catatan dokter muda psikiatri

8/9/2019 Catatan Dokter Muda Psikiatri

1/31

Catatan Dokter Muda/Status Mental Anamnesis

Identitas

Keluhan utama (KU)

• Penurunan kesadaran

• Bicara bergumam panjang lebar (Jawa: ngomyang)

• Bicara tidak teratur

• Gaduh gelisah

• Bingung

• Mengamuk

• Sering mengamuk

• Marah-marah sendiri

• Menangis sendiri

• Tertawa sendiri

• Terus-menerus berbicara panjang lebar sulit berhenti

• Sulit atau tidak dapat memahami pembicaraan (bicara tidak menyambung)

• Sering berjalan mondar-mandir

• Sering keluyuran tanpa tujuan

• Sering mendengar bisikan

• Melihat hantu, jin, atau setan

• Ingin bunuh diri

• Percobaan bunuh diri

• Sulit tidur

• Tidak dapat tidur

• Sedikit makan dan minum

Riwayat penyakit sekarang (RPS)

Riwayat penyakit dahulu (RPD)

•

Riwayat sakit serupa

• Riwayat gangguan jiwa

• Riwayat mondok

• Riwayat trauma

• Riwayat kejang

• Riwayat hidrosefalus

http://id.wikibooks.org/wiki/Catatan_Dokter_Muda/Anamnesis/Identitashttp://id.wikibooks.org/wiki/Catatan_Dokter_Muda/Anamnesis/Identitas


2/31

Status mentalis

Deskripsi umum

Penampilan

• Jenis kelamin

• ♂ (laki-laki)

• ♀ (perempuan)

• Perbandingan penampilan terhadap usia

• Lebih muda dari usia

• Sesuai usia

• Lebih tua dari usia

• Perawatan diri

• Baik / cukup

• Kurang

• Buruk

Psikomotor

• Hipoaktif

• Normoaktif

• Hiperaktif

Sikap terhadap pemeriksa• Kooperatif

• Tidak kooperatif

Kesadaran

Kualitatif• Tidak berubah

• Berubah

Kuantitatif• Compos mentis (CM)

• Delirium

Suasana/alam perasaan

Mood•

Euforik• Disforik

Afek

• Hipertimik (meluas)

• Hipotimik (menyempit)

• Tumpul

• Datar


3/31

Keserasian• Serasi

• Tidak serasi

Pembicaraan

Ketersambungan pembicaraan• Bicara menyambung

• Bicara tidak menyambung

Intonasi• Jelas

• Tidak jelas

Persepsi

Halusinasi

Ilusi

Depersonalisasi

Derealisasi

Pikiran

Bentuk• Realistik

• Nonrealistik

Isi• Waham curiga/paranoid

Arus• Koheren

•

Inkoheren

Daya ingat dan konsentrasi

• Baik

• Menurun

Insight (tilikan diri)

• Derajat I

• Derajat II


4/31

Sindrom Psikosis

Sindrom

Psikosis

Tanda

Organik

Psikosis /

Gangguan Mental

Kriteria

PanduanSkizofrenia? Diagnosis Banding

• Waham

• Halusinasi

• Inkoherensi

• Katatonia

Ada

Psikosis organik,

atau gangguan

mental organik

(GMO)

• F0. Gangguan Mental

Organik, termasuk

Gangguan Mental

Simtomatik

• F1. Gangguan Mental

dan Perilaku Akibat

Penggunaan Alkohol

dan Zat Psikoaktif

Lainnya

Tidak

ada

F2. Gangguan

psikotik non-

organik, atau

psikosis

fungsional, atau

gangguan mental

psikotik

• ≥ 1

bulan

• Onset ≤

45

tahun

• Ada

deterior asi

Skizofrenia • F20. Skizofrenia

• < 1

bulan

• Onset >

45

tahun

• Tidak

ada

deterior

asi

Non-

skizofrenia

• F21. Gangguan

Skizotipal

• F22. Gangguan

Waham Menetap

• F23. Gangguan

Psikotik Akut dan

Sementara

• F24. Gangguan

Waham Induksi

• F25. Gangguan

Skizoafektif

Tidak • F28. Gangguan

http://id.wikibooks.org/wiki/Catatan_Dokter_Muda/Skizofreniahttp://id.wikibooks.org/wiki/Catatan_Dokter_Muda/Skizofreniahttp://id.wikibooks.org/wiki/Catatan_Dokter_Muda/Skizofreniahttp://id.wikibooks.org/wiki/Catatan_Dokter_Muda/Skizofrenia


