Skenario D

Kamaru, laki-laki, usia 12 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan merangkak.

Kamaru anak pertama dari ibu usia 18 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 36

minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera

setelah lahir tidak langsung menangis, skor APGAR 1 menit 2, menit kelima 5. Berat badan

waktu lahir 2000 gram. Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa berbalik

sendiri. Saat ini belum bisa duduk dan merangkak. Sampai saat ini belum bisa makan nasi,

sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Kamaru juga belum bisa makan biscuit sendiri.

Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila ingin sesuatu dia

selalu menangis. Tidak ada riwayat kejang.

Pemeriksaan fisik : berat badan 7,2 kg, panjang badan 70 cm, lingkaran kepala 41 cm. Tidak

ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada

pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. Terdapat gerakan yang tidak

terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik.

Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan

tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada

waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling menyilang. Tidak ada kelainan

anatomi pada kedua tungkai dan tangan. Hasil tes BERA : respon suara telinga kanan dan kiri

30dB.

I. Klarifikasi Istilah

1. Skor APGAR : penilaian keadaan umum bayi segera

setelah lahir dalam bentuk angka

2. Lahir spontan : pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan

lahir dengan tenaga ibu sendiri

3. Gambaran dismorfik : gambaran defek/malformasi tubuh

4. Kejang : kontraksi involunter hebat atau serentetan

kontraksi otot-otot volunter

5. Refleks Moro : fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan

menyebar kemudian mengepal, kedua

lengan mulanya bergerak keluar kemudian

1

bersama-sama seperti hendak memeluk

6. Refleks menggenggam : refleks terdiri dari gerakan menggenggam

pada jari-jari tangan atau kaki sebagai

akibat suatu stimulasi normal pada bayi,

tetapi pada kehidupan lanjut menunjukkan

lesi frontalis

7. Refleks tendon : kontraksi involunter sebuah otot setelah

peregangan singkat yang dihasilkan oleh

pengetukan pada tendonnya, meliputi

refleks biseps, refleks triseps,reflex

kuadriseps

II. Identifikasi Masalah

1. Kamaru, laki-laki, usia 12 bulan belum bisa duduk dan merangkak.

2. Riwayat kehamilan :

- Anak pertama dari ibu yang berusia 18 tahun.

- Lahir spontan preterm.

- Selama kehamilan diperiksa 3 kali.

3. Riwayat kelahiran :

- Segera setelah lahir tidak langsung menangis.

- Skor APGAR menit pertama 2, menit kelima 5

- BBL 2000gr

4. Keadaan saat ini :

- bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa berbalik sendiri.

- belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur saring dan susu.

- belum bisa makan biscuit sendiri.

- sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa

- bila ingin sesuatu dia selalu menangis.

5. Pemeriksaan fisik :

- berat badan 7,2 kg, panjang badan 70 cm, lingkaran kepala 41 cm

- Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau

melihat dan tersenyum kepada pemeriksa.

2

- Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras Hasil tes BERA : respon

suara telinga kanan dan kiri 30dB.

- Terdapat gerakan yang tidak terkontrol.

- Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa

detik.

- Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan

kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk

ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal

kedua tungkai saling menyilang.

III. Analisis Masalah

1. Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan normal usia 0-12 bulan ?

2. Mengapa (mekanisme dan penyebab) Kamaru belum bisa duduk dan

merangkak?

3. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan Kamaru ?

4. Bagaimana hubungan riwayat kelahiran dengan keluhan Kamaru ?

5. Apa penyebab Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa

berbalik sendiri ?

6. Apa penyebab Kamaru belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur

saring dan susu ?

7. Apa penyebab Kamaru belum bisa makan biscuit sendiri?

8. Apa penyebab Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama

dan papa ?

9. Apa interpretasi pemeriksaan fisik ?

10. Apa diagnosis bandingnya?

11. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan apa diagnosis kerjanya?

12. Apa etiologi, epidemiologi, dan factor resiko ?

13. Bagaimana pathogenesis nya ?

14. Bagaimana penatalaksanaannya?

15. Apa prognosis, komplikasi dan KDU ?

3

IV. Hipotesis

Kamaru , laki-lai 12 bulan mengalami gangguan motorik kasar, keterlambatan

bicara, dan sosialisai mandiri, serta KEP derajat II dan microcepali karena

menderita Cerebral Palsy tipe spastic quadriplegia dan tuli ringan pada kedua

telinganya.

V. Sintesis

Tumbuh kembang anak usia 0-12 bulan

Seorang bayi baru lahir akan mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebelum

menjadi seorang dewasa. Pertumbuhan dan perkembangan merupakan dua hal berbeda yang

saling berhubungan dan tidak dapat berjalan sendiri-sendiri.

A. Pertumbuhan

Pertumbuhan adalah penambahan jumlah dan ukuran sel dan jaringan interseluler yang

akan menyebabkan bertambahnya ukuran tubuh. Indikator untuk melihat pertumbuhan

bayi adalah berat badan, panjang badan/tinggi badan, lingkar kepala, dan lingkar lengan

atas.

1. Berat badan

Age Body weight (kg)

Newborn

5-6 mo

1 yr

2 yr

3 yr

> 3 yr

2,5 – 4,1 kg

2 x birth weight

3 x birth weight

4 x birth weight

5 x birth weight

2 n + 8

Tabel 1. BB normal bayi berdasarkan usia

4

Berdasarkan tabel 1, berat badan normal pada bayi berusia 12 bulan atau 1 tahun adalah

3 kali dari berat badan lahir. Berat badan lahir yang normal berkisar antara 2,5 hingga

4,1 kg.

o 2,5 x 3 = 7,5 kg

o 4,1 x 3 = 12,3 kg

Pada usia 1 tahun, BB normal bayi berkisar 7,5 - 12,3 kg. Bila dihubungkan dengan

kasus, Kamaru, berusia 12 bulan, memiliki berat badan 7,2 yang menunjukkan bahwa

Kamarui memiliki BB di bawah normal.

2. Panjang badan/tinggi badan

Age Body height / length

Newborn

1 yr

4 yr

5 yr

13 yr

+ 50 cm

1,5 x birth length

2 x birth length

2 x birth length + 5

cm

3 x birth length

Tabel 2. Panjang badan/tinggi badan normal anak-anak

Berdasarkan tabel 2, panjang badan bayi berusia 1 tahun adalah sekitar 75 cm

(1,5 x 50 cm). Sementara berdasarkan growth chart di gambar 1, panjang badan pada

bayi berusia 1 tahun normalnya berkisar antara 70 – 81 cm. Kamaru yang berusia 12

bulan dengan panjang badan 72 cm menunjukkan bahwa panjang badan Kamaru

berada dalam kisaran normal.

3. Lingkar kepala

Kisaran lingkaran kepala bayi normal:

a. Bayi baru lahir : 33 – 35 cm

b. 1 tahun : 45 – 47 cm

c. 2 tahun : 48 – 50 cm

5

d. 5 tahun : 51 – 53 cm

Pada usia 1 tahun, lingkar kepala normal bayi berkisar 45-47 cm. Bila

dihubungkan dengan kasus, Kamaru yang berusia 12 bulan hanya memiliki lingkar

kepala 41 cm. Hal ini mengindikasikan bahwa Kamaru mengalami microcephaly.

6

Gambar 1. Growth Chart panjang badan dan berat badan berdasarkan usia untuk anak

laki-laki berusia di bawah 36 bulan.

Umur Perkiraan

Pertambaha

n BB

Harian (g)

Perkiraan

Pertambahan

BB per Bulan

Pertumbuhan

Panjang

(cm/ bulan)

Pertumbuhan

Lingkar

Kepala

(cm/ bulan)

Pemberian

Kalori

Harian yang

Dianjurkan

7

( kcal/kg/hr)

0-3 bln 30 2 lb 3,5 2,00 115

3-6 bln 20 1 ¼ lb 2,0 1,00 110

6-9 bln 15 1 lb 1,5 0,50 100

9-12 bln 12 13 oz 1,2 0,50 100

1-3 thn 8 8 oz 1,0 0,25 100

4-6 thn 6 6 oz 3 cm/ tahun 1 cm/ tahun 90-100

tabel 3. Pertumbuhan dan Kebutuhan Kalori

B. Perkembangan

Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur dan fungsi

tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur sebagai hasil dari proses

pematangan. Ada empat aspek dalam perkembangan anak: Motorik kasar, motorik halus,

komunikasi dan bahasa, dan kognitif.

