CONTOH : LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMASURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI KESEHATAN DANKEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARAAPOTEKER NOMOR : 1113/MENKES/PB/XII/2008

NOMOR : 26 TAHUN 2008TANGGAL: 1 DESEMBER 2008

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….NIP : ……………………………………………………….Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………….Jabatan : ……………………………………………………….Unit Kerja ……………………………………………………….

Menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………………………….NIP : ……………………………………………………….Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………….Jabatan : ……………………………………………………….Unit Kerja ……………………………………………………….

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kefarmasian :

NO URAIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TANGGAL SATUAN HASIL

2 PEKERJAAN KEFARMASIANB. Pengelolaan Perbekalan Farmasi

b. Pemasok- Inventarisasi Tiap daftar 39 0.312 ###- Menilai mutu Tiap daftar 39 0.273 ###

2. Perencanaan- Mengolah data Tiap paket 40 0.360 ###- Menyusun rencana kebutuhan Tiap paket 40 0.840

3. Pengadaana. Pembelian

- Membuat surat pesanan Tiap surat pesanan 247 0.988 ###- 16 0.080 ###

5. Uji mutu bahan bakua) Uji mutu secara organoleptis Tiap laporan 18 0.036 ###

6. Uji mutu sediaan obat jadia) Uji mutu secara organoleptis Tiap laporan 23 0.069 ###

8. Penerimaan- Memeriksa perbekalan farmasi Tiap berita acara 116 0.696 ###

9. Penyimpanana. Mengelompokkan perbekalan farmasi Tiap paket 116 1.160 ###

10. Pendisribusian- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi Tiap paket 118 0.472 ###

11. Penghapusanc. Membuat jadwal penghapusan Tiap paket 1 0.004 ###

12.Penyusunan laporan keg. perbekalan farmasi

Tiap laporan 17 0.340 ###

C. Pelayanan farmasi klinik1. Dispensing

a. Resep individual- Mengkaji resep Tiap 10 lbr resep 2611 1.044 ###- Meracik obat Tiap 10 lbr resep 1306 0.392 ###

3. Pelayanan Informasi Obat (PIO) 8 0.040 ###6. 6 0.180 ###

G. Tiap berita acara 1 0.390 ###

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………………………….

…………………………………NIP. …………………………..

JUMLAH VOLUME

JUMLAH ANGKA KREDIT

KETERANGAN/BUKTI FISIK

1 Juli s.d. 31 Desember 2008

Meretur (mengembalikan) perbekalan farmasi yang tidak sesuai persyaratan/spesifikasi

Konsultasi dengan dokter, perwata dan tenaga kesehatan lainnya

Menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau dokumennya