5/31

memenuhi

kriteria di

atas

Psikotik Non-Organik

Lainnya

• F29. Gangguan

Psikotik Non-Organik

YTT

Diagnosis/Multiaksial Aksis I

1. F0. Gangguan Mental Organik (GMO)

2. F1. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif

3. F2. Skizofrenia, Skizotipal, dan Gangguan Waham

4. F3. Gangguan Mood (Afektif)

5. F4. Gangguan Neurotik, Somatoform, dan Terkait Stres

6. F5. Sindrom Perilaku yang Berhubungan Dgn Ggn Fisiologis dan faktor Fisik

7. F8. Gangguan Perkembangan Psikologis

8. F9. Gangguan Perilaku dan Emosional dengan Onset Biasanya Pada Masa Kanak dan

Remaja

Aksis II

• F60 ‒ F69. Gangguan Kepribadian dan Perilaku Masa Dewasa

• F60.0. Gangguan Kepribadian Paranoid [2/74]

• F60.1. Gangguan Kepribadian Skizoid [2/74]

• Gangguan Kepribadian Skizotipal [2/74]

• Gangguan Kepribadian Antisosial [2/74]

• Gangguan Kepribadian Ambang [2/74]

• Gangguan Kepribadian Histerionik [2/74]

• Gangguan Kepribadian Narsisistik [2/74]

• Gangguan Kepribadian Menghindar [2/74]

• Gangguan Kepribadian Dependen [2/74]

• Gangguan Kepribadian Obsesif-Kompulsif [2/75]

• Gangguan Kepribadian Pasif-Agresif [2/75]

• Gangguan Kepribadian Yang Tidak Ditentukan (YTD) [2/75]


6/31

• F70 ‒ F79. Retardasi Mental

Aksis III

1. A00 – B99: Penyakit infeksi dan parasit tertentu

2. C00 – D48: Neoplasma

3. E00 – G90: Penyakit endokrin, nutrisi, dan metabolik

4. G00 – G99: Penyakit susunan saraf, dan lain-lain

Aksis IV

Aksis IV digunakan untuk memberi kode pada masalah psikologis dan lingkungan yang secara

bermakna berperan pada perkembangan/eksaserbasi gangguan sekarang.

Masalah yang dicakup: keluarga (primary support group), lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan,

perumahan, ekonomi, akses ke layanan kesehatan, hukum/kriminal, psikososial, dan lingkungan

lainnya.

Aksis V

Aksis V adalah skala penilaian global terhadap fungsi yang sering disebut sebagai Global assesment

of functioning (GAF). Pemeriksa mempertimbangkan keseluruhan tingkat fungsional pasien selama

periode waktu tertentu (misalnya saat pemeriksaan, tingkat fungsional pasien tertinggi untuk

sekurangnya 1 bulan selama 1 tahun terakhir). Fungsional diartikan sebagai kesatuan dari 3 bidang

utama yaitu fungsi sosial, fungsi pekerjaan, fungsi psikologis.

Fungsi berupa skala dengan 100 poin dengan 100 mencerminkan tingkat fungsi tertinggi dalam semua

bidang.

Terapi PsikiatriTerapi awal

• Mondok bangsal

• Psikoedukasi keluarga

• Fiksasi

Terapi injeksi

• Terapi mania akut

• Injeksi Haloperidol 1 ampul kalau perlu (jika gaduh gelisah)


7/31

• Injeksi Difenhidramin 1 ampul kalau perlu (jika gaduh gelisah)

• Terapi profilaksis mania

• Injeksi Haloperidol ½ ampul / 12 jam intramuskular

• Injeksi Difenhidramin ½ ampul / 12 jam intramuskular

Terapi oral

• Risperidone 2 x 2 mg

• THP 2 x 2 mg

• CPZ 1 x 50 mg malam

Neurotransmitter

Sistem Saraf Pusat (SSP)

Parasimpatis Simpatis

Kolinergik Kolinergik

Kolinergik Adrenergik

Bronkhokonstriksi

• α1

• Kontraksi iris

• Vasokonstriksi

• Penurunan motilitas usus

• Sekresi potassium dan air dari kelenjar ludah

• α2

• Menghambat adenilat siklase

• β1

• Lipolisis

• Kardiostimulasi

• β2

• Bronkhodilatasi

• Vasodilatasi


8/31


9/31

↓ Dopamin-hidroksilase

Norepinefrin

Medula adrenal ↓ Feniletanolamin N-metil transferase

Epinefrin

Noradrenalin

Serotonin[sunting]

