BAB II

PEMBAHASAN

A. Anatomi Fisiologis

Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan

organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh,

pada orang dewasa sekitar 2,7–3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5–1,9 meter persegi.

Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan

jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit

bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak

kaki, punggung, bahu dan bokong.

3

Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benteng pertahanan terhadap

bakteri, virus dan jamur. Kehilangan panas dan penyimpanan panas diatur melalui

vasodilatasi pembuluh darah kulit atau sekresi kelenjar keringat. Setelah kehilangan

seluruh kulit,maka ciran tubuh yang penting akan menguap dan elektrolit-elektrolit yang

penting akan menghilang dari tubuh, akan menguap dan lektrolit-elektrolit akan hilang

dalam beberapa jam saja. Contoh dari keadaan ini adalah penderita luka bakar. Bau yang

sedap atau tidak sedap dari kulit berfungsi sebagai pertanda penerimaan atau penolakan

sosial dan seksual. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan

nikmat berkat jalinan ujung-ujung saraf yang bertautan.

Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah

epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam

yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan

jaringan ikat.

Secara anatomis kulit tersusun atas 3 lapisan pokok terdiri dari:

a. Lapisan epidermis

b. Lapisan dermis

c. Subkutis

d. Sedangkan alat-alat tambahan yang juga terdapat pada kulit antara lain kuku, rambut,

kelenjar sebacea, kelenjar apokrin, kelenjar ekrin. Keseluruhan tambahan yang

terdapat pada kulit dinamakan appendices atau adnexa kulit.

B. Karsinoma Sel Skuamosa

Squamous Cell Carsinoma atau yang biasa disebut karsinoma sel skuamos atau

sinonim dengan Epitelioma sel skuamosa (Prickle), karsinoma sel prickle, karsinoma

epidermoid, pavement epithelioma, spinalioma, karsinoma Bowen, cornified epithelioma

4

merupakan neoplasma ganas dari keratinosit. Karsinoma ini terbentuk dari sel sel

epodermis ang lebih berdiferensiasi (keratinosit), sedangkan karsinoma sel basal timbul

dari sel basal.

. Seringkali tumor ini terlihat pada orang tua berkulit terang. Tumor seringkali

terjadi pada kulit yang rusak karena sinar matahari dengan keratosis aktinik multipel.

Sinar matahari merupakan faktor etiologi utama yang menyebabkan karsinoma sel

skuamosa. Seperti pada karsinoma sel basal, bagian sinar matahari yang menyebabkan

timbulnya tumor ini adalah sinar ultra violet dengan panjang gelombang antara 280

sampai 320 nm (spektrum UVB). Tetapi, penelitian terakhir yang memakai sinar

ultraviolet dengan panjang gelombang berkisar antara 320 sampai 400 nm (spektrum

UVA), yang dikombinasi dengan psoralen oral dalam pengobatan psoriasis,

membuktikan bahwa penderita yang terpapar UVA dengan psoraien secara kronik dan

lama dapat juga mengalami karsinoma sel skuamosa. 2

Orang-orang berkulit terang asal Celtic yang terpapar sinar matahari secara kronik

(petani, pelaut) memiliki insidens karsinoma sel skuamosa yang tinggi. Baik karsinoma

sel basal dan karsinoma sel skuamosa lebih sering didapat pada daerah yang kaya sinar

matahari dibandingkan daerah barat tengah atau daerah timer utara. Insidens karsinoma

sel skuamosa dan karsinoma sel basal pada orang Amerika berkulit hitam sangat rendah.

Penyebab lain dari karsinoma sel skuamosa adalah menelan arsenik, radiasi

dengan sinar-x, luka bakar, jaringan parut, dan kerentanan genetik. Penderita yang pernah

5

menjalani pengobatan akne atau hemangioma dengan radioterapi beberapa tahun yang

lalu dapat mengalami kanker sel basal dan kanker sel skuamosa. Individu yang 30 sampai

40 tahun yang lalu diobati dengan arsenik karena menderita psoriasis atau asma, baik

dengan carA menelan arsenik yang berada dalam air minum atau dengan menghirupnya,

memiliki kecenderungan untuk mendapatkan karsinoma sel skuamosa. Beberapa penyakit

genetik yang jarang (albino dan xeroderma pigmentosum) juga menjadi faktor

predisposisi untuk timbulnya kanker ini. Pemakaian alat untuk membuat kulit menjadi

coklat seperti terbakar sinar matahari juga meningkatkan insidens karsinoma sel

skuamosa di masa depan.

