SKENARIO

Kamaru, laki-laki, usia 12 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan merangkak.

Kamaru anak pertama dari ibu usia 18 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 36

minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera

setelah lahir tidak langsung menangis, skor APGAR 1 menit 2, menit kelima 5. Berat badan

waktu lahir 2000 gram.Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa berbalik

sendiri. Saat ini belum bisa duduk dan merangkak. Sampai saat ini belum bisa makan nasi,

sehingga masih diberi bubur dan susu. Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil

mama dan papa, bila ingin sesuatu dia selalu menangis. Tidak ada riwayat kejang.

Pemeriksaan fisik : berat badan 7,2 kg, panjang badan 70 cm, lingkaran kepala 41 cm. Tidak ada

gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada

pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya. Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol. Pada

posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan

refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan

tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ke posisi

vertikal kedua tungkai saling menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan

tangan. Hasil Tes Bera: respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Belum bisa duduk dan merangkak

2. Lahir spontan : pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan lahir dengan tenaga ibu sendiri

3. Skor APGAR : penilaian keadaan umum bayi segera setelah lahir dalam bentuk angka

4. Tidak langsung menangis

5. Belum bisa berbalik sendiri

6. Bubur saring : bubur yang dihaluskan dan disaring

7. Gambaran dismorfik : gambaran defek/malformasi tubuh

8. Refleks moro : fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan menyebar kemudian mengepal,

kedua lengan mulanya bergerak keluar kemudian bersama-sama seperti hendak memeluk

9. Refleks menggenggam : refleks terdiri dari gerakan menggenggam pada jari-jari tangan

atau kaki sebagai akibat suatu stimulasi normal pada bayi, tetapi pada kehidupan lanjut

menunjukkan lesi frontalis

10. Refleks tendon : kontraksi involunter sebuah otot setelah peregangan singkat yang

dihasilkan oleh pengetukan pada tendonnya, meliputi refleks biseps, refleks

triseps,reflex kuadriseps

11. Tes Bera

12. Posisi vertical kedua tungkai saling menyilang

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Kamaru, laki-laki, 12 bulan belum bisa duduk dan merangkak

2. Riwayat kehamilan dan kelahiran :

Anak pertama dari ibu usia 18 tahun

Lahir spontan pada kehamilan 36 minggu dengan BBL 2000 gr

Tidak langsung menangis dengan skor APGAR 1 menit = 2, 5 menit = 5

3. Perkembangan kamaru :

10 bulan : bisa tengkurap, tapi belum bisa berbalik sendiri

Sampai saat ini belum bisa makan nasi, sehingga diberi bubur saring dan susu

Belum bisa makan biscuit sendiri

Sudah bisa mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama papa

Bila menginginkan sesuatu selalu menangis

Tidak ada riwayt kejang

4. Pemeriksan fisik :

BB = 7,2 kg PB = 7 cm LK = 41 cm

Terdapat gerakan yang tidak terkontrol

Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik

Reflex moro dan reflex menggenggam masih ada

Kekuatan ke-2 lengan dan tungkai = 3

Lengan dan tungkai kaku dan susah ditekuk

Reflex tendon meningkat

Diangkat ke posisi vertical ke-2 tungkai saling menyilang

Tes bera : respon telinga kanan dan kiri 30 dB

ANALISIS MASALAH

1. Bagaimana gambaran tumbuh kembang anak usia 12 bulan?

2. Apa penyebab kamaru belum bisa duduk dan merangkak?

3. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dan kelahiran dengan kondisi anak saat ini?

4. Bagaimana gambaran perkembangan anak usia 10 bulan? Bagaimana interpretasi

perkembangan kamaru pada usia 10 bulan?

5. Apa arti Kamaru belum bisa makan nasi dan biscuit sehingga diberi bubur saring dan

susu?

6. Apa arti Kamaru sudah bisa mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa

sampai saat ini?