Pencapaian suatu kemampuan pada setiap anak bisa berbeda-beda. Namun ada

patokan umur tentang kemampuan apa saja yang perlu dicapai seorang anak pada usia

tertentu.

Tahap-tahap Perkembangan

1. Prenatal period

– Embryonic period (1 - 8 weeks of gestational)

– Fetal period (9 weeks – birth)

2. Newborn (neonatal period) 0-28 days

3. Infant period (1-2 years)

4. Chilhood period

– Prescool period

– School-age period

8

– Adolescence period

Cara Menilai Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Penilaian Pertumbuhan

• Growth chart (body weight, body length, stature, head circumference)

• Body proportions

• Skeletal maturation

• Dental development

• Sex Maturity

Penilaian Perkembangan

There are 2 steps process :

1. Screening procedure, to pick out children in need of more indepth assessment,

2. Developmental diagnosis, to define the developmental problems

Screening Test

• The most widely use is Denver II

• The test generates pass-fail rating in 4 domains of development : personal social, fine

motor-adaptive, language, and gross motor

• Test for children from birth to 6 yr old

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dari DepKes RI

• Yang dinilai kemandirian, sosialisasi, gerak kasar, gerak halus, komunikasi

• Dilakukan pada anak usia 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 30, 36, 42, 48, 54, 60, 66, dan 72

bulan (16 kuesioner)

• Kuesioner berisi 9 – 10 pertanyaan untuk orang tua/pengasuh

• Jawaban Ya / Tidak

Berdasarkan Denver II pada usia 12 bulan bayi sudah dapat :

1. Personal sosial :

a. Menatap mata

b. Tersenyum dan membalas senyuman

c. Makan sendiri

9

d. Tepuk tangan

e. Menyatakan keinginan

f. Melambai-lambai dengan tangan

g. Main bola dengan pemeriksa

h. Menirukan kegiatan

i. Minum dari cangkir

2. Adaptif –motorik khusus :

a. Mengikuti sampai 1800

b. Memegang kicik-kicik/kubus dan memindahkannya

c. Memegang dengan ibu jari dan kelingking

3. Bahasa :

a. Tertawa, berteriak

b. Menoleh ke arah sumber suara

c. Meniru bunyi kata-kata

d. Menyebutkan papa-mama

e. Mampu menyebut 2-3 kata

4. Motorik kasar :

a. Mampu mengangkat kepala

b. Duduk, bangkit, dan berdiri sendiri

c. Mampu berdiri 2 detik

d. Mampu membungkuk kemudian berdiri

e. Mampu berjalan

Saat-saat Penting dalam Perkembangan pada Usia 2 Tahun Pertama

Saat-saat Penting

(Milestone)

Rata-rata

Umur

Pencapaian

(bulan)

Makna Perkembangan

Motorik Kasar

Kemantapan kepala pada saat

duduk

2 Memungkinkan interaksi

visual yang lebih baik

Menarik untuk duduk, kepala 3 Tonus otot

10

tidak tertinggal

Menempatkan kedua tangan di

garis tengah

3 Menemukan diri

Refleks tonus leher asimetris

hilang

4 Anak dapat memperhatikan

tangan dari garis tengah

Duduk tanpa bantuan 6 Peningkatan eksplorasi

Tengkurap 6,5 Fleksi trunkus,risiko jatuh

Berjalan sendiri 12 Eksplorasi, pengendalian

dekan pada orang tua

Lari 16 Pengawasan lebih sulit

Motorik Halus

Menggenggam mainan 3,5 Penggunaan benda

Meraih benda 4 Koordinasi visuomotor

Genggaman tanggan hilang 4 Pelepasan sukarela

Memindahkan benda dari satu

tangan ke tangan lain

5,5 Perbandingan benda

Memegang benda dengan ibu

jari dan jari lainnya

8 Mampu eksplorasi benda

yang kecil

Membuka lembaran buku 12 Meningkatkan otonomi saat

‘membaca’ buku

Mencoret-coret 13 Koordinasi visuomotor

Membangun menara dari dua

kubus

15 Memerlukan koordinasi

penglihatan, motorik kasar

dan halus

Komunikasi dan Bahasa

Tersenyum untuk merespon

wajah dan suara

1,5 Anak lebih aktif berpartisipasi

social

Mengoceh satu suku kata 6 Bereksperimen dengan suara,

sensasi taktil

Mengikuti perintah yang

disertai gerakan tubuh

7 Komunikasi nonverbal

Mengikuti perintah yang tidak

disertai gerakan tubuh

10 Kemampuan bahasa reseptif

verbal

11

Bicara kata yang sesungguhnya

pertama kali

12 Mulai menyebut

Bicara 4-6 kata 15 Menguasai nama benda dan

orang

Bicara 10-15 kata 18 Menguasai nama benda dan

orang

Bicara kalimat yang terdiri dari

dua kata

19 Mulai gramatisasi, sesuai

dengan perbendaharaan kata

(sekitar 50 kata atau lebih)

Kognitif

Menatap sebentar pada titik

tembat suatu objek menghilang

2 Tidak mengingat objek

( hilang dari pandangan,

hilang dari pikiran)

Menatap tangannya sendiri 4 Penemuan diri, sebab dan

akibat

Membanting dua kubus 8 Aktif membandingkan objek

Menemukan mainan (setelah

sebelumnya melihat mainan

tersebut disembunyikan)

8 Mengingat objek

Permainan pura-pura egosentris

( misalnya, pura-pura minum

dari cangkir)

12 Mulai berpikir simbolis

Menggunakan tongkat atau

batang untuk meraih mainan

17 Mampu menghubungkan

tindakan untuk menyelesaikan

masalah

Bermain pura-pura dengan

boneka

17 Pemikiran simbolik

Kemunculan Pola-pola Perilaku Selama Umur Tahun Pertama

Masa Neonatus (4 Minggu Pertama)

Tengkurap Tiarap dalam sikap fleksi, memutar kepala dari sisi ke sisi,

kepala melengkung pada suspense ventral.

Telentang Biasanya fleksi dan sedikit kaku.

12

Visual Dapat memfiksasi wajah atau cahaya pada garis

penglihatan, gerakan “ mata boneka” saat tubuh berputar.

Refleks Tespon Moro aktif, reflex melangkah, reflex menggenggam

aktif.

Sosial Lebih cenderung melihat wajah.

Pada 4 Minggu

Tengkurap Kaki lebih ekstensi,mempertahankan dagu ke atas,

memutar kepala, mengangkat kepala sebentar.

Visual Mengamati orang dan benda yang bergerak.

Sosial Gerakan tubuh seirama dengan suara orang lain, mulai

tersenyum.

Pada 8 Minggu

Tengkurap Mengangkat kepala sedikit lebih tinggi, menahan kepala

pada bidang tubuh pada suspense ventral.

Telentang Postur leher tonik menonjol, kepala jatuh ke belakang pada

penarikan untuk posisi duduk.

Visual Mengikuti gerakan objek 180 derajat.

Sosial Tersenyum, mendengarkan suara dan coos.

Pada 12 Minggu

Tengkurap Mengangkat kepala dan dada, lengan ekstensi, kepala di

atas bidang tubuh pada suspense ventral.

Telentang Postur leher tonik menonjol, menjulurkan tangan kea rah

objek atau menghindari objek, melambaikan mainan.

Duduk Kepala bisa di tahan dan tidak jatuh ke belakang saat

ditarik ke posisi duduk, punggung melengkung.

Refleks Respon Moro sudah tidak ada, membuat gerakan

pertahanan atau reaksi penarikan.

Sosial Mempertahankan kontak social, mendengarkan music,

berkata “aah, ngaah”.

Pada 16 Minggu

Tengkurap Mengangkat kepala dan dada, kepala pada sekitar sumbu

vertical, kaki ekstensi.

Telentang Postur simetri menonjol, tangan di garis tengah , meraih

13

dan menggenggam objek, dan memasukannya ke mulut.