Triptofan

↓

Serotonin

Keseimbangan neurotransmitter

http://id.wikibooks.org/w/index.php?title=Catatan_Dokter_Muda/Neurotransmitter&action=edit&section=6http://id.wikibooks.org/w/index.php?title=Catatan_Dokter_Muda/Neurotransmitter&action=edit&section=6http://id.wikibooks.org/w/index.php?title=Catatan_Dokter_Muda/Neurotransmitter&action=edit&section=6http://id.wikibooks.org/w/index.php?title=Catatan_Dokter_Muda/Neurotransmitter&action=edit&section=6


10/31

Agen Antiadrenergik Agen Antikolinergik

Agen Antidopaminergik

• Klorpromazin (CPZ)

• Trifluoperazin (TFP)

• Haloperidol

• Risperidon

• Aripripazol

• Triheksifenidil (THP)

• Difenhidramin

• Sulfas atropin

• Valium

Psikofarmakologi

№. Psikotropika Obat Acuan Penggolongan

1. Antipsikosis Chlorpromazine (CPZ)

1. Antipsikosis Tipikal

• Chlorpromazine (CPZ)

• Levomepromazine

• Perphenazine

• Trifluoperazine (TFP)

• Fluphenazine

• Thioridazine

• Haloperidol

• Antipsikosis Tipikal

• Antimania akut

• Pimozide

2. Antipsikosis Atipikal

• Sulpiride

• Clozapine

• Olanzapine

• Quetiapine

• Risperidone

2. Antidepresi Amitriptyline 1. Antidepresi Trisiklik


11/31

• Amitryptiline

• Imipramine

• Antidepresi

• Antipanik

• Clomipramine

• Antidepresi

• Antiobsesif-kompulsif

• Antipanik

• Tianeptine

• Opipramol

2. Antidepresi Tetrasiklik

• Maprotiline

• Mianserin

• Amoxapine

3. Antidepresi MAOI-Reversible / RIMA

• Moclobemide

• Antidepresi

• Antipanik

4. Antidepresi Atipikal

• Trazodone

• Tianeptine

• Mirtazapine

5. Antidepresi SSRI

• Efek SSRI

• Antidepresi


• Antipanik

•

Contoh• Sertraline

• Paroxetine

• Fluvoxamine

• Fluoxetine

• Citalopram


12/31

3.Antimania(Antigaduh gelisah)

Lithium Carbonate

1. Antimania Akut

• Haloperidol

• Antipsikosis Tipikal

• Antimania akut

• Carbamazepine

• Valproic Acid

• Divalproex Na

2. Obat Profilaksis Mania

• Lithium Carbonate

4. Antiansietas Diazepam, Chlordiazepoxide

1. Antiansietas Benzodiazepine

• Diazepam

• Chlordiazepoxide

• Lorazepam

• Clobazam

• Bromazepam

• Oxazolam

• Clorazepate

• Alprazolam

• Antiansietas

• Antipanik

• Prazepam

2. Antiansietas Nonbenzodizepine

• Sulpiride

• Buspirone

• Hydroxyzine

5. Antiinsomnia Phenobarbital

1. Antiinsomnia Benzodiazepine

• Nitrazepam

• Triazolam

• Estazolam

2. Antiinsomnia Nonbenzodiazepine

• Chroral-hydrate

• Phenobarbital


13/31

6. Antiobsesif-kompulsif Clomipramine

1. Antiobsesif-kompulsif Trisiklik

• Clomipramine

• Antidepresi


• Antipanik

2. Antiobsesif-kompulsif SSRI

• Efek SSRI

• Antidepresi


• Antipanik

• Contoh

• Sertraline

• Paroxetine

• Fluvoxamine

• Fluoxetine

• Citalopram

7. Antipanik Imipramine

1. Antipanik Trisiklik

• Imipramine

• Antidepresi

• Antipanik

• Clomipramine


• Antipanik

2. Antipanik Benzodiazepine

• Alprazolam

• Antiansietas

• Antipanik

3. Antipanik MAOI-Reversible / RIMA

• Moclobemide

• Antidepresi

• Antipanik

4. Antipanik SSRI

• Efek SSRI


14/31

• Antidepresi


• Antipanik

• Contoh

• Sertraline

• Paroxetine

• Fluvoxamine

• Fluoxetine

• Citalopram

FORMAT STATUS STANDAR

1. Pemeriksaan riwayat psikiatri

o identitas penderita

o keluhan utama

o riwayat penyakit sekarang

o riwayat penyakit dahulu

o riwayat pribadi (pramorbid)