Karsinoma sel skuamosa yang terjadi pada kulit yang rusak karena sinar matahari

biasanya tidak bermetastasis dan jarang menimbulkan kematian. Kanker sel skuamosa

yang terjadi pada daerah-daerah yang tidak terpapar sinar matahari (bibir, bokong,

selangkangan), setelah menelan arsen, atau

pada jaringan parut lama mempunyai risiko

metastasis yang lebih besar. Setelah

keganasan ini didiagnosis, maka diperlukan

anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

cermat.

Suatu varian dari karsinoma sel

skuamosa adalah jenis yang hanya

terlokalisasi pada epidermis saja, disebut

penyakit Bowen. Penyakit Bowen biasanya

disebabkan oleh paparan sinar.

C. Etiologi

Faktor-faktor etiologi terbanyak yang berkaitan dengan karsinoma sel skuamosa

ialah pemakaian tembakau, konsumsi alkohol dan virus-virus (kurang jelas). Termasuk

tembakau yang dibakar maupun yang tidak dibakar, seperti dihirup dan mungkin juga,

sirih yang dikunyah (kebiasaan di India, Myanmar dan Pakistan). Walaupun sebagian

besar penderita perokok dan peminum alkohol, sebanyak 10% penderita karsinoma sel

6

skuamosa tidak mengaku menggunakan tembakau atau alkohol; orang-orang ini

cenderung pria atau wanita yang lebih tua

1. Sinar matahari (2900 A - 3000 A) masih merupakan faktor yang paling menonjol

sebagai penyebab karsinoma sel skuamosa. Pada daerah-daerah terpapar lebih

banyak ditemukan kasus keganasan ini.

2. Ras/herediter. Pada kulit berwama ditemukan lebih banyak pada daerah tertutup

daripada terbuka. Orang kulit putih lebih banyak daripada orang kulit berwarna.

3. Faktor genetik yang paling menonjol tampak pada xeroderma pigmentosum

(X.P.). Pada X.P. ditemukan defek pembentukan DNA oleh karena pengaruh sinar

ultraviolet.

4. Arsen inorganik yang terdapat dalam alam (air sumur), maupun yang dipakai

sebagai obat. Keganasan umumnya timbul di bagian badan.

5. Radiasi (sinar - X atau gamma)3

6. Faktor hidrokarbon (tar, minyak mineral, paraffin likuidum dll)

Sikatriks, keloid, ulkus kronik, fistula (osteomielitis).

D. Patogenesis

Karsinoma sel skuamosa berasal dari sel epidermis yang mempunyai beberapa

tingkat kematangan, dapat intraepidermal, dapat pula bersifat invasif dan bermetastasis

jauh.4

Transformasi maligna dari keratinosit epidermis yang normal adalah ciri khas

CSCC. Salah satu cara patogenesis penting dari perkembangan CSCC adalah

perkembangan resistensi apoptosis melalui hilangnya fungsional TP53, gen penekan

tumor yang telah dipelajari dengan baik. Mutasi TP53 terlihat di lebih dari 90% dari

kanker kulit didiagnosa di Amerika Serikat, serta di sebagian besar lesi kulit prekursor

menunjukkan bahwa hilangnya TP53 adalah sebuah fase awal dalam pengembangan

CSCC.

UVR menyebabkan deoxyribonucleic acid (DNA) mengalami kerusakan melalui

terbentuknya dimer pirimidin, sebuah proses yang dikenal untuk menghasilkan mutasi

genetik TP53. Setelah paparan UVR berikutnya, keratinosit menjalani ekspansi klonal,

memperoleh cacat genetik lebih lanjut, akhirnya menyebabkan invasif CSCC.5

7

Karsinoma sel skuamosa dapat tumbuh de novo, tetapi lebih sering suatu proses

evolusi yang mirip dengan yang tampak pada serviks uteri. Perubahan pra-kanker dalam

mulut menjelma sebagai dua bentuk klinik. Bercak putih, datar yang tidak diketahui

penyebabnya selain yang ada hubungan dengan pemakaian tembakau dan tidak hilang

bila dikerok, disebut leukoplakia. Bercak-bercak merah yang tidak ada hubungan dengan

rangsang radang disebut eritroplakia.

