkatan (epala )nstalasi *armasi

MPO 1'1 EP 2 &uper!isi akti!itas pelayanan kefarmasian oleh (a'

)ns'*armasi

MPO 2 EP 1 +aftar obat yang dalam stok obat umah sakit atau siap

tersedia dari sumber luar

belum

MPO 2 EP 2 Proses kolaborasi mengembangkan daftar obat

MPO 2 EP 3 Obat yang diresepkan kosong

MPO 2'1 EP 1 Metode manga"asi penggunaan obat dalam umah &akit

MPO 2'1 EP 2 Obat yang dilidungi terhadap kehilangan atau pencurian

MPO 2'1 EP 3 Pembentukan panitia kefarmasian

MPO 2'1 EP 4 Menambah atau mengurangi obat dari daftar yang tersedia

MPO 2'1 EP # Mekanisme memonitor obat baru dan (T+ yang tidak

diantispasi

MPO 2'1 EP % +aftar obat ditelaah sekurang,kurangnya sekali setahun


2/18


MPO 2'2 EP 1 Pengadaan obat yang dibutuhkan stok kosong

MPO 2'2 EP 2 Proses mendapatkan obat pada saat farmasu tutup ataupersediaan obat terkunci

T(P 3'2'1 EP 2

MPO 3 EP 1 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas

produk

MPO 3 EP 2 -ahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat

MPO 3 EP 3 Menyiapkan obat menyiapkan obat dan bahan kimia yang

akan digunakan

MPO 3 EP 4 &eluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara

berkala

MPO 3 EP # .ara identifikasi dan penyimpanan obat yang diba"a

pasien

MPO 3'1 EP 1 Penyimpanan produk nutrisi MPO 3'1 EP 2 .ara penyimpanan obat radioaktif/ obat in!estigasi dan

sejenisnya

MPO 3' 1 EP 3 Penyimpanan dan pengendalian sample obat

MPO 3' 1 EP 4 Penyimpanan obat sesuai kebijakan umah &akit belum

MPO 3 2' EP 1 Obat emergency tersedia diunit,unit dimana akan

diperlukan

MPO 3'2 EP2 Penyimpanan obat emergency

MPO 3'2 EP 3 Obat emergency dimonitor dan diganti secara tepat "aktu

MPO 3'3 EP 1 &istem penarikan obat

MPO 3'3 EP 2 Penggunaan obat kadaluarsa MPO 3'3 EP 3 Pemusnahan obat kadaluarsa


3/18


MPO 4 EP 1 Peresepan/ pemesanan dan pencatatan obat yang aman

MPO 4 EP 2 Tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan

pemesanan yang tidak terbaca

MPO 4 EP 3 Proses kerjasama dalam peresepan/ pemesanan dan

pencatatan obat

MPO 4 EP 4 &taf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek,

praktek penulisan resep/ pemesanan dan pencatatan

MPO 4 EP # Pencatatan obat yang sedang dipakai pasien sebelum

dira"at inap

MPO 4 EP % Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat

sebelum masuk ra"at inap

MPO 4'1 EP 1 Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel MPO 4'1 EP 2 Pesanan obat atau penulisan resep lengkap

MPO 4'2 EP 1 Petugas yang kompeten dii0inkan menuliskan resep atau

pesanan obat

MPO 4'2 EP 2 -atasan "e"enang penulisan resep atau pemesanan obat

MPO 4'2 EP 3 +okter atau dokter gigi yang menulis resep dikenal oleh

instalasi farmasi

MPO 4'3 EP 1 Obat yang diresepkandipesan dicatat pada setiap pasien

MPO 4'3 EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis

MPO 4'3 EP 3 )nformasi obat disimpan dalam rekam medis pasien

MPO # EP 1 Obat disiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih danaman