Duduk Kepala tidak jatuh ke belakang pada posisi duduk, kepala

mantap, condong ke depan, senang duduk dengan ditopang

oleh tubuhnya sendiri.

Berdiri Bisa tegak dengan bantuan, mendorong dengan kaki,

Adaptif Melihat bola kecil tapi tidak bergerak ke arahnya.

Sosial` Tertawa keras, dapat menampakkan rasa tidak senang jika

kontak sosial diputus, gembira saat melihat makanan.

Pada 28 Minggu

Tengkurap Berguling-guling, merangkak, atau merayap-merangkak.

Telentang Mengangkat kepala, berguling-guling, gerakan melliuk-

liuk.

Duduk Duduk sebentar ditopang dengan pelvis, membungkuk ke

depan pada tangan, punggung melengkung.

Berdiri Dapat menopang sebagian besar berat tubuh, melompat-

lompat aktif.

Adaptif Meraih dan memegang objek besar, memindahkan objek

dari tangan satu ke tangan lainnya, memegang objek

dengan menggunakan telapak tangan sisi radial, lebih suka

objek kecil.

Bahasa Suara vokal polisilabus terbentuk.

Sosial Lebih suka pada ibu, mengoceh, senang bercermin,

berespon terhadap perubahan pada kepuasan emosi kontak

social.

Pada 40 Minggu

Duduk Duduk dan bangun sendiri tanpa bantuan, punggung lurus.

Berdiri Menarik ke posisi berdiri, berjalan-jalan dengan

berpegangan pada peralatan rumah tangga.

Motorik Merayap atau merangkak.

Adaptif Memegang objek dengan ibu jari dan telunjuk, mendorong

barang-barang dengan jari telunjuk, mengambil bola-bola

kecil dengan gerakan menjepit, menemukan mainan yang

disembunyikan, berupaya mendapatkan kembali objek

14

yang jatuh, melepaskan objek yang dipegang orang lain.

Bahasa Suara konsonan berulang.

Sosial Berespon terhadap bunyi nama, bermain cilukba,

melambaikan tangan/ dadah.

Pada 52 Minggu (1 Tahun)

Motorik Berjalan dengan berpegangan pada satu tangan (48

minggu), bangkit/ berdiri sendiri, melangkah beberapa

langkah.

Adaptif Mengambil bola kecil tanpa gerakan menjepit dengan

telunjuk dan ibu jari, memberikan objek untuk orang lain

atas permintaan atau isyarat.

Bahasa Beberapa kata selain “mama”, dan “papa”.

Sosial Memainkan permainan bola sederhana, menyesuaikan

postur saat berpakaian.

Pada kasus, diketahui Kamaru yang berusia 12 bulan belum dapat duduk dan

merangkak padahal normalnya dapat dilakukan bayi berusia 6-9 bulan. Ia dapat

tengkurap pada usia 10 bulan, tapi belum bisa berbalik sendiri. Kamaru sudah

mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, dan bila menginginkan sesuatu

dia selalu menangis. Hal ini menunjukkan bahwa Kamaru mengalami keterlambatan

perkembangan motorik dan bicara. Ada beberapa hal yang dapat menjadi penyebab

keterlambatan perkembangan Kamaru :

1. Kurangnya stimulasi

2. Gangguan struktural

3. Kelainan pada sistem saraf pusat

a. Cerebral palsy

b. Perdarahan otak

4. Distrofi otot

5. Kelainan pada spinal dan saraf perifer

6. Kelainan genetic

7. Gizi

Faktor-faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang anak:

15

1. Genetik

a. Intelegensi anak

2. Lingkungan

Lingkungan meliputi aspek fisik, biologis, dan social, yang pada lazimnya disebut

lingkungan fisikobiopsikososial.

b. Orang tua

Orang tua yang terlalu protektif dapat menghambat anak dalam melatih

keterampilan motorik kasarnya.

c. Pelayanan KIA dan KB yang cukup untuk perlindungan kesehatan ibu dan anak

dengan jaringan fasilitas yang memadai dalam tenaga, peralatan, anggaran serta

mencakup seluruh populasi.

d. Keadaan yang baik dalam segi:

1) Kesehatan

2) Geografis (sumber alam dan komunikasi)

3) Demografis (komposisi penduduk, kebijakan)

4) Sosial ekonomi (lapangan kerja, perumahan)

5) Psikokultural (pendidikan, kebiasaan, kepercayaan)

e. Pendidikan di rumah, sekolah, dan luar sekolah serta luar rumah untuk

pembinaan perkembangan emosi, sosial, moral, etika, dan lain-lain.

Penyebab dan mekanisme kamaru belum bisa duduk dan merangkak pada usia 12

bulan :

Keterlambatan perkembangan motorik kasar seperti pada kasus yaitu belum bisa duduk dan

merangkak dapat diakibatkan berbagai macam penyebab antara lain :

a. Kerusakan pada SSP , antara lain :

- Celebral Palsy (gangguan sistem motorik yg disebabkan oleh kerusakan

bagian otak yg mengatur otot-otot tubuh)

- Perdarahan otak

- Benturan (trauma) kepala yg berat

- Adanya kelainan sumsum tulang belakang

- Penyakit saraf tepi

- Poliomielitis

- Distrofia Muskulorum

16

- Penyakit otot

b. Faktor-faktor yg dapat mengahambat motorik kasar anak, yaitu :

- Trauma di kepala, misalnya akibat kelahiran yg sulit

- Anak yg memiliki intelegensia rendah

- Kelahiran prematur

- Anak kekurangan gizi sehingga otot-otot tubuhnya tidak berkembang dengan

baik dan ia tidak memiliki tenaga yg cukup untuk melakukan aktivitas

- Anak yg sangat behati-hati ketika belajar berjalan

- Anak takut jatuh atau cedera, padahal ia sudah dapat berjalan sambil dipegang

tangannya tetapi kalau pegangannya lepas si kecil akan mogok berjalan dan

langsung duduk.

- Orangtua yg terlalu protekftif (melindungi) sehingga menghambat anak untuk

melatih ketrampilan motorik kasarnya

Terjadi karena penyakit CP mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, akibat

kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya bersifat kronik

dan tidak progresif.hal ini menyebabkan perkembangan otak normal menjadi terhambat,

sehingga mengganggu kemampuan perkembangan motorik Kamaru. Makna klinisnya ialah

bahwa Kamaru mengalami gangguan perkembangan motorik kasar yang menyebabkan dia

tidak bisa duduk dan merangkak. Yang mana normalnya anak sudah bisa duduk pada usia 6

bulan dan bisa merangkak pada usia 10 bulan.

17

Hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan utama yang dialami Kamaru

Usia ibu 18 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan sindroma down sebagai

penyebab keterlambatan tumbuh kembang pada kamaru dan pada kelahiran pertama

mempunyai resiko tinggi birth injury karena jalan lahir yang masih sempit.

Prematuritas merupakan faktor risiko terjadinya cerebral palsy. pada bayi pretterm

mempunyai pernafasan yang abnormal yang bias mengarah ke apneu. Apneu ini bias

menyebabkan asfiksia yang bias berujung ke palsi serebralis.

ANC yang baik mengindikasikan bahwa tidak ada penyulit kehamilan yang terjadi

pada ibu selama mengandung, atau kalaupun ada, penyulit tersebut dapat dikontrol

dengan baik sehingga tidak menimbulkan gangguan pada janin yang dikandung.

18

Hubungan riwayat kelahiran dengan kondisi Kamaru

Riwayat Kelahiran

Setelah lahir tidak langsung menangis

Skor APGAR menit pertama adalah 2

Skor APGAR menit kelima adalah 5

Berat Badan Lahir 2000 gram

Cara penilaian APGAR score

Score

Sign 0 1 2

Heart rate Absent <100/ menit ≥100/ menit

Respiration - Lambat, tidak teratur Baik, menangis

Muscle tone Lemah Beberapa gerakan

fleksi

Bergerak aktif

Reflex irritability Tidak ada respon Meringis Batuk, bersin,

menangis

Colour Cyanosis atau

pucat

Merah muda,

ekstremitas biru

Seluruhnya merah

muda

Interpretasi

1. Vigorous baby: skor apgar 7-10 bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan

tindakan istimewa..