Karsinoma skuamosa invasif kebanyakan didapati pada tepi lateral lidah dan dasar

mulut; sangat jarang pada palatum dan dorsum lidah. Pulau-pulau tumor yang invasif

bermetastasis melalui pembuluh limfa dan mengenai kelenjar getah bening

supraomohioid dan servikal. Penyebaran melalui pembuluh darah merupakan sekuele

terakhir dan biasanya sebagai akibat metastasis kelenjar getah bening yang menjalar ke

duktus torakikus masuk vena sistemik.

E. Gejala klinis

Umur yang paling sering ialah 40 - 50 tahun

(dekade V-VI) dengan lokalisasi yang tersering di

tungkai bawah dan secara umum ditemukan lebih

banyak pada laki-laki dari pada wanita.

Karsinoma sel skuamosa invasif secara klinik

ditandai lesi yang ulseratif dan induratif. Sering

daerah ulserasi menunjukkan tepi melingkar, melipat

dan mukosa yang berdekatan dapat menunjukkan

batas-batas yang tampak leukoplakia dan atau

eritroplakia. Bila kelenjar servikal yang terkena

metastasis sudah mencapai dimensi cukup besar,

dapat diraba, membengkak dan melekat (berbeda

dengan limadenopati yang dapat digerakkan, lunak dan nyeri tekan bila sebagai akibat

penyakit radang). 2

Secara mikroskopik, karsinoma skuamosa menunjukkan sarang- sarang dan

pulau-pulau sel epitel invasif dengan berbagai derajat diferensiasi (misalnya keratinisasi).

Stroma jaringan ikat biasanya memiliki infiltrasi sel-sel radang mononuklear. Derajat

8

radang dapat merupakan ukuran reaktivitas imun terhadap antigen-antigen tumor.

Beberapa penelitian menunjukkan prognosis lebih baik pada tumor-tumor dengan radang

hebat.

Tumor ini dapat tumbuh lambat, merusak jaringan setempat dengan kecil

kemungkinan bermetastasis. Sebaliknya tumor ini dapat pula tumbuh cepat, merusak

jaringan disekitarnya dan bermetastasis jauh, umumnya melalui saluran getah bening.

Secara histopatologik ditemukan :

1) Bentuk intraepidermal

2) Bentuk invasif

1. Bentuk intraepidermal

Bentuk intraepidermal ditemukan pada : keratosis solaris, kornu kutanea,

keratosis arsenikal, penyakit Bowen, eritroplasia (Queyrat), epitelioma Jadassohn.

Penyakit ini dapat menetap dalam jangka waktu lama ataupun menembus lapisan

basal sampai ke dermis dan selanjutnya bermetastasis melalui saluran getah bening.

2. Bentuk invasif

Bentuk ini dapat terjadi dari :

1) Bentuk intraepidermal

2) Bentuk prakanker

3) de novo (kulit normal)

Mula-mula tumor ini berupa nodus yang keras dengan batas-batas yang tidak

tegas, permukaannya mula-mula licin seperti kulit normal yang akhirnya berkembang

menjadi verukosa atau menjadi papiloma. Pada keadaan ini biasanya tampak

skuamasi yang menonjol.

Pada perkembangan lebih lanjut tumor ini biasanya menjadi keras, bertambah

besar ke samping maupun ke arah jaringan yang lebih dalam. Invasi ke arah jaringan

lunak maupun otot serta tulang akan memberikan perabaan yang sulit digerakkan dari

jaringan di sekitamya.

Ulserasi dapat terjadi, umumnya mulai ditengah dan dapat timbul pada waktu

berukuran 1-2 cm. Ulserasi tersebut diikuti pembentukan krusta dengan pinggir yang

keras serta mudah berdarah. Bentuk papiloma eksofitik jarang ditemukan.

Urutan kecepatan invasif dan metastasis tumor sebagai berikut :

9

1) tumor yang tumbuh di atas kulit normal (de novo): 30 %

2) tumor didahului oleh kelainan prakanker (radio dermatitis, sikatriks, ulkus,

sinus fistula): 25%

3) penyakit Bowen, eritroplasia Queyrat : 20%

4) keratosis solaris : 2 %

Tumor yang terletak di daerah bibir, anus, vulva, penis lebih cepat mengadakan

invasi dan bermetastasis dibandingkan dengan daerah lainnya. Metastasis umumnya

melalui saluran getah bening, dengan perkiraan sekitar 0.1-50% semua kasus. Perbedaan

metastasis bergantung pada diagnosis dini, cara pengobatan dan pengawasan setelah

terapi.4

F. Penatalaksanaan

Evaluasi yang cermat terhadap gejala dan tanda sangat penting, termasuk

didalamnya biopsi dan follow- up yang rutin. Pembedahan dilakukan dengan biopsi insisi

menggunakan skapel bila lesi berukuran 5 mm. Teknik ini cepat, tidak banyak merobek

jaringan dan hanya diangkat sedikit sampling. Apabila ukuran tumor kecil, dapat

dilakukan biopsi insisi ataupun eksisi, apabila sulit membedakan antara displasia dengan

karsinoma, dianjurkan menggunakan biopsi insisi. (Suzanne, 2004)