MPO # EP 2 Persiapan dan penyaluran obat sesuai $$ -elum

MPO # EP 3 &taf menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik


4/18

aseptik


MPO #'1 EP 1 & menjabarkan informasi spesifik pasien M() 4 EP 1 belum

MPO #'1 EP 2 esep atau pesanan obat die!aluasi ketepatannya

MPO #'1 EP 3 Menghubungi dokter penulis resep bila ada keraguan

MPO #'1 EP 4 Penelahaan resep dilakukan oleh petugas yang

berkompeten

MPO #'1 EP # Penelahaan ketepatan pasien yang menerima obat

MPO #'1 EP % -ila menggunakan &oft"are komputer/ untuk meng,cross,

check obat/ untuk interaksi obat dan alergi/ harus diupdate

secara berkala

belum

MPO #'2 EP 1 &istem penyaluran dan pendistribusian obat

MPO #'2 EP 2 Obat yang ditelaah disiapkan diberi label lengkap

MPO #'2 EP 3 Obat yang disalurkan dalam bentuk yang paling siap

diberikan

MPO #'2 EP 4 &istem mendukung penyaluran obat secara akurat

MPO #'2 EP # &istem mendukung penyaluran obat tepat "aktu

MPO % EP 1 Petugas yang ber"enang memberikan obat

MPO % EP 2 +aftar nama petugas )nst' *armasi da

MPO % EP 3 da proses untuk menetapkan batasan/ bila perlu/

pemebrian obat oleh petugas

-elum

MPO % EP 1 Petugas yang kompeten diberi i0in memberikan obat

MPO %'1 EP 1 Obat di!erifikasi berdasarkan resep atau pesanan

MPO %'1 EP 2 umlah dosis obat di!erifikasi dengan resep atau pesanan

MPO %'1 EP 3 oute pemberian di!erifikasi dengan resep

MPO %'1 EP 4 Obat diberikan secara tepat

MPO %'1 EP # Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam


5/18

status pasien


MPO %'2 EP 1 )mplementasi untuk mengatur penggunaan obat sendiri

oleh pasien

MPO %'2 EP 2 Pengatur obat yang diba"a pasien ke umah sakit

MPO %'2 EP 3 )mplementasi untuk mengatur ketersediaan dan

penggunaan sampel obat

MPO EP 1 Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor/ termasuk efek

yang tidak diharapkan

P 2 EP 1

MPO EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif

MPO EP 3 Mengidentifikasi efek obat yang tidak diharapkan

MPO EP 4 Efek yang tidak diharapkan dicatat pada rekam medis

pasien

MPO EP # Pelaporan (T+ dan (5.

MPO '1 EP 1 (esalah obat dan (5. ditetapkan melalui proses baku

MPO '1 EP 2 (esalahan obat dan (5. dilaporkan tepat "aktu

MPO '1 EP 3 Mereka yang bertanggung ja"ab mengambil tindakan

pelaporanpasien safety

MPO '1 EP 4 & menggunakan informasi pelaporan (T+ dan (5. PM(P EP 3


6/18

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)


PP) 1 EP 1 &ata atau lebih indi!idu menga"asi program PP) belum

PP) 1 EP 2 (ualifikasi indi!idu yang kompeten belum

PP) 1 EP 3 )ndi!idu yang menjalankan tanggung ja"ab penga"asan belum

PP) 2 EP 1 Penetapan mekanisme untuk koordinasi program PP) belum

PP) 2 EP 2 (egiatan PP) melibatkan +okter belum

PP) 2 EP 3 (egiatan PP) melibatkan Pera"at belum

PP) 2 EP 4 (egiatan PP) melibatkan profesional pencegahan dan

pengendali infeksi

belum

PP) 2 EP # (egiatan PP) melibatkan umah tangga belum

PP) 2 EP % (egiatan PP) melibatkan tenaga lainnya belum

PP) 3 EP 1 Program PP) berdasarkan ilmu pengetahuan terkini belum

PP) 3 EP 2 Program PP) berdasarkan pedoman praktik yang diakui belum

PP) 3 EP 3 Program PP) berdasarkan $$ belum

PP) 3 EP 4 Program PP) berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan belum