2. asphyxia mild-moderate (sedang). Skor apgar 4-6, pada pemeriksaan fisik akan

terlihat tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflex iritabilitas tak ada.

19

3. a) Asphyxia berat. Skor apgar 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi

jantung kurang dari 100/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-

kadang pucat, reflex iritabilitas tak ada.

b) Asphyxia berat dengan henti jantung. Keadaan bunyi jantung fetus menghilang

tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, bunyi jantung menghilang

postpartum. Pemeriksaan fisik lainnya sesuai dengan penderita asphyxia berat.

• Asphyxia yang ditemukan pada bayi dapat menyebabkan rendahnya suplai

oksigen pada otak bayi pada periode lama, sehingga anak tersebut akan

mengalami kerusakan otak. Angka mortalitas meningkatkan kondisi asphyxia

berat, tetapi beberapa bayi yang bertahan hidup dapat menjadi cerebral palsy.

• Skor APGAR menit pertama menunjukkan asphyxia berat.

• Skor APGAR menit kelima menunjukkan bahwa Kamaru masih menderita

asfiksia sedang.

• Berat badan bayi 2000g yaitu menunjukkan BBLR, sepatutnya diatas 2500g.

berat badan bayi laki-laki yang kurang menunjukkan asupan sewaktu ibunya

mengandung tidak cukup dari segi gizi, dimana perkembangan dari segi motorik bayi

ini terganggu (otot pernapasan terganggu – yang menyebabkan asfiksia). Otot-otot

yang membantu dalam pencernaan juga terganggu karena si bayi ini belum bisa

makan nasi, Cuma makan bubur dan susu dan ini juga turut akan menganggu

perkembangan bayi selanjutnya.

Sepertiga bayi dengan gejala CP dengan berat lahir kurang dari 2500gr. Bayi

lahir prematur merupakan faktor tersering dan secara konsisten berhubungan dengan

CP.

Asfiksia, salah satu predisposisi terjadinya cerebral palsy. Selama asfiksia

perinatal terjadi 3 efek vaskuler pada fase awal dan 2 efek vaskuler pada kondisi

lanjut. Efek awal berupa terjadi peningkatan kardiak output, peningkatan aliran

darah regional atau total dan hilangnya autoregulasi vaskuler. Pada tahap lanjut

penurunan kardiak output mengakibatkan hipotensi sistemik dan diikuti penurunan

aliran darah otak. Mekanisme peningkatan aliran darah serebral pada tahap awal

akibat terjadinya vasodilatasi pembuluh darah disebabkan oleh hipoksemia atau

hiperkapnia atau akibat peningkatan ion hidrogen perivaskuler. Akibat peningkatan

aliran darah otak dapat terjadi perdarahan pada pembuluh darah yang peka.

20

Terganggunya autoregulasi sensitif terjadi akibat perubahan kadar gas darah.

Penurunan PO2 yang menyebabkan saturasi O2 sampai dibawah 50%,

dipertimbangkan sebagai ambang hipoksia dalam mengakibatkan gangguan

auotoregulasi.

Penyebab & mekanisme bisa tengkurap pada usia 10 bulan , tapi belum bisa berbalik

sendiri

Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan tapi belum bisa berbalik sendiri

tidak normal, karena normalnya atau seharusnya pada usia 10 bulan bayi sudah bisa

merangkak, sedangkan menggulingkan punggung ke perut (tengkurap) sudah bisa

pada usia 6,5 bulan & bisa berbalik sendiri pada rentang usia 6-9 bulan. Hal ini

menunjukkan bahwa

Terjadi gangguan perkembangan motorik (motor delay) yang mempengaruhi

kemampuan seorang anak menggunakan ototnya. Gangguan motorik kasar (Gross

motor delays) menyerang otot-otot besar seperti lengan dan kaki. Sedangkan

gangguan motorik halus (fine motor delays) mengganggu otot-otot yang lebih kecil.

Hubungan Asupan Nutrisi Kamaru Pada Usia 12 Bulan Dengan Tumbuh Kembang

Amri

Terlebih dahulu perlu di ketahui bubur dan susu jenis apa serta jumlah yang yang diberikan

si ibu kepada bayinya. Kemudian perlu pula diketahui alasan pemberian bubur dan susu

tersebut. Apabila kemungkinan suplaynya kurang/tidak cukup ataupun kurangnya

kemampuan bayi untuk memproses makanan terrsebut baik secara mekanik maupun

kimiawi,maka kemungkinan bayi akan mengalami malnutrisi/Kurang Energi Protein

Secara umum penyebab umum kesulitan makan pada anak dibedakan dalam 3 faktor,

diantaranya adalah:

- Hilang nafsu makan

- Gangguan proses makan di mulut

- Pengaruh psikologis.

Pada kasus terjadi gangguan pada proses makan :

- Gangguan pada proses mekanik makan (memasukkan makanan ke mulut, mengunyah

dan menelan) koordinasi gerakan menggigit, mengunyah dan menelan dilakukan

oleh otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah (mengunyah) serta palsi area

21

supranuklear bulbar (menelan), pada kasus Kamaru terjadi gangguan motorik yang

membatasi gerakan pada otot oral-facial (oromotor dysfunction).

- Penyebabnya adalah :

o Gerakan motorik kasar di sekitar mulut susunan saraf pusat

o Kelainan congenital

o Gangguan fungsi otak

Dampak hanya makan bubur dan susu pada usia 15 bulan

- Undernutrisi

o Gangguan pertumbuhan : BB,PB, dan lingkar kepala bisa terjadi gagal

tumbuh

o Rentan infeks anoreksi memperburuk undernutrisi

o Suhu tubuh menurun

Gambar 2. Bagan penyebab Kamaru belum bisa mmakan nasi

Kamaru tidak bisa makan biscuit sendiri

22

Kerusakan otak di area korteks motorik (precentralis)

Terjadi kerusakan pada area yang mengatur motorik lidah,

wajah

Disfungsi oromotor

Kesulitan makan (gangguan menelan)

Belum bisa makan nasi

Kamaru tidak dapat makan biscuit sendiri ini menunjukkan bahwa

Kamaru ada gangguan perkembangan pada sosialisasi dan kemandirian.

Interpretasi sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa

Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa tidak normal,

karena pada usia ini, anak sudah dapat mengatakan kata yang jelas, seperti memanggil

mama atau papa. Hal ini menunjukkan bahwa Kamaru mengalami keterlambatan bicara.

Bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis tidak normal, karena pada usia ini,

anak sudah dapat menunjuk apa yang dia inginkan bukan hanya dengan menangis

Perkembangan Bahasa (Sinopsis Psikiatri Kaplan Sadock)

Usia dan stadium

perkembanganPenguasaan pemahaman Penguasaan ekspresi

12-18 bulan

Stadium satu kata

Menunjukkan perbedaan kasar

antara suara yang tidak sama

(suara lonceng lawan anjing

lawan terompet lawan suara ayah

atau ibu).

Mengerti bagian tubuh dasar,

nama benda-benda yang sering.

Mendapatkan pengertian

beberapa kata baru tiap

minggunya.

Dapat mengidentifikasi benda

sederhana (bayi, bola, dll).

Mengerti sampai 150 kata pada

usia 18 bulan

Menggunakan kata

tunggal (rata-rata usia

timbulnya kata pertama

adalah 11 bulan; pada

usia 18 bulan, anak

menggunakan sampai 20

kata).

”Berbicara” dengan

mainan, diri sendiri, atau

orang lain, dengan

mengguanakan pola

logat sendiri yang

panjang dan kadang-

kadang dengan kata-kata.

Kira-kira 25% ungkapan

adalah dapat dimengerti.

Semua huruf hidup

23

diucapkan secara tepat.

Konsonan awal dan akhir

sering kali dilewatkan.

12-24 bulan

Stadium pesan kata

dua kata

Berespon terhadap petunjuk

sederhana (”Berikan bola itu”).

Berespon terhadap perinyah

bertindak (”Ke sini,” Duduk”)

Mulai mengerti kalimat

kompleks (”Kalau kita pergi ke

toko, saya akan berikan kamu

permen”)

Menggunakan ungkapan

dua kata (”Mama

gendong,” semua pergi,”

bola ke sini”)

Meniru suara lingkungan

dalam bermain (”moo,”

rrmm, rrmm,” dll.)

