s_permohonan_pndidikan_-_copy.doc
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 S_permohonan_Pndidikan_-_Copy.doc
1/9
Jln.Adinegoro KM 15 Padang Telp: 480348
Nomor : /TU- Kepeg/HCLB/II /2014 Padang, 17 Febrar! 2014
Lamp!ran : -
Per!"a# : $e%omenda&! Tga& Be#a'ar
a.n. Sandra Dewi/Nip. 1980!"8"01001"014
(engan "orma),
*ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! Kepa#a P&%e&ma& Lb% Baa Ko)a
Padang dengan !n! menerang%an :
N a m a : andra (e+!,.m%g
NIP : 1980!"8"01001"014
Pang%a) / o#ongan : Penga)r/II
aba)an : Pera+a) g!g!
Un!) Ker'a : P&%e&ma& Lb% BaaTe#a" meng"adap %epada %am! n)% mem!n)a !!n )ga& be#a'ar d! FK3 Un!er&!)a&
Ba!)rra"ma" Padang5 Pada pr!n&!pna %am! )!da% ber%ebera)an member!%an
re%omenda&! pada ang ber&ang%)an n)% me#an')%an pend!d!%an I Ke&e"a)an
3a&ara%a)
(em!%!an#a" ra) permo"onan !n! d!ba), agar dapa) d!gna%an &ebaga!mana
me&)!na5
K e p a # a
(r5 r!%rn!a *a)!
N!p5 1670812200042081
DINAS KESEHATAN KOTA PADANG
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
-
7/25/2019 S_permohonan_Pndidikan_-_Copy.doc
2/9
Nomor : /TU- Kepeg/HCLB/9 /2012 Padang, 120 3e! 2012
Lamp!ran : -
Per!"a# : Pember!)a"an
Kepada *)",
Bapa% / Ib
55
(!
Tempa)
(engan Horma),
;
(a#am rang%a men!ng%a)%an dera'a) dan pemberan)a&an pena%!) men#ar < F!#ar!a&!& = d!
+!#aa" %er'a P&%e&ma& Lb% Baa, ma%a %am! a%an mengada%an pengoba)an 3a&&a# F!#ar!a&!&
dengan 'ad+a# pe#a%&anaan )er#amp!r5
(em!%!an#a" &ra) !n! %am! ba) a)a& per"a)!an dan %er'a&amana %am! ap%an )er!ma%a&!"
K e p a # a
(r5r!%rn!a *a)!
N!p5 1670812200042081
DINAS KESEHATAN KOTA PADANG
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
-
7/25/2019 S_permohonan_Pndidikan_-_Copy.doc
3/9
Jln.Adinegoro KM 15 Padang Telp: 480348
Nomor : /TU- Kepeg/HCLB/> /11 Padang, ?%)ober 2011
Lamp!ran : -
Per!"a# :#e$o%enda&i Per%o'onan
a.n. (anel) Ari*/No P++ 03.40.4.!"51
(engan "orma),
*ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! Kepa#a P&%e&ma& Lb% Baa Ko)a
Padang dengan !n! menerang%an :
N a m a : Fane# .r!@
No PTT : 0840472A1
Pang%a) / o#ongan :
aba)an : B!dan PTT
Un!) Ker'a : P&%e&ma& Lb% Baa
Te#a" meng"adap %epada %am! n)% mem!n)a &ra) re%omend&! !!n be#a'ar5 Pada
pr!n&!pna %am! )!da% ber%ebera)an member!%an re%omenda&! pada ang ber&ang%)an
n)% me#an')%an pend!d!%an (8 Keb!dand! TIKe& *(. .INTIK.Padang5
(em!%!an#a" re%omenda&! !n! d!ba), agar dapa) d!gna%an &ebaga!mana me&)!na5
K e p a # a
(r5 r!%rn!a *a)! N!p5 1670812200042081
-
7/25/2019 S_permohonan_Pndidikan_-_Copy.doc
4/9
Padang 17 ?%)ober 2011Per!"a# : Permo"onan I!n Be#a'ar
Kepada *)" :
Bapa% Da#!%o)a Padang
(!
Padang
3e#a#! :
*)"5Ib Kepa#a (!na& Ke&e"a)an Ko)a Padang
(!
Padang
(engan Horma),
aa ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! :
N a m a :L.IL., 5!T, K3
N I P /N$PTT : 1930"10199301"00"
Pang%a) / o#ongan : Pena)a III
Un!) Ker'a : P&%e&ma& L b% Baa
(engan !n! menga'%an permo"onan %epada Ib n)% dapa) meng!!n%an &aa
meng!%)! pend!d!%an Program )d! (8 Keb!danan d! TIKe& *(. .INTIK.
Padang T. 2011/20125
Be&ar "arapan &aa %!rana !b dapa) member! %e&empa)an %epada &aa n)%
meng!%)! pend!d!%an )er&eb) ebaga! ba"an per)!mbangan bag! Ib, ber&ama !n! &aa
#amp!r%an ba"an-ba"an &bb5 :
15 ra) $e%omenda&! meng!%)! pend!d!%an dar! Ka5 P&%e&ma& Lb% Baa
25 Fo)o op K PTT
85 Fo)o op I'aa" Tera%!r
45 ra) Perna)an 3enangng b!aa &end!r!
