Nomor :

Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

2. Nama, NIP, Pegawai yang diperintah mengadakan : Perjalanan dinas

3. Jabatan, pangkat dari pegawai yang diperintahkan :

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan dari : ke :

dengan menggunakan kendaraan :Umum

5. Perjalanan dinas yang direncanakan A. Selama 1 ( satu ) hari dari tanggal, s/d tanggal, B. Dengan lumpsum biaya Rp.

6. Maksud mengadakan perjalanan :

7. Perhitungan biaya perjalanan : Atas Beban Dinas/Lembaga : Pasal Anggaran :

8. Keterangan : Lihat sebelah

CATATAN : Sukabumi, Desember 2010

Pemegang kuasa yang berhak memberi perintah jalan, diperingatkan dengan tegas bahwa perjalanan dinas hanya boleh dilakukan atas biaya-biaya Negara, jika ini diperlukan untuk kepentingan Negara (lihat pasal 2 dan 3 Peraturan Perjalanan Dinas Dalam Negeri buat pegawai Negeri Sipil/Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 1955). Jika Negara menderita kerugian yang disebabkan karena pemberian perintah jalan yang tidak beralasan, maka kerugian itu akan dibebankan pada pemberi perintah itu (pasal 11 Peraturan Pemerintah No. 33/1955 jo. Pasal 50 Peraturan Pemerintah No. 5/1975).

Dr. Hj. RITANENNY E.S.M., MP Pembina Utama Muda

NIP.19591108 198511 2 001

PEM ERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

Jalan Suryakencana No. 45 Telp. (0266) 221213 Telp./Fax. (0266) 221931 – Sukabumi 43114 Email : dinkes @ Sukabumi, Wasantara.net.id

Home Page : Http/www.geocities.com/dinkes/dinkes.hmtl.

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

K E T E R A N G A N :I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN :

Tempat Kedudukan pegawai yang diberi perintah jalan

B e r a n g k a t Tanda tangan

T i b a K e m b a l I

Tanggal Dengan kendaraan Tanggal Tanda tangan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Kantor yang dikunjungiD a t a n g B e r a n g k a t l a g i

Tanggal Tanda tangan TanggalDengan

kendaraanTanda tangan