Jika hasil biopsi tersebut menunjukkan sel karsinoma skuamosa (terdapat invasi

sel displasia ke jaringan ikat), klinisi dapat merencanakan terapi kanker. Terapi yang

potensial diantaranya pembedahan atupun terapi radiasi. Kadang kemoterapi digunakan

sebagai tambahan, namun beberapa tumor kurang responsif terhadap kemoterapi.

Pemilihan terapi tergantung dari stadium kanker, stadium dini (kecil dan terlokalisasi),

stadium lanjut (besar dan menyebar). Evaluasi menggunakan teknik pencitraaan yang

lebih baik kualitasnya seperti MR (magnetic resonance) dan CT (computed tomography)

sangat dibutuhkan. Teknik terbaru yaitu menggunakan PET (positron emission

tomography), bisa menentukan metastase ke kelenjar limfe. Teknik ini berguna bagi

klinisi untuk membedakan batas dan rencana terapi, juga menentukan prognosisnya.

(Suzanne, 2004)

Follow-up berkala perlu dilakukan pada lesi prekanker, bahkan bila lesi tersebut

menghilang, dan bila terus berlanjut perlu dilakukan pembedahan. Pada tepi lesi yang

10

secara klinis dan mikroskopis terlihat normal, bisa menjadi permasalahan dan bisa terjadi

rekurensi. (Suzanne, 2004)

Penggunaan teknik laser sangat berguna pada terapi kanker dan dapat mengontrol

leukoplakia. Pencegahan menggunakan analog vitamin A (retinoid) dan antioksidan lain

(beta karoten, vitamin C, E) kurang efektif, berdasarkan teori, antioksidan tersebut dapat

membantu menjaga sel-sel tubuh dari radikal bebas, yang merupakan promotor terjadinya

mutagenesis kromosom dan karsinogenesis. Yang menjadi permasalahan pada

penggunaan antioksidan ini adalah toksisitasnya dan rekurensinya ketika antioksidan ini

tidak dilanjutkan. Efektifitas antioksidan tergantung pada dosis, regimen dan individu

pasien. (Suzanne, 2004)

Dapat pula dengan pendekatan nutrisional dengan diet kaya buah-buahan dan

sayur-sayuran, karena banyak mengandung antioksidan dan protein supresor-sel yang

membantu mengurangi aktifitas mutagenesis dan karsinogenesis. (Suzanne, 2004)

Pengenalan dan pengontrolan lesi pre-kanker efektif mengurangi angka

morbiditas dan mortalitas kanker mulut.

G. Prognosis

Prognosis karsinoma sel skuamosa sangat bergantung kepada:

1) diagnosis dini

2) cara pengobatan dan keterampilan dokter 3. kerjasama antara orang sakit

dan dokter

Prognosis yang paling buruk bila tumor tumbuh di atas kulit normal (de novo),

sedangkan tumor yang ditemukan di kepala dan leher, prognosisnya lebih balk daripada

di tempat lainnya. Demikian juga prognosis yang ditemukan di ekstremitas bawah, lebih

buruk daripada di ekstremitas atas.4

11

Daftar Pustaka

1. W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Jakarta: EGC.

2. Price Sylvia A. 2008. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Jakarta. EGC.

Hlm 1301

3. Murtiastutik, Dwi. Evy Erviant. 2009. Atlas Penyakit Kulit Kelamin . Surabaya.

Airlangga University Press. hlm 200

4. Djuanda, Adhi. 2011. Panduan Pelayanan Medis dokter Spesialis Kulit dan Kelamin.

Jakarta. Departemen Ilmu Pendidikan Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI/RSCM. Hlm

200

5. Monroe, Marcus M. 2015. Cutaneus Squamous Cell Carcinoma. Utah. University of Utah

School of Medicine. Diakses tanggal 10 Oktober 2015 di

http://emedicine.medscape.com/article/1965430-overview#a3

12