kehamilan dan persalinan

masa ana-anak awal

masa anak-anak pertengahan

masa anak-anak akhir

masa dewasa

riwayat penndidikan

riwayat pekerjaan

riwayat pernikahan

riwayat kemiliteran

riwayat keagamaan


15/31

riwayat aktivitas sosial

riwayat hukum

situasi hidup sekarang

riwayat psikoseksual

riwayat keluarga

2. Pemeriksaan Status Mental

o gambaran umum

penampilan

tingkah laku

sikap terhadap pemeriksa

o emosi

afek

mood

o pembicaraan

o gangguan persepsi

o proses pikir

o sensorium dan kognisi

kesadaran

orientasi

daya ingat

konsentrasi

perhatian

kemampuan baca tulis

kemampuan visuospasial

pikiran abstrak


16/31

o pengendalian impuls

o pertimbangan dan pendapat

o tilikan

o reliable

3. Pemeriksaan Fisik

o pemeriksaan fisik umum

o pemeriksaan neurologis

4. Pemeriksaan penunjang

5. formulasi diagnosis

6. diagnosis multi aksisal

7. formula psikodinamika

8. terapi

9. follow up

10. lampiran

Kegawatdaruratan Psikiatri :

• bunuh diri

• perilaku kekeransan dan menyerang

Strategi:

• pperlindungan diri sendiri

• mencegah bahaya

• singkirkan gangguan kognitif karena media umum

• singkirkan ancaman psikosis


17/31

Etiologi Bunuh Diri ;

• faktor sosial : Egoistik, Altruistik, Anomik

• faktor psikologis :

o insting kematian yang diarahkan kepada diri sendiri

o khayalan balas dendam, hukuman, pertobatan, kelahiran kembali

• faktor fisiologi

o genetika

o neurokimia, defisiensi serotonin

o cidera yang disebabkan diri sendiri

Indikasi Rawat Inap :

• tidak ada sistem pendukung yang kuat

• riwayat perilaku impulsif

• ada rencana tindakan bunuh diri sebelumnya

• pernah melakukan tindakan bunuh diri sebelumnya

Prediktor gaduh Gelisah :

• asupan alkohol/zat

• riwayat kekerasan, kriminal, penahanan

• kecemasan depresi, mania, gangguan pikiran

• infark miokard, emboli paru, aritmia jantung, pendarahan internal

Terapi :

• jika bersenjata dilucuti

• ditempatkan dalam lingkungan yang aman

• medikasi spesifik


18/31


19/31

DIAGNOSIS SKIZOFRENIA

• satu gejala bila jelas atau dua gejala bila tidak begitu jelas :

o thougt echo, insertion withdrawal, broadcasting

o delution of control, passivity, perseption

• halusinasi audiotorik

• atau paling sedikit 2 dari gejala yang harus selalu ada :

o halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja

o arus pikir disisipi atau terputus

o perilaku kataton

o gejala-gejala negatif

• gejala tersebut sudah berlangsung 1 bulan atau lebih

• ada perubahan yang konsisten dari mutu keseluruhan (GAF)

GEJALA UTAMA DEPRESI :

• afek depresif

• hilangnya minat

• cepat lelah

GEJALA TAMBAHAN DEPRESI:

• konsentrasi dan perhatian berkurang

• harga diri dan kepercayaan diri berkurang

• rasa bersalah

• pandangan masa depan suram

• bunuh diri

• terganggu tidur

• nafsu makan berkurang


20/31

gejala psikotik pada depresi berat :

• memenuhi gejala psikotik berat

• adanya waham, halusinasi dan stupor

Persepsi (luas)= pemahaman pengertian dan tafsiran

sempit = semua yang ditangkap oleh panca indra

gangguan persepsi :

• ilusi

• halusinasi

Gangguan arus pikir : inkoherensi, blocking, irelevan, flight of idea

Isi pikir : waham kejar , waham cemburu, waham kebesaran, waham curiga

indikasi rawat inap :

• gaduh gelisah

• membebaskan diri dari penderitaan

• terapi segera, membaik < 1 minggu

• psikoterapi

Pengaturan Dosis :

dosis awal sesuai dengan dosis anjuran –> dinaikan tiap 2-3 hari –> dosis efektif –> evaluasi tiap

2 minggu bila perlu naikkan –> dosis optimal –> pertahankan 8-12 minggu –> diturunkan tiap 2

minggu –> dosis maintenance –> pertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2

hari/minggu) –> tappering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) –> stop


