DAFTAR ANAK – ANAK

I . ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at),dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang Masuk dalam daftar gaji

No Urut

Nama

Status anak(ak)/(at)/(aa)/

(I)

Tanggal lahir

Belum pernah kawin

Bersekolah/Kuliah pada

TidakMendapat

1.beasiswa/ Darma siswa2.Ikatan dinas

LAHIR DARI PERKAWINAN

KETERANGAN1)di angkat menurut:a.Putusan pengadilan negerib.Hukum adopsi bagi keturunan tionghoa

Nama ayah Nama ibu Tanggal meninggal/diceraikanAyah/ibu

1.

2.

Hannysa Ridita GustiaAzza azelia

Ak

ak

07-08-2006

17-08-2012

Belum

Belum

Sekolah

Belum

--

Amshori. MP

Amshori. MP

Rosnita

Rosnita

-

-

-

-

II. ANAK KANDUNG(ak) ANAK TIRI (at),dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NoUrut Nama

StatusAnak(ak)/(at)/(aa)(I)

Tanggal lahirBelumpernahkawin

Bersekolah/kuliah pada

Tidak mendapat1.Bea siswa/ Darma siswa2.Ikatan dinas

Bekerja atau tidakbekerja Keterangan

- - - - - - - - -

1.Supaya di lampirkan salinan surat keputusan pengasilan Negeri yang disahkan.2.Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri /suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.