7/25/2019 Skum Ptk Blanko

1/3

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN PANUMBANGANJalan Raya Sukakerta No. 379 Tlp. (0265) 458006 Pos 46263

SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

N! "NSTNS" # $PT% P&N%"%"'N %N '&$%N

'&*!TN PN$!N+N

,!T ,&N+'P "NSTNS" # J,. R S$''&RT N-. 379

"NSTNS" "N%$' ) # P&!&R"NT/ '$PT&N *"!"S

P&!$T %TR +J" # " /JN/

I. DATA PEGAWAI :

1. Naa ,enkap # ..

2. N"P )2 # ..

3. Noor 'arpe # ..

4. Tepat Tanal ,ar # ..

5 Pankat +olonan Ruan #

or. !oel %.'

7/25/2019 Skum Ptk Blanko

2/3

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN, PEGAWAI)

. ';"N S/ %&N+N "NT&R" S$!"

N- N! "ST&R" S$!" T&!PTT+,. ,/"R P&'&RJN N"PTN++,

';"N

"ST&R"S$!"

'&P&N+/S",N

TN%TN+

"ST&R"S$!

1 &T" '$ST"/@ S.P" *"!"S@ 05011986 PNS 19860105 200901 2 004 19 N-P&!&R 2005 1

. N':N' N+ !&NJ%" TN++$N+N P&+;" (N+ &,$! %&;S)

!epunya anak:anak sepert ala aAtar a=a n yatu#

: nak 'anun (ak)@ nak Tr (at)@ nak nkat (aa). an as en>a tanunan@ elu epunya peker>aan senr an asuk ala aAtar a>.: nak 'anun (ak)@ nak Tr (at)@ nak nkat (aa)@ an as en>a tanunan@ tetap tak asuk ala aAtar a>.

N- N! N' T&!PTT+,. ,/"RSTT$S

N'N! / "$

J&N"S

'&,!"N

%PTT"%'

T$NJN+N

!S"/T"%'

S&'-,/'$,"/

P$T$SN P&N+%",

('usus nak nka

1

2 *"!"S@ 18:10:2011 ' +$S &T" P T"%' :

3

4

5

*. SP&S"!&N P&+;"

oto Poto

2 B 3

TN% TN+N P R

'eteranan n saya uat enan sesununya an apala keteranan n tak enar (palsu)@ saya ersea tuntut uka penalan erasarkan unan:unan yan erlaku@ an e

enealkan seua uan tun>anan yan tela saya tera yan searusnya ukan en>a ak saya.

!enetau !enesakan

'epala 'antor Satuan 'er>a

Rd. UUN HARUN, S.Pd.M.Pd.

N"P 19630122 198303 1 001

Panuanan@ .

Pea=a yan ersankutan

.

N"P

7/25/2019 Skum Ptk Blanko

3/3