Laporan Kasus Neurologi

SpondilolisthesisPembimbing: dr. Sesmi Betris

Oleh:Kharisma Prasetya A. Benny Harmoko Marintan A. Sitio Vitri Alya Ivan C. Pasaribu 070100083 070100097 070100165 070100143 070100367

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR DEPARTEMEN SMF NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP HAM MEDAN 2011

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia dan rahmat-Nya sehingga penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui pencapaian pembelajaran dalam kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara terutama mengenai spondilolisthesis. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Departemen Ilmu Saraf dalam penyusunan makalah ini. Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki kekurangan dan jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karenanya, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun, untuk kesempurnaan makalah ini.

Medan, 24 November 2011

Penulis

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................. ii DAFTAR ISI ............................................................................................................... iii BAB 1 PENDAHULUAN ..............................................................................................1

1.1. Latar Belakang .......................................................................................... 1 1.2. Tujuan ....................................................................................................... 1BAB 2 LAPORAN KASUS ...........................................................................................2 BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................... 32

3.1. Definisi ....................................................................................................32 3.2. Etiopatofisiologi .......................................................................................32 3.3. Epidemiologi ............................................................................................33 3.4. Gejala Klinis ............................................................................................33 3.5. Diagnosis .................................................................................................34 3.6. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................36 3.7. Penatalaksanaan .......................................................................................36 3.8. Komplikasi ...............................................................................................38 3.9. Prognosis .................................................................................................38BAB 4 DISKUSI KASUS ............................................................................................ 39 BAB 5 PERMASALAHAN ......................................................................................... 41 BAB 6 KESIMPULAN ................................................................................................ 42 BAB 7 SARAN ............................................................................................................ 43 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 44

ii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Spondilolistesis merupakan pergeseran kedepan korpus vertebra dalam

hubungannya dengan sacrum, atau kadang dihubungan dengan vertebra lain. Kelainan terjadi akibat hilangnya kontinuitas-pars intervertebralis sehingga menjadi kurang kuat untuk menahan pergeseran tulang berakang. Dikenali beberapa tipe yaitu; Spondilolistesis spondilolitik. Degenerative, congenital, traumatic dan patologik. Biasanya juga ditemukan tanda spondilisis.1 Gejalanya berupa nyeri pinggang yang semakin hebat bila berdiri, berjalan, atau berlari, dan berkurang bila beristirahat. Biasanya otot biceps femur, semitrendinosus, semimembranosis dan grasilis tegang sehingga ekstensi tungkai terbatas. Foto rontgen memberikan gambaran yang jelas menunjukkan kelainan

vertebra. Kelainan ini mngkin tidak bergejala sehingga perlu pemeriksaan klinis dan radiologis berkala. Adanya pergeseran yang progresif. Adanya pergeseran yang progresif merupakan indikasi untuk melakukan stabilisasi. Nyeri pinggang yang ringan biasanya dapat dilatusi dengan pemakaian alat penguat lumbosacral.1 Pada spondilolistesis tipe kongenital, pergeseran mungkin demikian berat sehingga mempersempit panggul dan tidak memungkinkan persalinan pervaginam.1

1.2. Tujuan Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik senior Departemen Neurologi Rumah Sakit Umum Puat Haji Adam Malik Medan dan meningkatkan pemahaman mahasiswa mengenai penyakit stroke iskemik.

1

BAB 2 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI Nama Jenis Kelamin Usia Suku Bangsa Agama Alamat Status Pekerjaan Tanggal Masuk Tanggal Keluar : Asiah Usma : Perempuan : 54 tahun : Aceh : Islam : Lk.Melati Kab Aceh Kec Langsa : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 15 November 2011 : 23 November 2011

ANAMNESA Keluhan Utama Telaah : Nyeri punggung bawah : Hal ini dialami OS sejak 1 tahun lalu namun memberat dalam 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri menjalar (-). Nyeri terutama muncul jika os berubah posisi. Riwayat mengangkat beban berat sebelumnya (-). Riwayat trauma (-), riwayat batuk lama (-), batuk darah dan keringat malam (-). Kebas-kebas pada kedua tungkai (+) dialami sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat DM (+), sejak 3 tahun yang lalu, minum obat teratur. Hipertensi (+), sejak 5 tahun lalu, minum obat teratur. Riwayat penyakit jantung (+), namun deskripsi penyakit kurang jelas. Riwayat BAK berpasir dan berwarna keruh (-). BAK dan BAB (+) normal. Riwayat Penyakit Terdahulu : Penyakit Jantung, DM, Hipertensi. Riwayat Penggunaan Obat : Obat-obatan DM dan Hipertensi

2

ANAMNESE TRAKTUS Traktus Sirkulatorius Traktus Respiratorius Traktus Digestivus Traktus Urogenitalis : penyakit jantung, hipertensi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : DM, Penyakit Jantung, Hipertensi Intoksikasi dan obat-obatan : (-)

ANAMNESE KELUARGA Faktor Herediter Faktor Familier : tidak jelas : tidak jelas

ANAMNESE SOSIAL Kelahiran dan Pertumbuhan Imunisasi Pendidikan Pekerjaan Perkawinan dan anak : dalam batas normal : tidak jelas : SD : Ibu Rumah Tangga : menikah dan memiliki 8 orang anak