21/31

anti psikosis tipical : obat anti psikosis yang hanya bekerja memblokade dopamin pada reseptor

pasca sinaps neuron di otak, khususnya sistem limbik dan ekstra piramidal (dopamin D2

reseptor)

contoh : haloperidol, clorpromazine, trifluoperazine

anti psikotik atipical : obat antipsikosis yang berkerja terhadap dopamin D2 reseptor juuga

terhadap serotonin 5 HT2 reseptor

contoh : resperidon, sulpiride

ciri antipsikotik potensi kuat : dosis kecil

efek sekunder : ekstra piramidal, parkinsonisme

cocok untuk sindrom apatis, autistik dan hipoaktif

ciri antipsikosis potensi lemah : dosis besar

efek sekunder : sedasi, hipotensi ortostatik, otonimik

cocok untuk sindrom : hiperaktivasi motorik, gaduh gelisah, agresif, destruktif dan sulit tidur

antimania

• akut : haloperidol, carbamazepine

• profilaksis : lithium carbonat

antidepresan ;

• trisiklik : amitriptilin

•

tetrasiklik : amoxapine

• atipical : trazodone

• SSRI : sertaline

• MAOI : moclobamide


22/31

ECT ( electro convultion teraphy)

indikasi : gaduh gelisah, psikosis akut, depresi berat, mania, obsesif kompulsif, gangguan bipolar,

gangguan paranoid, cemas hebat

kontra indikasi :

• absolut : TIK meningkat, tumor otak, fraktur, TB dengan caverne, infark miokard

• relatif : ibu hamil, TB tanpa caverne, osteoporosis

Premedikasi : succinil choline, sulfat athropine, thiopental

beda ECT konvensional dan Monitor

• ECT konvensional

o alat sederhana, ringan

o operator 4 orang

o tanpa obat premedikasi

o efek samping lebih ringan tapilebih banyak

o kontra indikasi banyak

o kejang berat

o murah

• ECT monitor ;

o alat MECTA

o operator 3 orang

o obat premedikasi

o efek samping sedikit dan lebih berat

o kontra indikasi lebih sedikit

o kejang ringan

o mahal


23/31

LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID (F 20.0)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AF Umur : 27 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Bugis

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum menikah

Warga negara : Indonesia

Pendidikan : STM

Pekerjaan : Kuli bangunan

Alamat : Desa Pana, Kec. Alla, Kab. Enrekang

Tanggal masuk RS : 2 April 2010

LAPORAN PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik, autoanamnesis pada tanggal 10

April 2010, dan alloanamnesis pada tanggal 2 April 2010 dari Ny. J, 56 tahun, pekerjaan

IRT, pendidikan SD, ibu kandung pasien.

I. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama

Mengamuk

B. Riwayat gangguan sekarang

o Keluhan dan gejala :

Dialami sejak ±1 tahun yang lalu tetapi tidak terus menerus dan memberat 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Pasien sering keluar meninggalkan rumah tanpa tujuan yang

jelas dan sering memukul orang. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan dan

kadang melihat bayangan naga. Pasien sering bicara sendiri. Pasien juga merasa sering

mengeluh sakit kepala dan badan terasa panas.

o Hendaya / disfungsi :

• Hendaya sosial (+)

• Hendaya pekerjaan (+)

• Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

o Faktor stressor psikososial : Tidak jelas

o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya : ada

C. Riwayat gangguan sebelumnya

a. Riwayat penyakit terdahulu:

o Trauma kapitis (-)

o Infeksi (+) malaria pada tahun 2008.


24/31

o Kejang (-)

b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif:

NAPZA

• Merokok (+) 1-2 bungkus sehari sejak kelas 3 SMP

• Alkohol (+) tidak sering, minum anggur atau tuak.

• Obat-obatan lainnya (-) c. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya:

• Pasien pernah dirawat di RS. Dadi dengan keluhan yang sama sebanyak dua kali dan

berobat tidak teratur. Dirawat pertama kali pada tanggal 8 Agustus – 11 Oktober 2009

dan didiagnosa skizofrenia paranoid. Kemudian dirawat yang kedua kali pada tanggal 25

Oktober – 23 Desember 2009 dan di diagnosa kembali sebagai skizofrenia paranoid.

D. Riwayat kehidupan pribadi :

o Pasien lahir normal, dibantu oleh dukun

o Riwayat pertumbuhan fisik sesuai dengan anak lain seusianya.

o Pendidikan terakhir tamat STM

o Pasien sebelumnya bekerja sebagai kuli bangunan sejak tamat STM. o Pasien agak pendiam tapi mudah bergaul.

E. Riwayat kehidupan keluarga :

o Anak ke-5 dari 8 bersaudara [♀,♀,♀,♂,(♂),♀,♂,♂] o Belum menikah

o Hubungan dengan keluarga baik.

o Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada

F. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal serumah bersama dengan ibu serta kedua adik laki-lakinya. Orang tua

pasien sudah bercerai dan saudara-saudara pasien yang lain telah menikah dan tinggal

bersama suami/istrinya masing-masing.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa sakit dan membutuhkan pertolongan.