Menyebut dirinya sendiri

dengan nama, mulai

menggunakan kata ganti.

Meniru dua atau lebih

kata terakhir dari suatu

kalimat.

Mulai menggunakan

ungkapan telegrafik tiga

kata (”semua bola

pergi,” saya pergi

sekarang”)

Ungkapan 26% dan 50%

dapat dimengerti.

Menggunakan bahasa

untuk meminta.

Perkembangan berdasarkan Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) pada usia 12 bulan :

24

Gerak halus - Anak sudah dapat mempertahankan barang yang dipegangnya

apabila barang itu direbut.

- Anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang atau kismis

dengan meremas benda itu menggunakan ibu jari dan telunjuk

atau jari-jari lainnya.

- Anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang sedang ia

mainkan/pegang

Gerak kasar - Anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan

berpegangan pada kursi/meja/benda penyangga lainnya.

- Anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa

bantuan seorang pun.

- Anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan.

Sosialisasi

dan

kemandirian

- Anak bereaksi baik terhadap permainan hide and seek (petak

umpet), anak berusaha mencari siapa yang bersembunyi

- Anak dapat membedakan orang terdekatnya dengan orang

yang belum pernah ia kenal. Reaksinya malu-malu atau ragu-

ragu pada permulaan bertemu dengan orang yang tidak

dikenalnya.

Bicara dan

bahasa

- Ketika memanggil atau melihat orang tuanya dapat

menyebutkan mama atau papa.

- Anak mulai mencoba meniru 2-3 kata yang seseorang ucapkan

Interpretasi Pemeriksaan Fisik

a. Berat badan 7,2 kg, Panjang badan 72 cm

25

Tingkat

Malnutrisi

Berat Badan

Menurut Usia

Tinggi Badan

Menurut Usia

Berat Badan Terhadap

Tinggi Badan

0, Normal > 90 >95 >90

1, Ringan 75-90 90-95 81-90

2, Sedang 60-74 85-89 70-80

3, Berat <60 <85 <70

Tabel 4. Status gizi berdasarkan BB menurut usia, TB menurut usia, dan BB terhadap TB.

1) BB menurut umur

= 7,2 / 10,3 x 100%

= 69,9 % malnutrisi / KEP sedang

2) PB menurut umur

= 72 / 75 x 100 %

= 96 % normal

3) BB terhadap PB

= 7,2 / 9,2 x 100%

= 78,26 % malnutrisi/ KEP sedang

Berdasarkan ketiga indikasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa Kamaru mengalami

KEP sedang.

b. Lingkar Kepala 41 cm

26

Berdasarkan kurva lingkar kepala, lingkar kepala Kamaru berada di bawah -

2SD, LK yang kecil : variasi normal, bayi kecil, keturunan, retardasi mental,

kraniostenosis.

Pada kasus dapat disimpulkan bahwa Kamaru mengalami mikrosefali. Ukuran

Lingkar kepala 41 cm normal untuk anak usia 3 bulan, sementara anak berusia 12

bulan memiliki ukuran lingkar kepala normal sekitar 46,7 – 47 cm (mean 50%).

c. Gambaran dismorfik

Negatif normal

d. Keadaan Bayi

Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum pada pemeriksa, menoleh

ketika dipanggil, Terdapat gerakan tak terkontrol (bukan CP diskinetik) normal

(interaksi sosial baik, bukan autisme)

e. Pada kasus, Kamaru pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala

beberapa detik (normalnya : Sudah dapat menstabilkan kepala, berjalan)

Keterlambatan perkembangan motorik

f. Refleks moro (+)

Refleks moro adalah Refleks primitive yang ditemukan pada bayi untuk merespon

suara atau gerakan yang hilang pada usia 4 bulan. Fleksi paha dan lutut bayi,jari-jari

tangan menyebar kemudian mengepal kedua lengan mulanya bergerak keluar

kemudian bersama-sama seperti hendak memeluk; ditimbulkan oleh rangsangan yang

tiba-tiba seperti memukul meja disisi anak itu,atau oleh ekstensi leher secara tiba-tiba

ketika kepalanya dibiarkan jatuh kebelakang atau anak itu diangkat pada kedua

lengannya dari posisi berbaring kemudian dilepas.Tampak normal pada bayi sampai

3-4 bulan.

Harusnya Menghilang pada usia 4 bln

Interpretasi : Gangguan neurologi spt Cerebral palsy

Mekanisme : Otak tidak berkembang, reflex primitive masih dipertahankan

g. Refleks menggenggam (+)

Refleks menggenggam adalah salah satu refleks primitive pada bayi yang mulai sejak

lahir dan menghilang pada 4 – 6 bulan. Reflek ini muncul pada saat kelahiran dan

akan menetap hingga usia 5 sampai 6 bulan. Saat sebuah benda diletakkan di tangan

27

bayi dan menyentuh telapak tangannya, maka jari-jari tangan akan menutup dan

menggenggam benda tersebut. Genggaman yang ditimbulkan sangat kuat namun tidak

dapat diperkirakan, walaupun juga dimungkinkan akan mendorong berat badan bayi,

bayi mungkin juga akan menggenggam tiba-tiba dan tanpa rangsangan. Genggaman

bayi dapat dikurangi kekuatannya dengan menggosok punggung atau bagian samping

tangan bayi.

Harusnya Menghilang pada usia 2-3 bulan

Penyebab : Otak tidak berkembang dengan baik shg reflex primitive masih

dipertahankan

h. Kekuatan Otot

Skor Interpretasi

0 Tidak ada kontraksi sedikit pun, lumpuh total.

1 Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada

persendian yang harus digerakkan pada objek tersebut.

2 Didapatkan gerakan, tetapi tidak mampu melawan gaya gravitasi.

3 Dapat melawan gaya gravitasi.

4 Dapat melawan gravitasi dan mampu mengatasi sedikit tahanan yang diberikan.

5 Tidak ada kelumpuhan (normal)

Skor kekuatan otot dan interpretasinya.

Didapatkan nilai kekuatan otot Kamaru 3, yang artinya hanya dapat melawan gaya

gravitasi.

i. Ashworth Scale

Score Ashworth Scale  (1964)Modified Ashworth Scale  Bohannon & Smith

(1987)

0 (0) No increase in tone No increase in muscle tone

1 (1)

Slight increase in tone giving

a catch when the limb was

moved in flexion or

extension

Slight increase in muscle tone, manifested by a

catch and release or by minimal resistance at the end

of the range of motion when the affected part(s) is

moved in flexion or extension.

1+(2) Slight increase in muscle tone, manifested by a

catch, followed by minimal resistance throughout

28

the reminder (less than half) of the ROM (range of

movement).

2 (3)More marked increase in

tone but limb easily flexed.

More marked increase in muscle tone through most

of the ROM, but affected part(s) easily moved.

3 (4)Considerable increase in tone

- passive movement difficult.

Considerable increase in muscle tone passive,

movement difficult.

4 (5)Limb rigid in flexion or

extension.Affected part(s) rigid in flexion or extension.

SKALA ASWORTH YANG DIMODIFIKASI

0 Tidak ada peningkatan tonus otot

1 Ada peningkatan tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal (catch

and

release) pada akhir ROM pada waktu sendi digerakan fleksi atau ekstensi

2 Ada peningkatan sedikit tonus, ditandai dengan adanya pemberhentian gerakan

(catch)

pada pertengahan ROM dan diikuti dengan adanya tahanan minimal sepanjang

sisa

ROM

3 Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjang sebagian besar ROM, tapi sendi

masih

mudah digerakan

4 Peningkatan tonus otot sangat nyata sepanjang ROM, gerakan pasif sulit

dilakukan

5 Sendi atau ekstermitas kaku/rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi

- Pada kasus (3)

Lengan dan tungkai kaku dan susah ditekuk

Harusnya tidak kaku dan bisa ditekuk

Penyebab : Tetra plegi rigid, spastic, salah satu indikasi dari ashworth scale 3

- Reflex tendon meningkat

Refleks tendon adalah Kontraksi involuntar sebuah otot setelah peregangan

singkat yang dihasilkan oleh pengetukan pada tendonnya

29

Interpretasi : Salah satu criteria ashworth scale 3

j. Pada waktu diangkat ke posisi vertical, kedua tungkai saling menyilang

Harusnya lurus ke atas.

Interpretasi : Kelemahan otot/ ggn neurologis

penyebab : Kelemahan otot-otot penyangga tungkai kedua tungkai tidak bisa

dipertahankan posturnya saling menyilang

k. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki

l. Tes Bera (Brainstem Evoked Response Auditor)

BERA merupakan pemeriksaan elektrofisiologik untuk menilai integritas sistem

auditorik, bersifat obyektif, tidak invasif. Dapat memerikas bayi, anak, dewasa, penderita

koma. BERA merupakan pemeriksaan menggunakan aktifitas listrik yang dihasilkan

n.VIII sebagai respon terhadap stimulus auditorik. Yang dianalisis (1) morfologi

gelombang (2) masa laten (3) amplitudo gelombang

Tabel berikut memperlihatkan klasifikasi kehilangan pendengaran

Kehilangan

dalam Desibel

Klasifikasi

0-15 Pendengaran normal

>15-25 Kehilangan pendengaran kecil

>25-40 Kehilangan pendengaran ringan

>40-55 Kehilangan pendengaran sedang

>55-70 Kehilangan pendenngaran sedang sampai berat

>70-90 Kehilangan pendengaran berat

>90 Kehilangan pendengaran berat sekali

Pada hasil pemeriksaan Tes BERA Kamaru yaitu 30dB yang menunjukkan Kamaru

mengalami tuli ringan di kedua telinganya.

30

Diagnosis Banding

CP tipe

spastic

CP tipe

diskinetic

CP tipe

ataxic

Sindrom

down

DMD(duscen

t muscle

distropy

kasus

Jenis kelamin Laki-laki

58,3%>

perempu

an

Laki-laki

58,3%>pe

rempuan

Laki-laki

53,8%>pe

rempuan

Laki-

laki/

wanita

Laki-

laki

Motorik

kasar(duduk

dan

merangkak)

Terlemb

at dan

statis

Terlambat

dan statis

Terlambat

dan statis

Terlambat

/normal

Normal/

sedikitTerlam

bat padaawal

umur,

selanjutnya

mengalami

kemunduran

progresif

Usia 15

bulan

belum

bisa

Anak pertama >>>62,5

%

>>>62,5% >>>62,5% _ _ +

Usia ibu <30thn <30thn <30thn >35thn _ 22 thn

Persalinan

spontan

87,5% 87,5% 87,5% _ _ +

Usia

kehamilan

75%

aterm/pr

eterm

75%

aterm/pret

erm

75%

aterm/pret

erm

aterm aterm Preter

m 36

minggu

Antenatal care

canggih(radias

i)

FR FR FR _ _ +

Tidak

langsung

menangis

>> + >> + >> + -/+ >>Langsung

menangis

+

APGAR Asfiksia

berat

Asfiksia

berat

Asfiksia

berat

-/+ -/+ Asfiksi

a berat

BBL BBLR BBLR BBLR BBLR >>normal 2000

31

gram

BBLR

Motorik

halus(belum

bisa makan

nasi)

terlamba

t

terlambat terlambat Normal/+

klo ada

kelainan

kongengit

al lain

Normal/

sedikitTerlam

bat padaawal

umur,

selanjutnya

mengalami

kemunduran

progresif

+

Bicara bahasa Resiko

bertamba

h pada

quadripl

egi

Biasa

terjadi

karna otot

orofarig

kena

normal terganggu terganggu Bisa

mama

danpap

a

Riwayat

kejang

>>spasti

c

quadripl

egi

jarang - -/+ Jarang sekali _

BB >>malnu

trisi

>>malnutr

isi

>>malnutr

isi

Klo +

gangguan

kongenita

l

pencernaa

n

-/+ 6,6 kg

2:mo

derate

Pertumbuhan Tergang

gu karna

ganggua

n otot

pencerna

an(otot

orofaring

),susah

Terganggu

karna

gangguan

otot

pencernaa

n(otot

orofaring)

normal -/+ -/+ tergang

gu

32

menelan

Mikrosefali + pada

quadripl

egi

Jarang,

karna

kognisiny

a jarang

kena

-, karna

yang kena

otak yang

mengatur

keseimban

gan dan

depth

preseption

-/+ -/+

Gambaran

dismorfik

- - - + _ _

Gerakan yang

tidak

terkontrol(cho

reoathetosis

_ + _ -/+ _ _

Refleks

primitif(moro,

menggenggam,

tendon

meningkat)

+ + + -/+ -/+ +

Kekuatan

kedua lengan

dan tungkai

menurun menurun menurun Normal/

menurun

menurun 3,

normal

nya 5

Lengan dan

tungkai kaku

dan susah

untuk ditekuk

+

rigiditas

+

rigiditas

_

_

_

_

-/+

-/+

-/+

-/+

+

+

Kedua tungkai

saling

menyilang

pada posisi

vertikal

rigiditas _ _ _ _ +

33

Penegakkan Diagnosis

1. ANAMNESIS

Riwayat Kehamilan

- Status obstetric

- Kehamilan letak sungsangn atau kehamilan kembar ?

- Penyakit yang diderita saat hamil (plasenta previa, solution plasenta, preeklampsia,

infeksi, toksemia gravidarum, infeksi TORCH, paparan radiasi)

- Asupan gizi saat hamil

- Pengobatan yang pernah diterima saat hamil

- Gaya hidup (rokok, kunsumsi obat-obatan)

- Radiasi

Riwayat Perinatal

- Spontan atau sectio caesarea

- APGAR score

- Riwayat asfiksia / anoksia/hipoksia

- Berat badan lahir

- Usia kehamilan

- Riwayat trauma, ikterus, kejang

- Trauma lahir

Riwayat Posnatal

- Trauma

- Infeksi : Meningitis/ensefalitis

- Perdarahan intrakranial

- Riwayat koagulopati

Riwayat Tumbuh Kembang

- Growth Chart

- KPSP ( e.g : kapan mulai mengangkat kepala, membalik badan, duduk, merangkak,

berdiri dan berjalan )

- Asupan gizi

Riwayat keluarga

34

- Terjadi pada anak sebelumnya

- Terjadi pada keluarga yang lain

Bagaimana perkembangan anak sebelum mengalami keluhan ?

Sampai usia berapa ia terlihat normal ?

Cerebral Palsy sangat sulit didiagnosis semasa balita, dan gejala-gejala spesifik belum

bisa dipastikan sebelum usia 2 tahun. Anak-anak dengan risiko tinggi (pernah asfiksia,

stroke, ikterus, meningitis, kejang) harus di follow up dengan ketat.

Faktor Resiko

10 kali lebih sering ditemukan pada bayi prematur

o Otak bayi prematur belum cukup kuat sehingga beresiko untuk terjadi perdarahan

karena pembuluh darahnya masih rapuh (membran basalisnya tipis).

o Paru-paru juga masih imatur sehingga oksigen yang dialirkan ke otak tidak adekuat.

o Faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.

Very low birth weight atau BBLR < 2500 kg

Kehamilan letak sungsang

Kehamilan kembar

Kepala kecil (mikrosefali)

Hipertensi dalam kehamilan

Kejang segera setelah lahir

Defisiensi Iodium pada ibu karena dapat beresiko terjadinya kerusakan otak pada janin

pada saat kehamilan.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Growth Chart

Meliputi pemeriksaan tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala.

Pemeriksaan taraf perkembangan sesuai umur kronologis (pra skrining dan skrining),

Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

35

untuk menilai kemandirian, sosialisasi, gerak kasar, gerak halus, komunikasi

sesuai usianya atau tidak. Pada cerebral palsy, biasanya tertunda.

Pemeriksaan Neurologis :

Pemeriksaan refleks tendon. Pd CP : ↑

Pemeriksaan refleks primitif menetap

- Meliputi pemeriksaan refleks moro, refleks genggam, refleks babinski, asimetric

tonic neck reflex.

- Refleks infantil (misalnya menghisap dan terkejut) tetap ada meskipun

seharusnya sudah menghilang.

Kontraktur pada persendian

- Lengan dalam aduksi, fleksi sendi siku, pergelangan tangan dalam pronasi, jari-

jari dalam fleksi, posisi jari melintang di telapak tangan.

- Tungkai dalam sikap aduksi, fleksi sendi paha dan lutut, kaki dalam fleksi

plantar, telapak kaki berputar ke dalam.

- Tremor otot atau kekakuan tampak dengan jelas, dan anak cenderung melipat

lengannya ke arah samping, tungkainya bergerak seperti gunting atau gerakan

abnormal lainnya

Gangguan postural

Pemeriksaan mata dan telinga

Pada anak penderita cerebral palsy juga sering terdapat gangguan penglihatan berupa

strabismus konvergen, kelainan refraksi, dan katarak serta gangguan pendengaran.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP ditegakkan.

- Px. pendengaran untuk menentukan status fungsi pendengaran

- Px. penglihatan untuk menentukan status fungsi penglihatan

Tes darah untuk melihat ada infeksi atau tidak. Pemeriksaan antibodi serum terhadap

rubella, sitomegalovirus, toksoplasmosis, dan herpes simpleks.

Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses degeneratif &

meningitis (pada CP : CSS normal).

Pemeriksaan Elektro Ensefalografi (EEG) dilakukan pada penderita kejang atau pada

golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak & berguna untuk

36

mengevaluasi severe hypoxic-ischemic injury. Jika CP tidak disertai kejang (epilepsy atau

epileptic syndrome), EEG tidak diindikasikan (AAN, 2004)

Foto kepala (X-ray) dan CTScan Menunjukkan adanya kelainan struktural maupun

kelainan kongenital

MRIuntuk melihat infark yang terjadi di otak & adanya kelainan struktural maupun

kelainan kongenital

Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan yang

diperlukan.

Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi mental.

Tes genetik untuk mengetahui adakah kecenderungan CP diturunkan

Biopsi otot

Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi dan

pneumoensefalografi

Penegakan diagnosis cerebral palsy tipe spastik

↑ reflex tendon

Otot-otot hipertonik

Koordinasi yang buruk dan lemah pada gerakan-gerakan volunter

Kontraktur (fibrosis, deformitas) persendian.

Scissors gait

Gangguan pada corticobulbar oral, lingual, dan palatal

Diagnosis Kerja

Kamaru , laki-lai 12 bulan mengalami gangguan motorik kasar, keterlambatan

bicara, dan sosialisai mandiri, serta KEP derajat II dan microcepali karena

menderita Cerebral Palsy tipe spastic quadriplegia dan tuli ringan pada kedua

telinganya.

Cerebral palsy

Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu kurun

waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat,

bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada ja- ringan otak yang belum

37

selesai pertumbuhannya. Walaupun lesi serebral bersifat statis dan tidak progresif, tetapi

perkembangan tanda-tanda neuron perifer akan berubah akibat maturasi serebral.

Berdasarkan gejala klinis maka pembagian cerebral palsy adalah sebagai berikut:

1) Tipe spastis atau piramidal.

Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah :

a) Hipertoni (fenomena pisau lipat).

b) Hiperrefleksi yang djsertai klonus.

c) Kecenderungan timbul kontraktur.

d) Refleks patologis.

Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut:

a) Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama.

b) Spastik diplegia. Mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak bawah lebih berat.

c) Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit lebih berat.

d) Monoplegi, bila hanya satu anggota gerak.

e) Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak bawah,

biasanya merupakan varian dan kuadriplegi.

2) Tipe ekstrapiramidal

Akan berpengaruh pada bentuk tubuh, gerakan involunter, seperti atetosis, distonia, ataksia.

Tipe ini sering disertai gangguan emosional dan retardasi mental. Di samping itu juga

dijumpai gejala hipertoni, hiperrefleksi ringan, jarang sampai timbul klonus. Pada tipe ini

kontraktunjarang ditemukan, apabila mengenai saraf otak bisa terlihat wajah yang asimetnis

dan disantuni.

3) Tipe campuran

Gejala-gejalanya merupakan campuran kedua gejala di atas, misalnya hiperrefleksi

dan hipertoni disertai gerakan khorea.

Berdasarkan derajat kemampuan fungsional:

1) Ringan:

Penderita masih bisa melakukan pekerjaanlaktifitas sehari-hari sehingga sama sekali tidak

atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus.

38

2) Sedang:

Aktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan khusus atau

pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat bergerak atau berbicara.

Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan penderita dapat mengurus diri sendiri,

berjalan atau berbicara sehingga dapat bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan

baik.

3) Berat:

Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin dapat hidup

tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus yang diberikan sangat

Sedikit hasilnya. Sebaiknya penderita seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus.

Rumah perawatan khusus ini hanya untuk penderita dengan retardasi mental berat, atau yang

akan menimbulkan gangguan social emosional baik bagi keluarganya maupun

lingkungannya.

a. Etiologi

a) Prenatal (yang paling sering menyebabkan CP)

malformasi kongenital (kelainan struktur tubuh karena proses dalam

kandungan,kelainan genetik)

infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainan janin (misalnya:

TORCH, atau infeksi virus lainnya)

radiasi

asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksia

maternal, atau tali pusat yang abnormal) .

b) Natal

anoksia atau hipoksia (tidak ada atau kekurangan oksigen),

perdarahan intra kranial (di dalam tengkorak),

trauma lahir (penyebab 8-12% kasus)

prematuritas (lahir sebelum 36 minggu).

c) Post natal (10% dari CP)

Trauma kepala

Infeksi (misalnya meningitis bacterial, abses serebri,dll)

Kernicterus (kekuninganan) akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal)

Shaken baby syndrome

39

d) Idiopatik

b. Epidemiologi

Cerebral palsy terjadi pada 1-2 dari 1000 bayi

Prevalensi menurut berat badan antara 1,1 neonatus dengan berat lahir >2500gr

sampai 78,1 pada bayi dengan berat lahir <1000gr.

c. Faktor resiko

1. 10 kali ditemukan pada bayi premature

2. Otak bayi premature belum cukup kuat sehingga berisko untuk terjadi perdarahan

karena pembuluh darahnya masih rapuh(membrane basalisnya tipis). Paru-paru juga

masih immature sehingga oksigen yang dialirkan ke otak tidak cukup adequate. Factor

pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.

3. BBLSR <1500 gram

4. Kepala kecil (mikrocephali)

5. Kehamilan letak sungsang

6. Kejang segera setelah lahir

7. Kehamilan kembar

8. Hipertensi dalam kehamilan

9. Defisiensi Iodium, karena dapat berisiko kerusakan otak saat kehamilan

Patogenesis

40

41

Faktor-faktor resiko CP

Prematuritas, BBLR Hipoksia intrauterine

Perdarahan otak

Enzim, faktor pembekuan belum sempurna

Perdarahan otak

Di ruang subdural

Menekan motor korteks serebri

CP spastik

Hipoksia pada otak

Lesi pada otak

Lobus frontal tidak bisa menekan refleks primitif

Refleks moro dan menggengam masih ada

Gangguan pada UMN

Lengan dan tungkai kaku, susah untuk digerakkan, kedua tungkai saling menyilang

Kelemahan otot-otot untuk mengunyah

Tidak bisa makan nasi, hanya makan bubur dan susu

Intake kalori kurang

KEP

Ditmbah krn BBLR menyebabkan gagal mengejar pertumbuhannya

BB rendah

TB rendah

LK kecilmikrosefali

Manifestasi klinik

Gambaran klinik cerebral palsy tergantung dari bagian dan luasnya jaringan otak

yang mengalami kerusakan.

i. Paralisis. Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia,

triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran.

ii. Gerakan involunter. Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus

yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran.

iii. Ataksia. Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita

biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan

perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua

pergerakan serba canggung.

iv. Kejang. Dapat bersifat umum atau fokal.

v. Gangguan perkembangan mental. Retardasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3

dari anak dengan cerebral palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik

dan ataksia.

Cerebral palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya

disebabkan oleh anoksia serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri

yang menyeluruh. Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak

mengalami kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat

digerakkan secara volunter. Dengan dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh

anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif.

vi. Mungkin didapat juga gangguan penglihatan. (misalnya: hemianopsia, strabismus,

atau kelainan refraksi), gangguan bicara, gangguari sensibilitas.

vii. Problem emosional. terutama pada saat remaja.

Penatalaksanaan

Cerebral Palsy

Tujuan pengobatan bukan membuat anak menjadi seperti anak normal lainnya, tetapi

mengembangkan sisa kemampuan yang ada pada anak tersebut seooptimal mungkin,

42

sehingga diharapkan anak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan atau dengan

sedikit bantuan.

Dalam menangani penderita CP, harus memperhatikan berbagai aspek dan diperlukan

kerjasama multidisiplin seperti disiplin anak, saraf, mata, THT, bedah ortopedi, bedah saraf,

psikologi, rehabilitasi medis, ahli wicara, pekerja social, guru sekolah luar biasa. Disamping

itu juga harus disertakan peranan orang tua dan masyarakat.

Prinsip manajemen :

a. Komunikasi-Informasi-Edukasi

b. Terapi nutrisi

c. Stimulasi

d. Fisioterapi

e. Farmakologi

f. Operatif

I. Aspek medis

a. Aspek medis umum:

- Gizi: gizi yang baik perlu bagi setiap anak, khususnya bagi penderita ini. Karena

sering terdapat kelainan pada gigi, kesulitan menelan, sukar untuk menyatakan

keinginan untuk makan. Pencatatan rutin perkembangan BB anak perlu dilaksanakan.

Nutrisi diberikan per oral dalam bentuk yang tidak perlu diproses mekanik. Untuk

rentang usia 1-3 tahun, Kebutuhan energy 100 kkal/kgBB/hari, kebutuhan protein 2

gr/hari.

- Hal-hal lain yang sewajarnya perlu dilaksanakan, seperti imunisasi, perawatan

kesehatan, dan lain-lain.

Konstipasi sering terjadi pada anak CP. Dekubitus terjadi pada anak-anak yang tidak

sering berpindah-pindah posisi.

b. Terapi dengan obat-obatan

Sesuai kebutuhan anak (tergantung gejala), seperti obat-obatan untuk relaksasi otot

(untuk spastisitas bisa diberikan baclofen dan diazepam; bila gejala berupa rigiditas

bisa diberikan levodopa; Botolinum toxin (Botox) intramuskuler bisa mengurangi

spastisitas untuk 3-6 bulan. Hal ini akan meningkatkan luas gerak sendi (ROM),

menurunkan deformitas, meningkatkan respon terhadap fisioterapi dan okupasional

43

terapi dan mengurangi tindakan operasi untuk spastisitas.), anti kejang, athetosis,

ataksia, psikotropik, dan lain-lain.

c. Terapi melalui pembedahan ortopedi

Banyak hal yang dapat dibantu dengan tindakan ortopedi, misalnya tendon yang

memendek akibat kekakuan/spastisitas otot, rasa sakit yang terlalu mengganggu dan

lain-lain yang dengan fisioterapi tidak berhasil. Tujuan dari tindakan bedah adalah

untuk stabilitas, melemahkan otot yang terlalu kuat atau untuk transfer dari fungsi.

Pada beberapa kasus, untuk membebaskan kontraktur persendian yang semakin

memburuk akibat kekakuan otot, mungkin perlu dilakukan pembedahan.

Pembedahan juga perlu dilakukan untuk memasang selang makanan dan untuk

mengendalikan refluks gastroesofageal.

d. Terapi rehabilitasi meliputi:

- Fisioterapi

i. Teknik tradisional : latihan luas gerak sendi, “stretching”, latihan penguatan

dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah,

latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari Deaver.

ii. “Motor function training” dengan menggunakan system khusus, yang

umumnya dikelompokkan sebagai “neuromuscular facilitation exercise”.

Dimana digunakan pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks

didalam latihan, untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki.

Secara umum konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa

bentuk stimulasi akan ditimbulkan reaksi otot yang dikehendaki, yang

kemudian bila ini dilakukan berulang-ulang akan berintegrasi ke dalam pola

gerak motorik yang bersangkutan.

Contohnya adalah teknik dari Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom,

Kabat-Knott-Vos.

- Okupasional terapi

terutama untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat-alat

bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas “bimanual”. Latihan “bimanual” ini

dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi hemisfer otak.

- Ortotik

44

Dengan penggunaan bracing, bertujuan untuk mengurangi beban aksial, stabilisasi

serta untuk pencegahan dan koreksi deformitas.

- Terapi wicara

Gangguan bicara disini dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia, dan bentuk

campuran. Bertujuan untuk mengembangkan anak dapat berbahasa secara pasif dan

aktif.

- Nightsplinting

mengambil keuntungan dari tonus yang menurun yang terjadi selama tidur untuk

menambah regangan otot antagonis yang lemah.

- Pemakaian alat bantu

berupa kruk ketiak, rollator, walker dan kursi roda manual/listrik.

II. Aspek non medis

a. Pendidikan

Mengingat selain kecacatan motorik, juga sering disertai kecacatan mental, maka pada

umumnya pendidikannya memerlukan pendidikan khusus (SLB).

b. Pekerjaan

Tujuan yang ideal dari suatu usaha rehabilitasi adalah agar penderita dapat bekerja

secara produktif, sehingga dapat berpenghasilan untuk membiayai hidupnya.

Mengingat kecacatannya, sering kali tujuan tersebut sulit dicapai. Tetapi meskipun

dari segi ekonomis tidak menguntungkan, pemberian kesempatan kerja tetap

diperlukan, agar dapat menimbulkan harga diri bagi penderita yang bersangkutan.

c. Problem social

Bila terdapat masalah social, diperlukan pekerja social untuk membantu

menyelesaikannya.

d. Lain-lain

Hal-hal lain seperti rekreasi, olahraga, kesenian dan aktifitas-aktifitas kemasyarakatan

perlu juga dilaksanakan oleh penderita ini.

45

Pencegahannya

Beberapa penyebab CP dapat di cegah antara lain :

1. Pencegahan terhadap ceder a kepala dengan menggunakan alat pengaman saat

berkendaraan.

2. Hindari pernikahan pada usia < 20 tahun atau > 35 tahun yang merupaka faktor resiko

bayi prematur dan hipoksia.

3. Pemberian imunisasi yang tepat untuk menghindari angkah kejadian infeksi

4. Penenganan ikterus neonatorum yang cepat dan tepat pada bayi baru lahir dengan

fisioterapi.

B. KEP

Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan)

- Penanganan hipoglikemi, hipotermi dan dehidrasi

- Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

- Pengobatan infeksi

- Pemberian makanan

- Fasilitasi tumbuh kejar

- Koreksi defisiensi nutrisi mikro

- Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental

- Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

- Pengobatan penyakit penyerta

- Defisiensi vitamin A

- Dermatosis

- Parasit/cacing

- Diare melanjut

- Tuberkulosis

- Tindakan kegawatan

- Syok (renjatan)

- Anemia berat

Pencegahannya : dengan memberikan nutrisi yang sesuai dengan kebutahan anak.

C. Mikrosefali

46

- Pengobatan simptomatik, bila terdapat kejang diberi antikonvulsan.

- Selanjutnya dilakukan fisioterapi, speech therapy dan sebagainya.

- Mikrosefali tidak dapat diobati, sehingga pencegahan sangat penting.

Pencegahannya :

Pencegahan meliputi bimbingan dan penyuluhan genetika, pencegahan bahaya infeksi

terutama selama kehamilan, obat-obatan

Prognosis

Fungsional: Malam

Vitam: Dubia ad bonam bila stimulasi dilanjutkan

Komplikasi

1. Retardasi mental

2. Masalah pendengaran

3. Malnutrisi

4. Gagal tumbuh

5. Isolasi social

6. Osteoporosis

7. Dysphagia

Kompetensi Dokter Umum: 2

Pasien harus dirujuk ke spesialis anak

47

DAFTAR PUSTAKA

Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29

Nelson, Waldo, dkk. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Ed.15, vol.1. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. 2005. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak.

Jakarta: percetakan Infomedika

Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, edisi pertama, cetakan keempat. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Neonatologi, cetakan pertama. Jakarta:

Badan Penerbit IDAI

Martondang, Corry. 2003. Diagnosis Fisik pada Anak, ed.2. Jakarta: CV Sagung Seto

48