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur Kulit dan Selaput Lendir Kelenjar dan Getah Bening Persendian : 160/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36.5 C : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Kepala dan Leher Bentuk dan Posisi Pergerakan : bulat dan medial : dalam batas normal3

Kelainan Panca Indra Rongga Mulut dan Gigi Kelenjar Parotis Desah

: (-) : dalam batas normal : dalam batas normal : (-)

Rongga Dada dan Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi

Rongga Dada : simetris fusiformis : sonor : SF normal : SP: vesikuler ST: -

Rongga Abdomen simetris timpani soepel peristaltik (+) Normal

Genitalia Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGIS Sensorium : Compos mentis

Kranium Bentuk Fontanella Palpasi Perkusi Auskultasi Transiluminasi : Bulat : UUB tertutup rata : Teraba pulsasi a.karotis dan a.temporalis : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Perangsangan Meningeal Kaku kuduk Tanda Kerniq Tanda Brudzinski I Tanda Brudzinski II : (-) : (-) : (-) : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial Muntah Sakit Kepala : (-) : (-)4

Kejang

: (-)

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS Nervus I Normosmia Anosmia Parosmia Hiposmia : : : : Meatus Nasi Dextra + Meatus Nasi Sinistra + -

Nervus II Visus Lapangan Pandang Normal Menyempit Hemianopsia Scotoma Refleks Ancaman Fundus Okuli Warna Batas Ekskavasio Arteri Vena : : : : :

Oculi Dextra : tidak dilakukan pemeriksaan

Oculi Sinistra

+ +

+ +

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VI Gerakan Bola Mata Nistagmus Pupil Lebar Bentuk Refleks Cahaya Langsung : : : : :

Oculi Dextra + (-)

Oculi Sinistra + (-)

3 mm isokor (+) (+) 7 mm (-)

3 mm isokor (+) (+) 7 mm (-)5

Refleks Cahaya tidak langsung : Rima Palpebra Deviasi conjugate : :

Fenomena Dolls eye Strabismus

: :

tidak dilakukan (-)

tidak dilakukan (-)

Nervus V Motorik y y y Membuka dan Menutup mulut Palpasi otot masseter & temporalis Kekuatan Gigitan Sensorik y y Kulit Selaput Lendir Refleks Kornea y y Langsung Tidak Langsung Refleks Masseter Refleks Bersin

Kanan

Kiri

: normal : normal : normal

normal normal normal

: normal : normal

normal normal

: (+) : (+) : normal : normal

(+) (+) normal normal

Nervus VII Motorik y y y y y y Mimik Kerut Kening Menutup Mata Meniup Sekuatnya Memperlihatkan gigi Tertawa : : : : : :

Kanan

Kiri

+ + + + + +

+ + + + + +

Sensorik y y y y Pengecapan 2/3 Depan Lidah : Produksi Kelenjar Ludah Hiperakusis Refleks Stapedial : : : + dalam batas normal -

Nervus VIII Auditorius Kanan Kiri6

y y y y

Pendengaran Test Rinne Test Weber Test Schwabach

:

+

+

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis y y y y Nistagmus Reaksi Kalori Vertigo Tinnitus : : : : (-) (-)

tidak dilakukan pemeriksaan (-) (-) (-) (-)

Nervus IX,X Pallatum Mole Uvula Disfagia Disartria Disfonia Refleks Muntah Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : medial : medial : (-) : (-) : (-) : (+) : (+)

Nervus XI Mengangkat Bahu Fungsi Otot Sternocleidomastoideus

Kanan : (+) : normal

Kiri (+) normal

Nervus XII Lidah Tremor Atrofi Fasikulasi Ujung Lidah Sewaktu Istirahat Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : (-) : (-) : (-) : medial : medial

SISTEM MOTORIK Trofi : eutrofi7

Tonus Otot Kekuatan Otot

: normal : ESD : 55555/55555 EID : 55555/55555 EIS : 55555/55555 ESS :55555/55555

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL Tremor Khorea Ballismus Mioklonus Atetotis Distonia Spasme Tic : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

TES SENSIBILITAS Eksteroseptif Propioseptif : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas Stereognosis Pengenalan Dua titik Grafestesia : (+) : (+) : (+)

REFLEKS Refleks Fisiologis Biceps Triceps Radioperiost APR KPR Strumple : : : : : : Kanan (+) (+) (+) (+) (+) (+) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Refleks Patologis Babinski : (-) (-)8

Oppenheim Chaddock Gordon Schaefer Hoffman-Tromner Klonus Lutut Klonus kaki Refleks Primitif

: : : : : : : :

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

KOORDINASI Lenggang Bicara Menulis Percobaan Apraksia Mimik Test Telunjuk-Telunjuk Test Telunjuk-Hidung Diadokhokinesia Test Tumit-Lutut Test Romberg : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