AUTOANAMNESA (10 April 2010)

DM : Selamat siang pak.

P : Siang dok.

DM : Perkenalkan nama saya Vindy, dokter muda yang bertugas disini. Nama bapak siapa?

P : Firman dok.

DM : Firman tinggal dimana?

P : Di Enrekang dok.

DM : Siapa yang antar Firman kesini?

P : Ibuku dok.

DM : Tanggal berapa Firman lahir?

P : Kulupami jg dok.

DM : Sekarang sudah umur berapa?

P : Kalo tidak salah sudah 27 tahun.

DM : Kenapa Firman dibawa kesini ?


25/31

P : Mengamuk ka dok.

DM : Apa yang membuat firman mengamuk?

P : Karena sakit sekali saya rasa dok.

DM : Apanya yang sakit?

P : Sering sakit badanku baru panas sekali juga badanku. Biasa kalau ndak tahan ka pergi

ka mandi ke sungai. DM : Apa ada juga pengalamannya yang luar biasa? Yang sering dialami belakangan ini?

P : Ada. Biasa saya lihat bayangan.

DM : Bayangan apa?

P : Naga. Biasa kalau dia muncul dia masuki saya. Kalau dia masuk langsung ka pingsan.

DM : Jadi Firman tahu kalau dimasuki oleh naga?

P : Tahu dok, karena biasanya tidak sadar ka.

DM : Apa rasanya kalau lagi dimasuki naga?

P : Tidak ada rasanya. Saya lawan saja tapi tidak mampu ka lawan ki, jadi langsung ka

pingsan.

DM : Bagaimana bentuknya itu naga? P : Besar, warna hijau, dan bintik-bintik.

DM : Apa hanya naga yang firman lihat?

P : Biasa macan juga. Ganti-ganti.

DM : Apa ada lagi pengalaman yang lain? Atau mungkin ada suara-suara aneh yang firman

dengar?

P : Iya. Sering ka’ dengar suara-suara aneh.

DM : Apa dia bilang?

P : Dia ejek ka.

DM : Kapan biasa muncul?

P : Biasa kalau sendiri ka muncul itu naga dan suara bisikan mengejek. Biasa juga kalau

bawa motor ka, sampai-sampai itu naga kayak mau kasih jatuh ka.

DM : Bagaimana caranya itu naga mau menjatuhkan Firman?

P : Itu naga berusaha untuk jatuhkan ka. Biasanya dia coba untuk menghalang-halangi

jalanku baru berusaha untuk tabrak ka supaya jatuh.

DM : Jadi kita pernah jatuh?

P : Tidak.

DM : Apa yang membuat itu naga mau mencelakai Firman?

P : Tidak tau juga dok. Tidak tau juga kenapa dia mau celakai ka. Mungkin karena selalu

ka lawan ki kalau mau masuk kedalam badanku. Makanya dia marah.

DM : Ada keluhan lain?

P : Iya dok. Saya pernah kena malaria waktu kerja di Papua.

DM : Kapan firman kena sakit malaria?

P : Waktu tahun 2008 dok.

DM : Apa yang Firman lakukan di Papua?

P : Saya kerja. Saya jadi kuli bangunan disana.

DM : Berapa tahun Firman kerja di Papua?

P : Sekitar 3 tahun ka disana dok.


26/31

DM : Apa pendidikan terakhirnya?

P : STM dok

DM : Berapa orang bersaudara?

P : Banyak saudaraku, ada 8 orang.

DM : Firman anak keberapa?

P : Saya anak ke-5 dok. DM : Apa Firman tau artinya panjang tangan?

P : Suka mencuri dok.

DM : Kalau tong kosong nyaring bunyinya?

P : hmm.....orang yang suka banyak bicaranya.

DM : Bagaimana kalau bagai air di daun talas?

P : Tidak tetap pada pendiriannya dok.

DM : Berapa 100-7?

P : 93.

DM : Terus berapa 93-7?

P : Hmm...85 dok. Ehh..86. DM : Kalau 86-7?

P : 79.

DM : Coba kita ulang angka yang saya sebut...7,3,4,8,2

P : 7,3,4,8,2

DM : Kalau Firman ketemu dompet dijalan, apa yang akan dilakukan?

P : Saya ambil saja. Kan itu yang namanya rejeki.

DM : Firman masih ingat namaku?

P : Dokter Vindy.

DM : Apa firman sudah makan siang?

P : Belum dok

DM : Sudah minum obatnya?

P : Sudah tadi.