7. Apa arti kamaru bila menginginkan sesuatu selalu menangis sampai saat ini?

8. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan tes Bera?

9. Apa diagnosis banding kasus?

10. Bagaimana penegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang) dan diagnosis kerja?

11. Apa etiologi, epidemiologi dan factor risiko?

12. Bagaimana pathogenesis?

13. Bagaimana penatlaksanaan, follow up, dan penegahan?

14. Bagaimana kompliksi, prognosis, KDU?

HIPOTESIS

Kamaru, laki-laki, 12 bulan mengalami keterlambatan perkembangan motorik et causa CP tipe

spastic, KEP sedang, Tuli ringan dengan post asfiksia berat, prematur dan BBLR.

SINTESIS

Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Normal Usia 0-12 Bulan

Tabel 1. Pertumbuhan anak normal usia 0-12 bulan

Umur Perkiraan

Pertambahan

BB Harian (g)

Perkiraan

Pertambaha

n BB per

Bulan

Pertumbuha

n Panjang

(cm/ bulan)

Pertumbuh

an Lingkar

Kepala

(cm/

bulan)

Pemberian

Kalori Harian

yang

Dianjurkan

( kcal/kg/hr)

0-3 bln 30 2 lb 3,5 2,00 115

3-6 bln 20 1 ¼ lb 2,0 1,00 110

6-9 bln 15 1 lb 1,5 0,50 100

9-12

bln

12 13 oz 1,2 0,50 100

1-3 thn 8 8 oz 1,0 0,25 100

4-6 thn 6 6 oz 3 cm/ tahun 1 cm/

tahun

90-100

Tabel 2. Milestone perkembangan anak normal usia 0-24 bulan

Saat-saat Penting

(Milestone)

Rata-rata

Umur

Pencapaian

(bulan)

Makna Perkembangan

Motorik Kasar

Kemantapan kepala pada saat

duduk

2 Memungkinkan interaksi visual

yang lebih baik

Menarik untuk duduk, kepala tidak

tertinggal

3 Tonus otot

Menempatkan kedua tangan di

garis tengah

3 Menemukan diri

Refleks tonus leher asimetris hilang 4 Anak dapat memperhatikan

tangan dari garis tengah

Duduk tanpa bantuan 6 Peningkatan eksplorasi

Tengkurap 6,5 Fleksi trunkus,risiko jatuh

Berjalan sendiri 12 Eksplorasi, pengendalian dekan

pada orang tua

Lari 16 Pengawasan lebih sulit

Motorik Halus

Menggenggam mainan 3,5 Penggunaan benda

Meraih benda 4 Koordinasi visuomotor

Genggaman tanggan hilang 4 Pelepasan sukarela

Memindahkan benda dari satu

tangan ke tangan lain

5,5 Perbandingan benda

Memegang benda dengan ibu jari

dan jari lainnya

8 Mampu eksplorasi benda yang

kecil

Membuka lembaran buku 12 Meningkatkan otonomi saat

‘membaca’ buku

Mencoret-coret 13 Koordinasi visuomotor

Membangun menara dari dua

kubus

15 Memerlukan koordinasi

penglihatan, motorik kasar dan

halus

Komunikasi dan Bahasa

Tersenyum untuk merespon wajah

dan suara

1,5 Anak lebih aktif berpartisipasi

social

Mengoceh satu suku kata 6 Bereksperimen dengan suara,

sensasi taktil

Mengikuti perintah yang disertai

gerakan tubuh

7 Komunikasi nonverbal

Mengikuti perintah yang tidak

disertai gerakan tubuh

10 Kemampuan bahasa reseptif

verbal

Bicara kata yang sesungguhnya

pertama kali

12 Mulai menyebut

Bicara 4-6 kata 15 Menguasai nama benda dan orang

Bicara 10-15 kata 18 Menguasai nama benda dan orang

Bicara kalimat yang terdiri dari dua

kata

19 Mulai gramatisasi, sesuai dengan

perbendaharaan kata (sekitar 50

kata atau lebih)

