skk_pt._energy_karya_bersama[1].doc
TRANSCRIPT
SURAT KESEPAKATAN KERJASAMA
SURAT KESEPAKATAN KERJASAMA
(SKK)
No: 020/SMD/SKK-CU-PRS/IX/2014
Atas permintaan Pelanggan:Kepada:
PT. Energy Karya BersamaJl. KH Ahmad Muksin No.3 RT.1 Kelurahan Timbau Kec. Tenggarong
PT Prodia Widyahusada
Cabang Samarinda
Jl. Ahmad Yani Komp Cendrawasih Blok A No 5-6
Samarinda
(Prodia)
Disepakati akan dilaksanakan Pekerjaan sebagai berikut:
AJenis Pemeriksaan
[x]Pemeriksaan Laboratorium[ ]Pemeriksaan Penunjang Lainnya
[ ]Paket tercantum pada Lampiran 1
BPasien
[x]Karyawan[ ]Calon Karyawan
[ ]Keluarga Karyawan[ ]Anggota/Peserta/Nasabah
[ ]Calon Nasabah[ ]Lainnya (Taruna / Siswa)
CDokumen Pelengkap
[ ]Surat Pengantar Dokter/Perusahaan[ ]Kartu Karyawan/Pegawai
[ ]Kartu Anggota/Peserta[ ]Kartu Identitas
[x]Daftar Pasien[ ]Voucher
[ ]Lainnya
Contoh tercantum pada Lampiran 2
DJangka Waktu Kerjasama
22-09-2014s/d21-10-2014
ETempat Pelaksanaan
[x]Cabang Samarinda [ ]Lokasi Pelanggan:
Waktu07.00 WITA s/d selesaiAlamat
Waktu
PIC
Telp
*Daftar Pasien wajib diterima oleh Prodia selambat-lambatnya 2 hari kerja sebelum pelaksanaan Pemeriksaan.
FBatas Waktu Penerimaan Pasien
21-10-2014
GSistem Pengambilan Sampel
[ ]Batas sampel susulan 7 (tujuh) hari
[x]Pemeriksaan NAPZA, HIV dan Pap Smear wajib menggunakan Informed Consent
Khusus pemeriksaan HIV, pelaksana counseling adalah:
Counseling pra-test: Prodia/Pelanggan
Counseling post-test: Prodia/Pelanggan
[ ]Pasien yang tidak bersedia melakukan pemeriksaan tertentu wajib menandatangani Surat Pernyataan atau dokumen terkait
[ ]Tidak ada retur paket pemeriksaan bagi Pasien yang sudah menjalani sebagian Pemeriksaan
HFormat Hasil Pemeriksaan
Dikirim ke:
[x]Asli1rangkapPT. Energy Karya Bersama Ruko Alaya Blok LB 20-21 Samarinda
[ ]Copyrangkap
Pemeriksaan/tes khusus
[ ]Tidak[x]Ya, sebutkan: NAPZA
Kriteria hasil FIT/UNFIT
[x]Tidak ada kriteria FIT/UNFIT
Rekap Hasil
[x]Tidak[ ]Ya
Dikirim ke:
IPenyerahan Hasil Pemeriksaan
Hasil hard copy diterima Pelanggan paling lambat:
[x]4 hari kerja (Samarinda)[ ]... hari kerja (di luar Samarinda)
[ ]e-mail dikirim ke :
[x]Hardcopy dikirim ke : PT. Energy Karya Bersama Ruko Alaya Blok LB 20-21 Samarinda
[ ]Diambil oleh/dikirim ke Pasien
Pelanggan menjamin bahwa hanya perwakilan yang berwenang yang dapat menerima Rekam Medis Pasien. Pelanggan bertanggung jawab sepenuhnya dan melepaskan PT Prodia Widyahusada dari segala tuntutan, gugatan dan atau kerugian terhadap kelalaian, penyalahgunaan Hasil Pemeriksaan melalui faksimili, e-mail dan atau rekapitulasi hasil oleh Pelanggan.