DM : Oke firman. Terima kasih atas waktunya.

P : Sama-sama dok

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Seorang laki-laki umur 27 tahun, wajah sesuai umur, menggunakan pakaian

berwarna ungu gelap dan celana panjang hitam. Rambut botak, kulit sawo matang,

penampilan pasien cukup rapi.

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cukup tenang.

4. Pembicaraan : Spontan, intonasi dan volume suara biasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup kooperratif.

B. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:

1. Afek : Terbatas.

2. Keserasian : Kurang serasi


27/31

3. Empati : Tidak dapat diraba-rasakan.

C. Fungsi Intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan.

2. Daya konsentrasi : Cukup.

3. Orientasi :

o Waktu : Baik o Tempat : Baik

o Orang : Baik

4. Daya ingat:

o Segera : Baik

o Jangka pendek : Baik

o Jangka panjang : Baik.

5. Pikiran abstrak : Masih di observasi.

6. Bakat kreatif : Tidak ditelusuri.

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Cukup. D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi auditorik berupa suara bisikan

Halusinasi visual berupa melihat bayangan naga dan macan.

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Ada (merasakan bayangan naga masuk kedalam

badannya dan setelah itu pasien menjadi pingsan)

4. Derealisasi : Tidak ada.

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran:

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontiniuitas : Relevan dan koheren

c. Hendaya berbahasa : tidak ada.

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi : Tidak ada.

b. Gangguan isi pikiran: Waham kejaran (Selalu merasa dikejar oleh

seekor naga sampai mau didorong jatuh dari motor)

F. Pengendalian Impuls: Cukup (riwayat pengendalian impuls terganggu

sebelum masuk RS)

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : Cukup.

2. Uji daya nilai : Terganggu.

3. Penilaian realitas : Terganggu.

H. Tilikan (insight) : Derajat 6 (Pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan)

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :


28/31

o Status internus

T : 110/70 mmHg N : 76 x/menit P : 22 x/menit S : 36,6°C

- Anemi (-), ikterus (-), sianosis (-)

- Toraks :

• Inspeksi : simetris kiri = kanan

• Palpasi : MT (-), NT (-) • Perkusi : sonor kiri = kanan

• Auskultasi : BP: pekak, rhonki -/-, wheezing -/-,

BJ I/II murni reguler

- Abdomen:

• Inspeksi : datar, ikut gerak napas.

• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

• Palpasi : hepar/lien tak ada pembesaran

• Perkusi : tympani

- Ekstermitas : dalam batas normal

o Pemeriksaan status neurologis - GCS : E4M6V5

- Rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig’s sign (-)/(-)

- Nervus cranialis : pupil bulat isokor ɸ 2,5mm /ɸ 2,5mm, refleks cahaya langsung (+)/(+),refleks cahaya tak langsung (+)/(+).

- Nervus cranialis lainnya : dalam batas normal

- Sensibilitas : dalam batas normal

- Motorik: dalam batas normal

- SSO : dalam batas normal

o Anjuran pemeriksaan penunjang: Tes DDR

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki, 27 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan mengamuk yang

dialami sejak ±1 tahun yang lalu tetapi tidak terus menerus dan memberat 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang

mengejek dirinya dan kadang melihat bayangan yang dideskripsikannya sebagai naga

dan macan. Menurut pasien, bayangan itu sering memasuki dirinya dan terakhir pada saat

di RS Dadi. Biasanya setelah naga atau macan masuk ke dalam tubuhnya, pasien

mengaku pingsan. Pasien juga merasa sering mengeluh sakit kepala dan badan terasa

panas. Menurut ibunya, pasien sering bicara sendiri dan keluar rumah tanpa tujuan pasti

dan sering memukul orang. Pasien pernah bekerja di papua sebagai kuli bangunan dan

menderita penyakit malaria pada tahun 2008. Pendidikan terakhir pasien STM. Pernah

dirawat dua kali di RS Dadi, terakhir dirawat tanggal 25 Oktober - 23 Desember 2009

dengan keluhan sama. Riwayat minum obat tidak teratur. Pasien belum menikah dan

tinggal bersama ibunya. Pasien jarang tidur pada malam hari dan cepat tersinggung. Pada

saat wawancara dengan pasien didapatkan pasien cukup tenang. Pemeriksaan dengan


29/31

pembicaraan spontan, volume dan intonasi biasa. Afek terbatas, taraf pendidikan sesuai

dengan pengetahuan. Orientasi baik, terdapat gangguan persepsi halusinasi auditorik dan

visual, terdapat juga gangguan depersonalisasi berupa merasakan bayangan naga yang

masuk kedalam tubuhnya. Terdapat gangguan proses berpikir berupa waham kejaran.