VEGETATIF Vasomotorik Sudomotorik Pilo-Erektor Miksi Defekasi Potens dan Libido : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA Bentuk y Normal : (+) : (-)

y Scoliosis

9

y Hiperlordosis Pergerakan y Leher y Pinggang

: (-)

: dalam batas normal : gerakan terbatas

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER Laseque Cross Laseque Lhermitte Naffziger : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELAR Ataksia Disartria Tremor Nistagmus Fenomena Rebound Vertigo : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL Tremor Rigiditas Bradikinesia : (-) : (-) : (-)

FUNGSI LUHUR Kesadaran Kualitatif Ingatan Lama Ingatan Baru Orientasi y Diri y Tempat y Waktu y Situasi : baik : baik : baik : baik10

: Compos Mentis : baik : baik

y Intelegensia Daya pertimbangan Reaksi emosi Afasia y Ekspresif y Represif Apraksia Agnosia y Agnosia Visual y Agnosia jari-jari y Akalkulia y Disorientasi Kanan-Kiri

: baik : baik : baik

: (-) : (-) : (-)

: (-) : (-) : (-) : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAANKeluhan Utama Telaah : Nyeri punggung bawah : seorang wanita, usia 54 tahun, datang ke RSUP HAM dengan keluhan nyeri punggung bawah. Hal ini sudah dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu namun memberat dalam 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri menjalar (-), nyeri muncul terutama jika os berubah posisi. Riwayat mengangkat beban berat sebelumnya (-). Kebas-kebas pada kedua tungkai juga dialami sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu, minum obat teratur. Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, minum obat teratur. Penyakit jantung (+), namun deskripsi os kurang jelas.

Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : Compos Mentis : 160/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C

11

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

Status Neurologis Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555

Diagnosa Diagnosa Fungsional : LBP Diagnosa Etiologik : Spondilolithesis

Diagnosa Anatomik : Lumbal Diagnosa Kerja : LBP ec Spondilolithesis + DM tipe 2 + HT stage 2

Penatalaksanaan IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Na Diclofenac 2 x 50 mg12

-

B Complex 3 x 1 Captopril 2 x 25 mg

HASIL LABORATORIUM IGD 15 November 2011 Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematrokrit Trombosit MCV MCH MCHC Diftel Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Faal Hemostasis PT Kontrol Pasien INR aPTT Kontrol Pasien TT13

Satuan

Hasil

Nilai Normal

gr% 106/mm3 103/mm3 % 106/mm3 fL pg gr%

8.90 3.73 8.20 27.70 422 74.30 23.90 32.10

11.7-15.5 4.2 4.87 4.5 11.0 38 44 150 450 85 95 28 32 33 35

% % % % %

53.50 34.90 3.60 2.20 0.100

37 80 20 40 28 16 01

detik detik detik

12.90 13.2 1.06

detik detik

29.9 29.3

Kontrol Pasien Faal Hati SGOT SGPT Metabolisme Karbohidrat Glukosa Darah Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit Serum Natrium (Na) Kalium (K) Chloride (Cl)

detik detik

12.0 13.0

IU/L IU/L

11 4

< 32 < 31

mg/dL

179.50

< 200

mg/dL mg/dL

48.30 1.32

< 50 0.50 0.90

mEq/L mEq/L mEq/L

136 4.1 103

135 155 3.6 5.5 96 106

Jawaban Konsultasi Kardiologi atas Pembacaan EKG 15 November 2011:EKG: SR, QRS rate 68 x/i, axis N, Gelombang P normal, PR int 0,16, ST-T changes (-), LVH (-), VES (-)

Kesan: Sinus rhytm

14

Follow Up Follow Up 16 November 2011 S: nyeri punggung bawah O: Status Presens Sens Tekanan Darah Nadi Frekuensi nafas Temperatur : CM : 190/70 mmHg : 74 x/i : 20 x/i : 36,5 C

Nervus Kranialis N.I N.II, III N.III,IV,VI N.V N.VII N.VIII N.IX,X N.XI N.XII : normosmia : RC +/+, pupil isokor 3mm : gerak bola mata (+) : buka tutup mulut (+) : sudut mulut simetris : pendengaran(+) : uvula medial : angkat bahu(+) : lidah dijulurkan medial

STATUS NEUROLOGIS Sensorium Peningkatan TIK Rangsang Meningeal Refleks Fisiologis B/T KPR/APR Refleks Patologis H/T Babinski Kekuatan Motorik : : : Compos mentis : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-) : (-) Kanan : +/+ : +/+ Kanan -/Kiri +/+ +/+ Kiri -/-

: ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555

15

EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555 Laseque test (-) Sensibilitas dalam batas normal A: LBP ec Spondilolisthesis gr.I + DM tipe 2 + HT stg 2

P: -

IVFD Rsol 20gtt/i Inj Ketorolac 1 amp (k/p) Inj. Ranitidin 1 amp/12jam Na Diclofenac 2 x 50 mg B Complex 3 x 1

- Captopril 2 x 25 mg R/T Amitriptilin 1x12,5 mg

HASIL LABORATORIUM 16 November 2011 Jenis Pemeriksaan Metabolisme Karbohidrat Glukosa darah Glukosa 2jPP mg/dL mg/dL 153 167 70-120