JHarga Pemeriksaan/Diskon
Tercantum pada Lampiran 1
KTata Cara Penagihan
[ ]Setiap tanggal /bulan
[x]Sesuai jumlah Hasil yang telah selesai
[ ]Setelah Rekap Hasil selesai
LDokumen Penagihan
[ ]Dikelompokan berdasar perusahaan[ ]Dikelompokan berdasar Surat Pengantar
[ ]Dikelompokan berdasar PO[ ]Dikelompokan berdasar Paket
[x]Digabungkan seluruhnya[ ]Lainnya (sebutkan)
MLampiran Dokumen Penagihan
[x]Invoice[ ]Nota Pemeriksaan
[ ]Surat Pengantar[ ]FPP
[ ]PO[ ]Daftar Hadir
[ ]Copy Hasil[ ]Lainnya (sebutkan)
NAlamat Penagihan
Nama Perusahaan: PT Energy Karya Bersama
Contact Person: Muhammad Rifadin
Bagian: Finance
E-mail: -
Telp/Ext: 0541-4100025
Fax: -
Mobile: 081346371684 / 085332020233
Penanggung Jawab Penagihan Prodia:
Nama Perusahaan: PT Prodia Widyahusada
Contact Person: Ika Maya Susanti
Bagian: Finance Officer
E-mail: [email protected]
Telp/Ext: 0541-736198 / ext. 303
Fax: 0541-736014
Mobile: -
OTata Cara Pembayaran
DP 30% dilakukan maksimal 1 hari sebelum pelaksanaan medical check up, pelunasan dilakukan 14 hari setelah invoice diterima
Rekening ProdiaRekening Pelanggan
(wajib menggunakan rekening perusahaan)
Nama Bank : Bank Central Asia, TbkNama Bank : Bank Mandiri
No. Rekening : 191.0107077No. Rekening : 148.001.190.1884
Pemilik Rekening : PT Prodia WidyahusadaPemilik Rekening : PT. Energy Karya Bersama
Alamat Bank : BalikpapanAlamat Bank : Ruko Alaya Samarinda
Jl. Jendral Sudirman
Kurs : IDRKurs : IDR
PPenanggung Jawab Harian Kerjasama
PRODIA
Nama Perusahaan: PT Prodia Widyahusada
Contact Person: Priscilla Dian Ari
Bagian: Branch Manager
Alamat: Jl. A.Yani Ruko Cendrawasih Trade Center Blok A-6 Samarinda
Telp/Ext: 0541-736198
Fax: 0541-736014
Mobile: 081351127014
E-mail: [email protected]
PELANGGAN
Nama Perusahaan: PT Energy Karya Bersama
Contact Person: Danang Surah Edi
Bagian: Head Office
Alamat: Ruko Alaya Blok LB 20-21 Samarinda
Telp/Ext: 0541-4100025
Fax: -
Mobile: 081320606778
E-mail: [email protected]
QKetentuan lain
Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak ditandatanganinya SKK, PT Prodia Widyahusada dan Pelanggan wajib menuangkan SKK ke dalam Perjanjian Kerjasama.
Dalam hal Perjanjian Kerjasama sedang dalam proses pembuatan, Para Pihak mengakui dan sepakat bahwa SKK ini merupakan dasar perikatan yang sah dan mengikat antara PT Prodia Widyahusada dan Pelanggan.
Para Pihak menjamin bahwa Pihak yang menandatangani Perjanjian ini merupakan perwakilan perusahaan yang sah yang berhak dan berwenang untuk bertindak dan menandatangani Perjanjian serta untuk melakukan tindakan hukum dalam Perjanjian sesuai dengan kewenangan yang dimilikinya.
PT. Energy Karya BersamaPT Prodia Widyahusada
Danang Surah EdiDrs. Hendra Riansah, Apt
Head OfficeRegional Head
20-09-201420-09-2014
Lampiran 1
Jenis & Harga Pemeriksaan
NOPEMERIKSAANNazaba
NAPZA
1Amphetamine (Sabu-sabu / Extasi)
- Urine Rp110,000
2Cannabis / Ganja / Marijuana
- UrineRp110,000
3Opiat (Morphine / Heroin / Putauw)
- UrineRp110,000
Jumlah Rp330,000
Discount 10% Rp33,000
TOTAL Rp297,000
Lampiran 2
Daftar Peserta (12 orang)1. Ibrahim (Baim)
2. Agus Prianto3. Rahmat Namas Mulya Putra4. Mardan
5. Adi
6. Johansyah
7. Mardan
8. Muslianto
9. Sadarudin
10. Zulkarnain
11. Yacob
12. Norjali
Lampiran 3
Cabang Pelaksana
Laboratorium Klinik Prodia Samarinda
JL. Ahmad Yani Komp. Cendrawasih Blok.A No. 6
Samarinda
Lampiran 4
Hasil Pemeriksaan Mengikuti standar baku Prodia
Kriteria khusus (FIT/UNFIT) Mengikuti standar baku Prodia
Lampiran 5
Tata Cara Pembayaran
Kerjasama dengan jangka waktu maksimal 2 bulan
Term 130%Down Payment
Term 270%Setelah hasil/rekap hasil selesai
a.Pembayaran dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak tagihan diterima oleh Pelanggan
b.Hasil adalah Hasil Pemeriksaan per-pasien ataupun Rekap Hasil Pemeriksaan (tergantung mana yang lebih dahulu selesai)
c.Kwitansi hanya akan diberikan setelah adanya pelunasan pembayaran
d.Bukti transfer wajib di-email ke PIC Finance Prodia, pembayaran akan dianggap lunas setelah bukti transfer diterima oleh Prodia
[x] beri tanda silang pada bagian yang harus diisi
[x] pilih yang diperlukan saja
[x] dapat diisi lebih dari satuProdiaPelanggan