BUTIR KEGIATAN DOKTER

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama Tiap 10 pasien 0.022 Dokter Muda

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama Tiap 10 pasien 0.040 Dokter Muda

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan Tiap 10 pasien 0.040 Dokter Muda

4 Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.300 Dokter Muda

5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.300 Dokter Muda

6 Melakukan tindakan medik sepsialistik konsultan Tiap 10 pasien 0.060 Dokter Muda

7 Melakukan tindakan darurat Medik/P3K Tingkat sedang Tiap 10 pasien 0.070 Dokter Muda

8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Muda

9 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.030 Dokter Muda

10 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.100 Dokter Muda

11 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.040 Dokter Muda

12 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.100 Dokter Muda

13 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tiap 10 pasien 0.160 Dokter Muda

14 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Tiap 10 pasien 0.160 Dokter Muda

15 Melakukan pelayanan KB Tiap 10 pasien 0.160 Dokter Muda

16 Melakukan pelayanan imunisasi Tiap 10 pasien 0.120 Dokter Muda

17 Melakukan pelayanan gizi Tiap 10 pasien 0.180 Dokter Muda

18 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit : mengolah data Tiap Laporan 0.200 Dokter Muda

19 Melakukan penyuluhan medik Tiap Laporan 0.400 Dokter Muda

20 Membuat catatan medik pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0.400 Dokter Muda

21 Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0.020 Dokter Muda

ANGKA KREDIT

NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANAANGKA KREDIT

22 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Muda

23 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Muda

24 Menguji kesehatan individu Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Muda

25 Menjadi tim penguji kesehatan Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Muda

26 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.050 Dokter Muda

27 Melakukan visum et repertum kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0.100 Dokter Muda

28 Menjadi saksi ahli Tiap 1 kali 0.010 Dokter Muda

29 Melakukan tugas jaga panggilan/on call Tiap 1 kali 0.012 Dokter Muda

30 Melakukan tugas jaga di tempat / RS Tiap 8 jam 0.160 Dokter Muda

31 Melakukan tugas jaga sepi pasien Tiap 8 jam 0.160 Dokter Muda

32 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan masyarakat tingkat sedang Tiap 10 kali 0.030 Dokter Muda

FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1 Nama Diisi nama pjbt penilai 1 Nama Isi nama pegawai2 NIP NIP Penilai 2 NIP Isi NIP Pegawai3 Pangkat/Gol.Ruang Pangkat Penilai 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I, III/b4 Jabatan Jabatan Penilai 4 Jabatan Dokter Pertama5 Unit Kerja Unit Kerja Penilai 5 Unit Kerja Isi Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AKTARGET

WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0.220 100 100 12 -

2 - - - - -

3 - - - - -

4 - - - - -

5 - - - - -

6 - - - - -

7 - - - - -

8 - - - - -

9 - - - - -

10 - - - - -

11 - - - - -

12 - - - - -

13 - - - - -

14 - - - - -

15 - - - - -

16 - - - - -

17 - - - - -

18 - - - - -

19 - - - - -

20 - - - - -

21 - - - - -

22 - - - - -

23 - - - - -

24 - - - - -

25 - - - - -

26 - - - - -

27 - - - - -

28 - - - - -

29 - - - - -

30 - - - - -

31 - - - - -

KUANT/ OUTPUT

KUAL /MUTU

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AKTARGET

WAKTU BIAYAKUANT/ OUTPUT

KUAL /MUTU

32 - - - - -

33 - - - - -

34 - - - - -

35 - - - - -

36 - - - - -

37 - - - - -

38 - - - - -

39 - - - - -

40 - - - - -

41 - - - - -

42 - - - - -

43 - - - - -

44 - - - - -

45 - - - - -

46 - - - - -

JUMLAH 0.220

Sei. Ayak, 3 Januari 2014Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Diisi nama pjbt penilai Isi nama pegawaiNIP. NIP Penilai NIP. Isi NIP Pegawai

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014

NO I. Kegiatan Tugas Pokok JabatanTARGET

AK Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0.220 100 100 12 -

2 - - - - -

3 - - - - -

4 - - - - -

5 - - - - -

6 - - - - -

7 - - - - -

8 - - - - -

9 - - - - -

10 - - - - -

11 - - - - -

12 - - - - -

13 - - - - -

14 - - - - -

15 - - - - -

16 - - - - -

17 - - - - -

18 - - - - -

19 - - - - -

Kuant/ Output

Kual/ Mutu

NO I. Kegiatan Tugas Pokok JabatanTARGET

AK Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6

Kuant/ Output

Kual/ Mutu

20 - - - - -

21 - - - - -

22 - - - - -

23 - - - - -

24 - - - - -

25 - - - - -

26 - - - - -

27 - - - - -

28 - - - - -

29 - - - - -

30 - - - - -

31 - - - - -

32 - - - - -

33 - - - - -

34 - - - - -

35 - - - - -

36 - - - - -

37 - - - - -

38 - - - - -

39 - - - - -

40 - - - - -

41 - - - - -

42 - - - - -

43 - - - - -

44 - - - - -

45 - - - - -

46 - - - - -

JUMLAH II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1. TUGAS TAMBAHAN - 2. KREATIVITAS -