Kognitif

Menatap sebentar pada titik tembat

suatu objek menghilang

2 Tidak mengingat objek ( hilang

dari pandangan, hilang dari

pikiran)

Menatap tangannya sendiri 4 Penemuan diri, sebab dan akibat

Membanting dua kubus 8 Aktif membandingkan objek

Menemukan mainan (setelah

sebelumnya melihat mainan

tersebut disembunyikan)

8 Mengingat objek

Permainan pura-pura egosentris

(misalnya, pura-pura minum dari

cangkir)

12 Mulai berpikir simbolis

Menggunakan tongkat atau batang

untuk meraih mainan

17 Mampu menghubungkan tindakan

untuk menyelesaikan masalah

Bermain pura-pura dengan boneka 17 Pemikiran simbolik

Perkembangan berdasarkan Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) pada usia 12 bulan

:

Gerak halus - Anak sudah dapat mempertahankan barang

yang dipegangnya apabila barang itu direbut.

- Anak dapat mengambil benda kecil seperti

kacang atau kismis dengan meremas benda itu

menggunakan ibu jari dan telunjuk atau jari-

jari lainnya.

- Anak dapat mempertemukan dua kubus kecil

yang sedang ia mainkan/pegang

Gerak kasar - Anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih

dengan berpegangan pada kursi/meja/benda

penyangga lainnya.

- Anak dapat mengangkat badannya ke posisi

berdiri tanpa bantuan seorang pun.

- Anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan.

Sosialisasi

dan

kemandirian

- Anak bereaksi baik terhadap permainan hide

and seek (petak umpet), anak berusaha

mencari siapa yang bersembunyi

- Anak dapat membedakan orang terdekatnya

dengan orang yang belum pernah ia kenal.

Reaksinya malu-malu atau ragu-ragu pada

permulaan bertemu dengan orang yang tidak

dikenalnya.

Bicara dan

bahasa

- Ketika memanggil atau melihat orang tuanya

dapat menyebutkan mama atau papa.

- Anak mulai mencoba meniru 2-3 kata yang

seseorang ucapkan

Penyebab Kamaru belum bisa duduk dan merangkak

Keterlambatan perkembangan motorik kasar seperti pada kasus yaitu belum bisa duduk dan

merangkak dapat diakibatkan berbagai macam penyebab antara lain :

a. Kerusakan pada SSP , antara lain :

- Celebral Palsy (gangguan sistem motorik yg disebabkan oleh kerusakan bagian

otak yg mengatur otot-otot tubuh)

- Perdarahan otak

- Benturan (trauma) kepala yg berat

- Adanya kelainan sumsum tulang belakang

- Penyakit saraf tepi

- Poliomielitis

- Distrofia Muskulorum

- Penyakit otot

b. Faktor-faktor yg dapat mengahambat motorik kasar anak, yaitu :

- Trauma di kepala, misalnya akibat kelahiran yg sulit

- Anak yg memiliki intelegensia rendah

- Kelahiran prematur

- Anak kekurangan gizi sehingga otot-otot tubuhnya tidak berkembang dengan

baik dan ia tidak memiliki tenaga yg cukup untuk melakukan aktivitas

- Anak yg sangat behati-hati ketika belajar berjalan

- Anak takut jatuh atau cedera, padahal ia sudah dapat berjalan sambil dipegang

tangannya tetapi kalau pegangannya lepas si kecil akan mogok berjalan dan

langsung duduk.