PP) 4 EP 1 Pimpinan & menunjuk staf untuk program PP) belum

PP) 4 EP 2 Pimpinan & mengalokasikan sumber daya yang cukup utk

PP)

belum

PP) 4 EP 3 &istem manajemen informasi untuk mendukung program

PP)

belum

PP) # EP 1 Program komprehensif dan rencana menurunkan resiko

infeksi pelayanan kesehatan pada pasien

belum

PP) # EP 2 Program komprehensif dan rencana menurunkan resiko (P& 6'4


7/18

infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan

PP) # EP 3 Program sur!eilans infeksi nosokomial di & &asaran

keselamatan pasien

# EP 1


PP) % EP 1 & menetapkan fokus program melalui pengumpulan data belum

PP) % EP 2 +ata yang dikumpulkan belum

PP) % EP 3 E!aluasianalisis data belum

PP) % EP 4 sesmen terhadap resiko paling sedikit sekali setahun dan

didokumentasikan

belum

PP) EP 1 Mengidentifikasi proses terkait dengan resiko infeksi MPO # EP 1 belum

PP) EP 2 Mengimplementasikan strategi penurunan resiko infeksi MPO # EP 1 belum

PP) EP 3 Mengidentifikasi resiko dalam kegiatan penurunan resiko belum

PP) '1 EP 1 Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi dipelayanan

sterilisasi sentral

PP) '1 EP 2 Metode pembersihan/disefeksi dan sterilisasi diluar

pelayanan sterilisasi sentral

PP) '1 EP 3 Manajemenpengelolaan linen

PP) '1'1 EP 1 Mengidektifikasi proses pengelolaan peralatan yang

kadaluarsa

belum

PP) '1'1 EP 2 Peralatan dan material single,use belum

PP) '1'1'EP 3 (ebijakan telah dilaksanakandiimplementasikan belum

PP) '1'1 EP 4 (ebijakan telah dimonitor belum

PP) '2 EP 1 Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

PP) '2 EP 2 Penanganan dan pembuangan darah belumPP) '2 EP 3 rea kamar mayat dan post mortem belum

PP) '3 EP 1 -enda tajam dan jarum dikumpulkan pada "adah yang

khusus


8/18

PP) '3 EP 2 Pembuangan benda tajam dan jarum secara aman

PP) '3 EP 3 Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten belum


PP) '4 EP 1 &anitasi dapur dan penyiapan makanan belum

PP) '4 EP 2 Pengontrolan engineering belum

PP) '# EP 1 (riteria resiko untuk menilai dampak reno!asi belum

PP) '# EP 2 +ampak reno!asi atau kontruksi terhadap kualiatas udara belum

PP) 6 EP 1 Pedoman isolasi pasien infeksi dan diduga infeksi menular

PP) 6 EP 2 Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular belum

PP) 6 EP 3 .ara mengelola pasien dengan infeksi airbone belum

PP) 6 EP 4 &trategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan

penyakit menular

belum

PP) 6 EP # uangan yang bertekanan negatif tersedia dan dimonitor

secara rutin

belum

PP) 6 EP % Pengelolaan pasien infeksius belum

PP) 7 EP 1 Mengidentifikasi penggunaan sarung tangan/ masker dan

pelindung mata

PP) 7 EP 2 &arung tangan atau masker atau pelindung mata digunakan

secara tepat dan benar

belum

PP) 7 EP 3 Mengidentifikasi situasi diperlukan cuci tangan dan

pemakaian desinfeksi

PP) 7 EP 4 Teknik mencuci tangan PP) 7 EP # & mengadopsi pedoman hand hygiene belum