Sikap pasien cukup kooperatif. Pengendalian impuls cukup. Tilikan derajat 6 dan dalam

taraf dapat dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

o Aksis I

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna

berupa mengamuk dan sering jalan keluar tinggalkan rumahnya tanpa tujuan jelas. Pasien

sering mendengar suara-suara dan kadang-kadang melihat bayangan. Pasien sering

bicara sendiri. Pasien pernah memukul orang. Gejala sudah dialami sejak ±1 tahun yang

lalu. Hal ini menimbulkan disabilitas dalam kehidupannya sehari-hari sehingga

digolongkan dalam gangguan jiwa. Pada pasien didapatkan hendaya berat dalam menilai

realita, disertai gangguan persepsi (terdapat halusinasi auditorik dan visual, dandepersonalisasi) sehingga dimasukkan dalam gangguan jiwa psikotik. Pada pasien tidak

ditemukan kelainan organik sehingga digolongkan gangguan psikotik non-organik

(fungsional). Adanya halusinasi auditorik dan waham sehingga digolongkan

kedalam skisofrenia. Gejala yang menonjol dari pasien adalahhalusinasi auditorik dan

visual disertai waham kejar sehingga digolongkan skisofrenia paranoid (F20.0).

Adanya keluhan berupa sering sakit kepala dan badan terasa panas disertai adanya

riwayat penyakit malaria pada tahun 2008 serta adanya depersonalisasi sehingga di

didiagnosa banding dengan Gangguan Mental YTT akibat Kerusakan dan disfungsi Otak

dan Penyakit Fisik (F06.9).

o Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas.

o Aksis III

Tidak ada diagnosis.

o Aksis IV

Stressor psikososial tidak jelas

o Aksis V

GAF 50-41 (gejala berat(serious), disabilitas berat)

VI. DAFTAR PROBLEM

o Organobiologik: Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter di otak sehingga

membutuhkan farmakoterapi.

o Psikologis: Adanya hendaya berat dalam menilai realita sehingga memerlukan psikoterapi

dan farmakoterapi.

o Sosial: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu

senggang sehingga pasien membutuhkan psikoterapi dan farmakoterapi.


30/31

VII. PROGNOSIS

Faktor pendukung :

• Adanya gejala positif yang lebih menonjol.

• Subtipe paranoid.

• Riwayat yang sama dalam keluarga tidak ada. • Tidak ada kelainan neurologis.

Faktor penghambat :

• Riwayat premorbid sosial dan pekerjaan buruk.

• Pasien belum menikah.

• Faktor stressor tidak diketahui dengan jelas.

Dari faktor diatas maka prognosis dari pasien ini dubia et malam.

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Skisofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab yang

banyak belum diketahui. Perjalanan penyakit yang luas, serta sejumlah akibat yangtergantung pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya.

Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik

dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau

tumpul(blunted). Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan

intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat

berkembang kemudian.

Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa skisofrenia terdapat ketentuan sebagai

berikut:

• Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas (dan biasanya dua gejala atau

lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

1. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang bergema dan berulang dalam kepalanya

dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda.

Thought insertion or withdrawal = isi pikiran asing dari luar masuk ke dalam pikirannya

(insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal)

Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain mengetahuinya.

2. Delution of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu kekuatan dari

luar.

Delution of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh sesuatu kekuatan dari

luar.

Delution of perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat

khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

Delution of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap

kekuatan dari luar.

3. Halusinasi auditorik:

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus tentang perilaku pasien.

- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.


31/31

4. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak

wajar dan sesuatu yang mustahil.

• Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

1. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham

yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hati

selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

2. Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi

atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

3. Perilaku katatonik.

4. Gejala-gejala negatif.

• Gejala harus berlangsung minimal 1 bulan.

• Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari

beberapa aspek perilaku pribadi.

Pada skisofrenia paranoid, halusinasi auditorik dan/atau waham yang harusmenonjol. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau

halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. Gangguan afektif, dorongan

kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak

meninjol.

IX. RENCANA TERAPI

o Farmakoterapi : Haloperidol 1,5 mg 3x1

o Psikoterapi

a) Terhadap individu (psikoterapi supportif) berupa konseling dan bimbingan, yaitu

memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami

kondisi dirinya.

b) Terhadap keluarga, yaitu memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang

terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar

dapat membantu proses penyembukan pasien.

X. FOLLOW UP

Menilai keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektifitas terapi

dan efek samping dari obat yang diberikan.

catatan dokter muda psikiatri

Documents