- Orangtua yg terlalu protekftif (melindungi) sehingga menghambat anak untuk

melatih ketrampilan motorik kasarnya

Pada kasus, belum bisa duduk dan merangkak pada umur 12 bulan disebabkan oleh

gangguan pada motorik Kamaru. Dan status gizi yang buruk dapat memperparah

keadaaan kamaru (undernutrisi atrofi otot dan↓ energy untuk aktivitas)

Mekanisme

Asfiksia neonatorum gangguan oksigenasi ke otak kerusakan pada sel-sel saraf di

korteks cerebri (precentralis) disfungsi motorik belum belum bisa duduk dan

merangkak pada umur 12 bulan

Hubungan Riwayat Obstetri Dan Riwayat Kelahiran Dengan Riwayat Tumbuh Kembang

Dan Kondisi Kamaru

Pada skenario :

- Kamaru anak pertama dari ibu usia 18 tahun

Anak pertama

Primipara memiliki risiko partus yang lebih lama yang dapat meningkatkan risiko trauma

kepala saat persalinan dan menyebabkan hipoksia pada bayi. Hipoksia ini akan

menggangu perkembangan otak, salah satunya dapat merusak jaringan otak yang sensitif

yang mengendalikan fungsi pergerakan sehingga menjadi salah satu faktor risiko untuk

terjadi Cerebral palsy.

Ibu berusia 18 tahun

Usia 18 tahun termasuk usia ekstrim muda untuk hamil. Pada ibu berusia muda dapat

diperkirakan kurangnya pengetahuan sang ibu mengenai kehamilan dan pertumbuhan dan

perkembangan anak. Usia ibu yang kurang dari 20 tahun juga menjadi faktor resiko dari

ibu untuk bayi mengalami asfiksia, dan menjadi salah satu penyebab anak-anak

dikemudian hari mengalami Cerebral palsy.

- Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 36 minggu

Lahir pada usia kehamilan 36 minggu preterm

Bayi Kurang Bulan (BKB) atau bayi premature memiliki kemungkinan menderita

perdarahan otak lebih banyak dibandingkan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah,

enzim, faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna menyebabkan

otak bayi tidak berkembang secara normal akan menimbulkan komplikasi kerusakan

otak permanen. Hal ini yang akan menjadi faktor risiko anak mengalami Cerebral Palsy.

- Hamil tidak ada keluhan dan periksa kehamilan 3 kali

Frekuensi kunjungan ulang :

- Umur kehamilan s/d 28 minggu : setiap 4 minggu

- Umur kehamilan 28-36 minggu : setiap 2 minggu

- Umur kehamilan > 36 minggu : setiap 1 minggu

Dilihat dari kunjungan ibu Kamaru saat hamil ke bidan, menunjukkan bahwa ibu

kurang memperhatikan kondisi kehamilannya sehingga hanya sedikit frekuensi

kunjungannya. Hal ini mungkin dikarenakan saat hamil ibu juga tidak ada keluhan

tentang kehamilannya. Dan rendahnya pengetahuan ibu tentang pentingnya

pemeriksaan rutin selama hamil akan meningkatkan komplikasi selama persalinan, ini

terlihat pada saat melahirkan Kamaru mengalami Aspiksia berat.

- Setelah lahir tidak langsung menangis, skor APGAR 1 menit = 2 ; 5 menit = 5

Kamaru tidak langsung menangis saat lahir dan skor APGAR 1 pada menit pertama

menunjukkan Kamaru mengalami Asfiksiaa berat. Dan pada menit kelima, skor

APGAR= 5 menunjukkan Kamaru masih mengalami asfiksia tetapi derajat sedang.

Aspiksia menyebabkan rendahnya supali oksigen pada otak bayi pada periode lama, anak

tersebut akan mengalami kerusakan otak yang dikenal hipoksia iskemik encephalophati.

Angka mortalitas meningkat pada kondisi aspiksia berat, tetapi beberapa bayi yang

bertahan hidup dapat menjadi Cerebral palsy.

- BBL = 2000 gram

BBL 2000 gram

Lahir dengan BBL di bawah 2500 gram merupakan berat badan lahir rendah (BBLR)

walaupun menurut kurva Lubchenco berat badan Amri yang rendah masih sesuai dengan

usia kehamilannya yang preterm. BBL kurang dari 2500 gram (BBLR) merupakan faktor

risiko terjadinya Cerebral Palsy.