A5 ad+a# %#!a"
(em!%!an#a" &ra) permo"onan !n! &aa a'%an, a)a& %emra"an "a)! !b member! !!n,
&aa ap%an )er!ma %a&!"5
Horma) aa
Fane# .r!@ NIP/N$PTT 03.4.04.!"51
-
7/25/2019 S_permohonan_Pndidikan_-_Copy.doc
5/9
Padang, 17 Febrar! 2014
Kepada *)" :
Bapa% Da#!%o)a Padang3e#a#! :
Ib Kepa#a (!na& Ke&e"a)an Ko)a Padang
(! Padang
*ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! :
N a m a :Sandra Dewi,A%$g
N I P : 1980!"8"01001"014
Pang%a) / o#ongan : Penga)r /II
aba)an : Pera+a) g!g!
Un!) Ker'a : P&%e&ma& Lb% Baa
(engan !n! menga'%an !!n be#a'ar pada I Ke&e"a)an 3a&ara%a) d! Un!er&!)a&
Ba!)rra"ma" Padang5 Per)!mbangan &aa n)% meng!%)! program )er&eb) ada#a"
n)% menamba" !#m dan men!ng%a)%an &mber daa man&!a , &e"!ngga nan)!na
dapa) d!ap#!%a&!%an da#am pe#aanan %e&e"a)an pada ma&ara%a)5 ebaga! ba"an
pr)!mbangan bag! Bapa% / Ib, ber&ama !n! &aa #amp!r%an ba"an-ba"an &bb :
15 ra) $e%omenda&! dar! Ka5 P&%e&ma& Lb% Baa
25 Fo)o%op! K CPN
85 Fo)o%op! K Tera%"!r
45 Fo)o%op! I'aa" Tera%"!r
A5 Fo)o%op! (P8 2 )a"n )era%"!r
5 ra) Perna)aan Ber&ed!a 3enanggng B!aa Pend!d!%an
75 ra) !!n &am!
E5 Fo)oop )ran&%r!p n!#a!65 ra) perna)aan )!da% p!nda" d!na&
(em!%!an#a" &ra) permo"onan !n! &aa ba), a)a& per"a)!an Bapa% / Ib &aa ap%an
)erma%a&!"5
Horma) aa
Sandra Dewi,A%$g
NIP5 1980!"8"01001"014
-
7/25/2019 S_permohonan_Pndidikan_-_Copy.doc
6/9
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENAGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
*ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! :
N a m a :Sandra Dewi,A%$g
N I P : 1980!"8"01001"014
.#ama) : #5Baang%ara no528 Lb% Baa
Tempa) )g# La"!r : Pe%anbar,2E n! 167E
.gama : Iam
(engan !n! mena)a%an ba"+a dengan &e&ngg"na &aa :
15 Ber&ed!a menanggng b!aa &e#ama meng!%)! pend!d!%an d! FK3 Un!er&!)a&
Ba!)rra"ma" Padang
25 T!da% menn)) penggan)!an b!aa ang d!%e#ar%an da#am "bnganna dengan
&e#r" %eg!a)an pend!d!%an d! FK3 Un!er&!)a& Ba!)rra"ma" Padang
(em!%!ana" ra) Perna)aan !n! d!ba) n)% dapa) d!pergna%an &ebaga!mana
me&)!na 5
Padang 17 Febrar! 2014
*ang memba) perna)aan
Sandra Dewi,A%$g
NIP5 1980!"8"01001"014
-
7/25/2019 S_permohonan_Pndidikan_-_Copy.doc
7/9
SURAT IZIN SUAMI
aa ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! :
N a m a : Faan
Pe%er'aan : Pega+a! +a&)a
.#ama) : L5Baang%ara no528 Lb% Baa
(engan !n! mena)a%an ba"+a &aa member! !!n %epada I&)r! &aa n)% meng!%)!
pend!d!%an Program I Ke&e"a)an 3a&ara%a) d! Un!er&!)a& Ba!)rra"ma"
Padang a5n :
N a m a : andra (e+!,.m%g
N I P : 167E02E2010012014
Pang%a) / o#ongan : Penga)r / II
aba)an : Pera+a) g!g!
(em!%!ana" ra) Perna)aan !n! &aa ba) dengan &ebenar-benarna5
aa ang mena)a%an
< FAUZAN =
-
7/25/2019 S_permohonan_Pndidikan_-_Copy.doc
8/9
SURAT PERNYATAAN
*ang ber)anda )angan d! ba+a" !n! :
N a m a : andra (e+!,.m%g
N I P : 167E02E2010012014
Pang%a) / o#ongan : Penga)r / II
aba)an : Pera+a) g!g!
Un!) Ker'a : P&%e&ma& Lb% Baa
(engan !n! mena)a%an ba"+a &aa ber'an'! apab!#a )e#a" &e#e&a! pend!d!%an nan)!5
Ber&ed!a )!da% p!nda" da#am 'ang%a +a%) A
-
7/25/2019 S_permohonan_Pndidikan_-_Copy.doc
9/9
U$.T P$N*.T..N
N.3. : LIN(.D.TI N
NIP : 16720611662022001
P.NK.T/?L : PN.T. 3U(. TKI / IIIB
T3P.T/TL L.HI$ : I5 .U$ 1 PT3B$ 1672
.B.T.N : BI(.N PL.K.N.
UNIT K$. : PUK3. LUBUK BU.*. P.(.N
(engan !n! mena)a%an ba"+a &aa )!da% men!gga#%an dona& d!#ar 'ad+a# per%#!a"an