PP) 18 EP 1 (egiatan PP) diintegritaskan kedalam program dan

keselamatan pasien

PM(P 1'1 belum


9/18

PP) 18 EP 2 (epemimpinan PP) dalam mekanisme penga"asan dari

program mutu dan keselamatan pasien

belum


PP) 18'1 EP 1 esiko terkait dengan pelayanan belum

PP) 18'1 EP 2 ngka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan belum

PP) 18'1 EP 3 (ecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan belum

PP) 18'2 EP 1 (egiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur belum

PP) 18'2 EP 2 Mengidentifikasi infeksi belum

PP) 18'3 EP1 Proses tata ulang berdasarkan resiko/ angka dan

kecenderungan data dan informasi

belum

PP) 18'3 EP 2 Proses tata ulang untuk penurunana resiko infeksi belum

PP) 18'4 EP 1 ngka infeksi terkait pelayanan kesehatan PM(P 4'2 EP 2

M() 28'2 EP 3

belum

PP) 18'# EP 1 9asil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis belum

PP) 18'# EP 2 9asil pengukuran dikomunikasikan kepada staf pera"at belum

PP) 18'# EP 3 9asil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen belum

PP) 18'% EP 1 9asil program PP) dilaporkan kepada +)nas (esehatan M() 28'1 EP 1 belum

PP) 18'% EP 2 Tindak lanjut yang benar terhadap laporan belum

PP) 11 EP 1 Pengembangan program PP) yang mengikutsertakan

seluruh staf

belum

PP) 11 EP 2 & memberikan pendidikan tentang PP) kepada seluruh

staf

belum

PP) 11 EP 3 & memberikan pendidikan tentang PP) kepada pasien dan

keluarga

belum


10/18

PP) 11 EP 4 &emua staf diberi pendidikan/ prosedur dan praktek,

praktek PP)

(P&

T(P #'4

belum

PP) 11 EP # Edukasi staf secar periodik sebagai respon terhadap

kecenderungan yang signifikan dalam infeksi

belum

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)


PM(P 1 EP 1 Pimpinan & berpartisipasi dalam perencanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PM(P 1 EP 2 Pelaksanaan monitoring program peningakatan mutu dan

keselamatan pasien

PM(P 1 EP 3 Proses mekanisme penga"asan program peningkatan mutu

dan keselamatan pasienPM(P 1 EP 4 Pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien'

PM(P 1'1 EP 1 Perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien

PM(P 1'1 EP 2 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

PM(P 1'1 EP 3 Program menangani sistem dari rumah sakit/ perananan

rancangan sistem/rancang ulang peningkatan mutu dan

keselamatan

PM(P 1'1 EP 4 (oordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran

mutu dan kegiatan pengendalian

T(P 3'4 EP 2

TP) 18 EP 1

PM(P 1'1 EP # Menerapkan sistematik dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

PM(P 1'2 EP 1 Prioritas rumah sakit dalam kegiatan e!aluasi

PM(P 1'2 EP 2 Prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan

keselamatan pasien


11/18

PM(P 1'2 EP 3 Penerapan sasaran keselamatan pasien

PM(P 1' 3 EP 1 Teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan

PM(P 1'3 EP 2 Menelusuri dan membandingkan hasil e!aluasi

PM(P 1'4 EP 1 )nformasi tentang program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien disampaikan pada stafPM(P 1'4 EP 2 (omunikasi dilakukan secara reguler melaluin saluran

yang efektif

T(P 1'% EP 2

PM(P 1'4 EP 3 (omunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan

sasaran keselamatan pasien

PM(P 1'# EP 1 Program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien bagi staf

PM(P 1'# EP 2 )ndi!idu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan

PM(P 1'# EP 3 &taf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari

pekerjaan rutin

PM(P 2 EP 1 Prinsip peningakatanmutu dan alat ukur dari programditerapkan

PM(P 2 EP 2 Proses yang dirancanng dan dimodifikasi

PM(P 2 EP 3 )ndikator untuk menge!aluasi apakah pelaksanaan

rancangan

PM(P 2 EP 4 +ata sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses

yang sedang berjalan

PM(P 2'1 EP 1 &etiap tahuan menentukan paling sedikit # area prioritas

dengan fokus penggunaan klinis

PM(P 2'1 EP 2 & melaksanankan pedoman praktek klinis

PM(P 2'1 EP 3 & melaksanakan pedoman klinis dan clinical path"ays

PM(P 2'1 EP 4 Petunjuk penggunaan pedoman klinis

PM(P 3 EP 1 Menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan

PM(P 3 EP 2 Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien


12/18

PM(P 3 EP 3 9asil disampaikan kepada pihak terkait

PM(P 3'1 EP 1 Menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis

PM(P 3'1 EP 2 Paling sedikit # sampai 11 indikator harus dipilih

PM(P 3'1 EP 3 Mendukung setiap indikator yang dipilih

PM(P 3'1 EP 4 Penilaian mencakup struktur/ proses dan hasilPM(P 3'1 EP # .akupan/ metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap

indikator

PM(P 3'1 EP % +ata penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk

e!aluasi

PM(P 3'2 EP 1 Manajemen menetapkan indikator kunci

PM(P 3'2 EP 2 Menggunakan landasan ilmu dan bukti untuk mendukung

masing,masing indicator yang dipilih

PM(P 3'2 EP 3 Penilaian meliputi struktur/ proses dan hasil

PM(P 3'2 EP 4 .akupan/ metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap

penilaianPM(P 3'2 EP # +ata penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan

untuk menge!aluasi efektifitas dari peningkatan

PM(P 3'3 EP 1 Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator

kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien

PM(P 3'3 EP 2 Penilaian sasaran keselamatan pasien

PM(P 3'3 EP 3 +ata penilaian digunakan untuk menilai efektifitas dari

peningkatan

PM(P 4 EP 1 +ata dikumpulkan/ dianalisis dan diubah menjadi

informasi

PM(P 4 EP 2 Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau

manajerial/ pengetahuan dan keterampilan

PM(P 4 EP 3 Metode dan teknik statistik digunakan dalam melakukan

analisis dari proses

PM(P 4 EP 4 :aporan hasil analisis T(P 3'4 EP 2


13/18

PM(P 4'1 EP 1 *rekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji

PM(P 4'1 EP 2 *rekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah

sakit

PM(P 4'2 EP 1 Perbandingan dilakukan dari "aktu ke "aktu didalam &PM(P 4'2 EP 2 Perbandingan dilakukan dengan & lain yang sejenis

PM(P 4'2 EP 3 Perbandingan dilakukan dengan standar

PM(P 4'2 EP 4 Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

PM(P # EP 1 Mengintegrasikan kegiatan !alidasi data kedalam proses

manajemen mutu dan proses peningkatan

PM(P # EP 2 Proses !alidasi data secara internal

PM(P # EP 3 Proses !alidasi data memuat paling sedikit indikator yang

dipilih

PM(P #'1 EP 1 -ertanggung ja"ab bah"a data yang disampaikan dapat

dipertanggungja"abkanPM(P #'1 EP 2 +ata yang disampaikan telah die!aluasi daris egi !aliditas

dan reliabilitasnya

PM(P % EP 1 (ejadian &entinel ;&entinel e!ent<

PM(P % EP 2 nalisa akar masalah ;.<

PM(P % EP 3 (ejadian dianalis bila terjadi

PM(P % EP 4 Tindakan berdasarkan .

PM(P EP 1 nalisa data secara intensif jika terjadi penyimpangan

tingkatan pola atau kecenderungan (T+

PM(P EP 2 &emua reaksi tranfusi/ jika terjadi d rumah sakit

PM(P EP 3 &emua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius/ jika

terjadi sesuai definisi yang ditetapkan &

MPO EP3

PM(P EP 4 &emua kesalahan medis yang signifikan MPO '1 EP 1

PM(P EP # &emua ketidakcocokan antara diagnosis pra dan pasca


14/18

operasi dianalisis

PM(P EP % (T+ atau pola (T+ selama sedasi moderat atau dalam dan

anestesi dianalisis

PM(P EP (ejadian lainnya yang ditetapkan &

PM(P 6 EP 1 & menetapkan definisi (5.PM(P 6 EP 2 & menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan

sebagai (5.

MPO '1

PM(P 6 EP 3 Proses pelaporan kejadian nyaris cedera

PM(P 6 EP 4 +ata dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi

(5.

PM(P 7 EP 1 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien & ;patient

safety

standar yang sudah diserahkan

Documents