Gambar 1. Bagan hubungan riwayat obstetric dan riwayat kelahiran dengan kondisi Kamaru

(gangguan tumbuh kembang)

Perkembangan anak usia 9-10 bulan :

• Menunjuk dengan jari telunjuk

• Memegang benda dengan ibu jari dan telunjuk

• Merangkak

• Bersuara da…da….

- interpretasi perkembangan kamaru usia 10 bulan

Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tapi belum bisa berbalik sendiri.→ Tidak

normal, karena seharusnya pada usia 10 bulan bayi sudah bisa merangkak

- Saat berumur 12 bulan

Saat ini belum bisa duduk dan merangkak tidak normal, karena pada usia ini

seharusnya anak sudah dapat duduk tanpa bantuan ( pada usia 6 bulan ), merangkak ( 10

bulan ), dan berjalan sendiri ( 12 bulan ) .

Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil “mama” dan “papa” tidak

normal, karena pada usia ini, anak sudah dapat mengatakan kata yang jelas, seperti

memanggil mama atau papa

bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis tidak normal, karena pada usia ini,

anak sudah dapat menunjuk apa yang dia inginkan bukan hanya dengan menangis.

Tidak ada riwayat kejang

• Kamaru tidak pernah mengalami kejang. Kejang merupakan indikasi CP berat,

gangguan yang melibatkan otak dan mengakibatkan kerusakan fungsi motorik

dapat menyebabkan kejang dan gangguan perkembangan intelektual, pemusatan

perhatian, aktifitas dan perilaku serta penglihatan dan pendengaran.

Tidak ada riwayat kejang akan mempengaruhi prognosis CP, prognosis bertambah

berat apabila disertai retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan

dan pendengaran

• Menyingkirkan penyebab kerusakan sistem saraf pusat yang terjadi pada kasus

bukan disebabkan oleh kejang melain kan faktor penyebab lain, karena salah satu

etiologi dari kejang adalah trauma lahir dan asfiksia. Asfiksia menyebabkan

kerusakan langsung susunan saraf pusat berupa degenerasi dan nekrosis atau tidak

langsung menyebabkan kerusakan endotel vascular dendan akibat perdarahan

petekia

Jika diperhatikan tumbuh kembang anak yang normal seperti yang dibahas pada

analisis masalah (1), Kamaru mengalami keterlambatan fungsi motorik yang

mempengaruhi pergerakan motorik kasar serta otot bicara. Yang paling mungkin adalah

terjadinya gangguan motorik dan koordinasi pada kamaru . Terjadi gangguan

perkembangan motorik (motor delay) yang mempengaruhi kemampuan seorang anak

menggunakan ototnya. Gangguan motorik kasar (Gross motor delays) menyerang otot-

otot besar seperti lengan dan kaki. Sedangkan gangguan motorik halus (fine motor

delays) mengganggu otot-otot yang lebih kecil.

Arti kamaru belum bisa makan nasi dan biscuit

Secara umum penyebab umum kesulitan makan pada anak dibedakan dalam 3 faktor,

diantaranya adalah:

- Hilang nafsu makan

- Gangguan proses makan di mulut

- Pengaruh psikologis

Makanan bayi usia 0-12 bulan

Usiaa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

BBb 3,3 4,1 5,0 5,7 6,4 7,0 7,5 8,0 8,5 8,9 9,2 9,6 9,9

kkalc 115 kkal/kg (95-145 kkal/kg) 105 kkal (80-135 kkal/kg)

Cairand 125-145 ml/kg

Susue 8/> 7/8 6/7 4 atau 5 3 atau 4 3

Formula

(30 cc)

2,5-

4

3,5-

5

4-

6

5-

7

6-8 6-7

Padatf Bubur saring

Makanan lembek(bubur biasa)