Nilai Capaian SKP

REALISASI

AK Kual/ Mutu Waktu Biaya

7 8 9 10 11 12

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

PENGHI TUNGAN

NILAI CAPA IAN SKPKuant/

Output

REALISASI

AK Kual/ Mutu Waktu Biaya

7 8 9 10 11 12

PENGHI TUNGAN

NILAI CAPA IAN SKPKuant/

Output

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

- -

Nilai Capaian SKP -

(Buruk)

………………,………………………….20……Pejabat Penilai

REALISASI

AK Kual/ Mutu Waktu Biaya

7 8 9 10 11 12

PENGHI TUNGAN

NILAI CAPA IAN SKPKuant/

Output

Diisi nama pjbt penilaiNIP. NIP Penilai

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PUSKESMAS SEI. AYAK JANGKA WAKTU PENILAIANBULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2014

1 YANG DILNILAI

a. Nama Isi nama pegawai

b. NIP. Isi NIP Pegawai

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk I, III/b

d. Jabatan Pekerjaan Dokter Pertama

e. Unit Organisasi Isi Unit Kerja

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama Diisi nama pjbt penilai

b. NIP. NIP Penilai

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat Penilai

d. Jabatan Pekerjaan Jabatan Penilai

e. Unit Organisasi Unit Kerja Penilai

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Nama Atasan Pejabat Penilai

b. NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengkat Atasan Pejabat Penilai

d. Jabatan Pekerjaan Jabatan atasan pejabat penilai

e. Unit Organisasi Unit organisasi atasan pejabat penilai

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) - X 60% -

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 86

2. Integritas 88

3. Komitmen 80

4. Disiplin 80

5. Kerjasama 81

6. Kepemimpinan 0

7. Jumlah 415

8. Nilai Rata-rata 83.00

9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 X 40% 33.20

NILAI PRESTASI KERJA 33.20

(Buruk)

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPILYANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ......................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ............................

8 REKOMENDASI

Tanggal, ............................

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

Diisi nama pjbt penilai

10 DITERIMA TANGGAL, ……… NIP. NIP Penilai

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

11. Diterima tanggal, ..............

Isi nama pegawai Atasan Pejabat Penilai,

NIP. Isi NIP Pegawai

Nama Atasan Pejabat Penilai

NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTEN APOTEKERNAMA / NIP : Isi nama pegawai / Isi NIP Pegawai

PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda Tk I, III/b

NO URAIAN KEGIATANTANGGAL

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama

NO URAIAN KEGIATANTANGGAL

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

313233

BULAN : ...........................

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Penata Muda Tk I, III/b Dokter Pertama2. Penata, III/c Dokter Muda3. Penata Tk. I, III/d Dokter Muda4. Pembina, IV/a Dokter Madya5. Pembina Tk. I, IV/b Dokter Madya6.7.8.

PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakandownload Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerjaa. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom

yang sudah disediakanb. Untuk mengisi tugas pokok, pilih dari pilihan yang sudah disediakan dengan cara

klik tanda segitiga pada kanan bawah cell terpilih. Akan muncul menu pilihan tugaspokok. Pilih yang sesua dengan jabatan anda.Untuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok, sebaiknya print terlebih duluButir Kegiatan Tugas Pokok pada sheet BUTIR-KEGIATAN

c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolomKuant/Output dengan satuan yang sesuai

d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuaiangka yang diinput pada kolom Kuant/Output

e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulanf. Kolom Biaya tidak perlu diisig. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan

terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namunangka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatanganioleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulananPrint BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiaplembar untuk satu bulanIsikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatanHasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulan dijumlahkan sebagai hasil tahunan untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian KerjaPada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerjatiap-tiap pegawai.Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunansesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutanSelain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom Kual/Mutu dan Kual Waktu.Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerjapegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan olehpegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakantugasnya. Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai

untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisiberdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikianjuga untuk reativitasPada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerjaterdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkanpengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antaraSasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi KerjaDisini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaituBuruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini adalah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti adaMaka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu

Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan