PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN

JLN. KAWAH PAPANDAYAN KM. 0,05 ( (0262) 577088 CISURUPAN 44163

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SKUM-PTK

TAHUN 2013

SD NEGERI BALEWANGI 01KOMPLEKS BALEBESAR DESA BALEWANGI KEC. CISURUPAN GARUT ( (0262) 576860www.sdnbalewangi01.wordpress.com PEMERINTAH KABUPATEN GARUTDINAS PENDIDIKANUPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPANJalan Kawah Papandayan KM. 0,05 Telp. (0262) 577088 Cisurupan 44163

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI: UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPANALAMAT LENGKAP INSTANSI: JL. KAWAH PAPANDAYAN CISURUPANINSTANSI INDUK *): DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUTPEMBUAT DAFTAR GAJI: ...................................................................................................I.DATA PEGAWAI:

1. Nama Lengkap: SAEPUROHMAN

2. NIP *)2: Doa nya semoga cepat terisi dan menjabat

3. Tempat / Tanggal Lahir: .....

4. Pangkat / Golongan / Ruang: .....

5. Jabatan: .....

6. SK. Dari / Tanggal / Nomor: .....

- Terhitung mulai *) 3: .....

7. Jenis Kelamin: Laki-laki / Wanita ***)

8. Agama / Kebangsaan: Islam / Indonesia

9. Alamat Lengkap: Jalan: ..

RT/RW (RK): ..

Desa / Kelurahan: ..

Kecamatan: Cisurupan

Kabupaten: Garut

10. Jenis Kepegawaian: PNSD.II

11. Status Kepegawaian: PNS

12. Digaji menurut PP. 15/97 dengan

- SK Dari/ Tanggal/ Nomor *) 4:

- Gaji Pokok: Rp.

- Terhitung mulai berlaku:

13. Besarnya penghasilan: Rp.

14. Jabatan Struktural/Fungsional:

15. Jumlah Keluarga Tertanggung:

16. Masa Kerja Golongan: Thn. Bln.

17. Masa Kerja Keseluruhan: Thn. Bln.

KETERANGAN :

*)1. Instansi Induk ialah asal dan darimana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung*)2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan

*)3. Surat Keputusan yang menunjukkan Pangkat/Golongan/Ruang

*)4. Surat Keputusan yang menunjukkan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan

**)- dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II

- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II

- dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan

***) Coret yang tidak perluII. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)A. KAWIN SAH DENGAN INTERI / SUAMI

NONAMA ISTERI / SUAMITEMPAT/TGL. LAHIRPEKERJAANNIPTANGGAL KAWINISTERI/SUAMI

KEPENGHASILANTANDATANGAN

ISTERI/SUAMI

1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:

Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

NONAMA ANAKTEMPAT/TGL. LAHIRSTATUS ANAKNAMA AYAH / IBUJENIS KELAMINDAPAT/TIDAK TUNJANGANMASIH/TIDAK SEKOLAH/KULIAHPUTUSAN PENGADILAN

(Khusus Anak Angkat)

1

2

3

4

5

6

7

8

C. SPESIMEN PEGAWAIFoto Photo2 x 3TANDA TANGANP A R A F

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.Mengetahui / Mengesahkan

Kepala Kantor / Satuan Kerja

........................................NIP .................................. Cisurupan, Januari 2013Pegawai yang bersangkutan

.......................................NIP ...............................

SaepulR.Com

www.efullama.wordpress.comtekan CTR lalu klik link di atas..

www.facebook.com/epul.ama

.......................................

.......................................

Form. Model D.K