Makanan dewasa

Roti &

Serealia

Beras, sereal biscuit sereal campur

Difortifikasi besi kunyah difortifikasi besi

Sayuran Worte, kacang, kacang polong

Buah Bubur pear, pisang, peach

Daging/

Gantinyag

Daging giling, keju, yogurt,

kacang tumbuk, kuning telur

Usia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan :

a. usia dalam bulan

b. BB, berat badan dalam kilogram

c. Kkal : rata-rata kilokalori dalam 24 jam

d. Cairan : cairan yang diberi dalam 24 jam

e. Susu : frekuensi pemberian susu selama 24 jam. Jenis formula yang dianjurkan sepanjang

usia tahun pertama adalah whole milk

f. Makanan padat tidak boleh diberikan sebelum usia 4 atau 6 bulan, atau berat badan telah

mencapai dua kali berat badan lahir

g. Telur lengkap, air jeruk, jeruk sitrun jangan diberikan hingga berusia 12 bulan

Anak umur 12 bulan selain mengkonsumsi susu anak juga sudah bisa mengkonsumsi nasi,

sayur, lauk pauk (daging,telur), buah dan roti/ sereal. Pada kasus, Kamaru masih diberi bubur

saring dan susu, Kamaru juga belum bisa makan biskuit. Hal ini disebabkan gangguan proses

mekanik makan karena disfungsi motorik.

Sampai saat ini Kamaru hanya makan bubur saring dan susu dapat menyebabkan Kamaru

kekurangan nutrisi (Undernutrisi)

Pada kasus terjadi gangguan pada proses makan :

- Gangguan pada proses mekanik makan (memasukkan makanan ke mulut, mengunyah

dan menelan) koordinasi gerakan menggigit, mengunyah dan menelan dilakukan oleh

otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah (mengunyah) serta palsi area supranuklear

bulbar (menelan), pada kasus Kamaru terjadi gangguan motorik yang membatasi gerakan

pada otot oral-facial (oromotor dysfunction).

- Mekanisme tidak bisa makan nasi:

Kamaru menderita CP spastic kerusakan otak di area korteks motorik (precentralis)

kerusakan pada area yang mengatur motorik wajah dan lidah disfungsi oromotor

kesulitan proses makan belum bisa makan nasi

- Mekanisme belum bisa makan biscuit sendiri

Kamaru menderita CP spastic kerusakan otak di area korteks motorik (precentralis)

gangguan pada motorik kasar (memegang biscuit dan memasukkan nya dalam mulut)

belum bisa makan biscuit sendiri

Arti Kamaru sudah bisa mengoceh tapi belum bisa memanggil mama papa

Pada anak usia 10 bulan, seharusnya anak telah bisa mengucapkan 2 suku kata yang

sama, misalnya mama atau papa sedangkan untuk usia 12 bulan seharusnya anak telah

bisa mengucapkan satu kata yang sesungguhnya.

Sebelumnya harus kita pelajari terlebih dahulu daerah-daerah dibagian otak yang

bertugas dalam pembentukan kata-kata :

Pada cotex Cerebri terdapat area yang disebut area Broca. Letaknya sebagian

dikorteks prefrontal bagian posterolateral dan sebagian lagi di area premotorik.

Fungsinya adalah mencetuskan dan melaksanakan rencana dan pola-pola motorik

untuk menyatakan kata-kata atau kalimat pendek.

Jalur persepsi kata-kata yang didengar : Area auditorik primer (temporal) area

Wernick area broca korteks motorik

Jalur persepsi kata-kata yang dilihat : Area visual primer (Occipital) gyrus

angularis Area Wernick Area Broca korteks motorik

Pada anak-anak dengan Cerebral palsy, kerusakan pada otak bisa juga mengenai area

yang berfungsi dalam pembentukan kata-kata atau kalimat pendek, yaitu Area broca

hal ini lah yang memungkinkan Kamaru belum bisa memanggil mama papa.

Arti kamaru bila menginginkan sesuatu selalu mengangis sampai kini

Tidak normal, karena pada usia ini, anak sudah dapat menunjuk apa yang dia inginkan bukan

hanya dengan menangis. Ini menunjukkan adanya keterlambatan perkembangan social dan

kemandirian Kamaru.

Interpretasi pemeriksaan fisik

• BB 7,2 kg

Berada di bawah percentile 5

BB seharusnya untuk anak laki-laki usia 12 bulan adalah 10,3 g

Berdasarkan berat badan menurut umur

BB skrg x 100 % = 7,2 x 100 % = 69,9 % (malnutrisi sedang)

BB normal 10,3

• Panjang badan 72 cm

Berada di percentile 10

PB seharusnya anak laki-laki usia 12 bulan adalah 75,5 cm

Berdasarkan panjang badan menurut umur

PB skrg x 100 % = 72 x 100 % = 95,4 % (normal)

PB normal 75,5

• Berdasarkan berat badan menurut tinggi

7,2 x 100 % = 76,6 % (malnutrisi sedang,KEP 2)

9,4

• Lingkaran kepala 41 cm

Berada dibawah – 2 SD (mikrosefali)

Gagal tumbuh dapat terjadi pada penderita cerebral palsy dikarenakan oleh adanya

kerusakan otak yang berfungsi mengatur pertumbuhan dan perkembangan, hormonal.

Selain itu pada CP dengan hipertonus memiliki laju metabolisme basal yang tinggi

sehingga sering kaheksia.

Pada kasus, terlebih dahulu perlu di ketahui bubur dan susu jenis apa serta jumlah

yang yang diberikan si ibu kepada bayinya. Kemudian perlu diketahui alasan

pemberian bubur dan susu tersebut. Apabila kemungkinan suplainya kurang/tidak cukup

ataupun kurangnya kemampuan bayi untuk memproses makanan terrsebut baik secara

mekanik maupun kimiawi

No Deskripsi Kasus Normal Interpretasi

1 Berat badan (kg) 7,2 8,6-10,4 kg Rendah

2 Panjang badan (cm) 72 71-75,5 cm Normal

3 Lingkar kepala (cm) 41 44,2-46,4 cm Mikrosefali

4 Gambaran dismorfik - -

Normal, singkirkan

kemungkinan

S.Down

5 Anak sadar, kontak

mata baik, mau

Anak sadar,

kontak mata

Normal, singkirkan

kemungkinan

Kondisi anak

melihat & tersenyum

pada pemeriksa

Menoleh saat

dipang-gil dengan

suara keras

baik, mau

melihat &

tersenyum pada

pemeriksa

Dapat dipanggil

tanpa suara

keras atau

persepsi nada

tinggi

gangguan interaksi

sosial, ADHD dan

gangguan

penglihatan

Kemungkinan ada

tuli

6 Gerakan yang tidak

terkontrol

Terdapat gerakan

tidak terkontrol

-

Kemungkinan ada

kerusakan di

ganglia basal akibat

asfiksia berat &

kerniktus neonatus

7 Posisi tengkurap

Dapat mengangkat

dan menahan kepala

beberapa detik

Sudah dapat

menstabilkan

kepala dan

leher, usia 1 th

sudah dapat

berjalan

Keterlambatan

perkembangan

motorik

8 Refleks Moro +

Sudah hilang

saat bayi usia 6

bulan

Menandakan adanya

defek neurologis

9Refleks

Menggenggam+

Sudah hilang

saat bayi usia 6

bulan

Ciri khas Cerebral

Palsy

10 Kekuatan lengan dan

tungkai3 5

Bisa menggerakkan

anggota gerak untuk

menahan berat tapi

tidak dapat

melawan tahanan

11

Lengan dan tungkai

kaku dan susah

ditekuk

+ -

Menandakan adanya

defek neurologis

(CP), ada gejala

spastisitas dan

peningkatan tonus

otot

12 Refleks tendon Meningkat -Adanya lesi pada

UMN

13 Waktu diangkat ke Kedua tungkai saling - Defek neurologis

posisi vertikal menyilang(CP), scissoring leg,

ada spastisitas

14

Kelainan anatomi

pada kedua tungkai

dan kaki

- - Normal

15 Tes BERA

Telinga kanan dan

kiri respon suara 30

db

Tuli ringan

Diagnosis Banding

CP tipe spastic CP tipe diskinetic CP tipe ataxic

Jenis kelamin Laki-laki 58,3%>

perempuan

Laki-laki

58,3%>perempuan

Laki-laki

53,8%>perempuan

Motorik kasar(duduk dan

merangkak)

Terlembat dan

statis

Terlambatdan statis Terlambatdan statis

Anak pertama >>>62,5% >>>62,5% >>>62,5%

Usia ibu <30thn <30thn <30thn

Persalinan spontan 87,5% 87,5% 87,5%

Usia kehamilan 75% aterm/preterm 75% aterm/preterm 75% aterm/preterm

Tidak langsung menangis >> + >> + >> +

APGAR Asfiksia berat Asfiksia berat Asfiksia berat

BBL BBLR BBLR BBLR

Motorik halus(belum bisa

makan nasi)

terlambat terlambat terlambat

Bicara bahasa Resiko bertambah

pada quadriplegi

Biasa terjadi karna

otot orofarig kena

normal

Riwayat kejang >>spastic

quadriplegi

jarang -

BB >>malnutrisi >>malnutrisi >>malnutrisi

Pertumbuhan Terganggu karna

gangguan otot

pencernaan(otot

orofaring),susah

menelan

Terganggu karna

gangguan otot

pencernaan(otot

orofaring)

normal

Mikrosefali + pada quadriplegi Jarang, karna

kognisinya jarang

kena

-, karna yang kena

otak yang mengatur

keseimbangan dan

depth preseption

Gambaran dismorfik - - -

Gerakan yang tidak

terkontrol(choreoathetosis

_ + _

Refleks primitif(moro,

menggenggam, tendon

meningkat)

+ + +

Kekuatan kedua lengan

dan tungkai

menurun menurun menurun

Lengan dan tungkai kaku

dan susah untuk ditekuk

+ rigiditas

+ rigiditas

_

_

_

_

Kedua tungkai saling

menyilang pada posisi

vertikal

rigiditas _ _

Penegakan Diagnosis dan Diagnosis Kerja

Berdasarkan skenario

a. Anamnesis

- Riwayat kehamilan dan perinatal

- Usia kehamilan 36 minggu

- Usia ibu 18 tahun

- Asfiksia, tidak menangis spontan

- BBLR

b. Pemeriksaan fisik

- Anak termasuk KEP derajat sedang (bila dilihat dari BB dan PB nya)

- Mikrosefali

- Refleks primitive masih ada ketika usia 12 bulan

- Terdapat penghambatan tumbuh dan kembang

- Terdapat tanda-tanda spastic dan diskinetik (lengan tungkai kaku, susah untuk

ditekuk, reflex tendon meningkat, dan scissoring leg)

c. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP

ditegakkan.

- Foto kepala (X-ray) dan CTScan.

- MRIuntuk melihat infark yang terjadi di otak

- Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan

yang diperlukan.

- Pemeriksaan endokrin (TSH, T4) untuk menyingkirkan hipotiroid

Cerebral Palsy

Definisi

Cerebral Palsy ialah suatu keadaan kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak progresif,

terjadi pada waktu masih muda dan merintangi perkembangan otak normal dengan gambaran

klinis dapat berubah selama hidup dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan pergerakan,

disertai kelainan neurologis berupa kelumpuhan spastis, gangguan ganglia basal dan serbelum

dan kelainan mental

Etiologi

1) Pranatal :

Malformasi kongenital.

Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainanjanin (misalnya;

rubela, toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya).

Radiasi.

Tok gravidarum.

Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi

maternal, atau tali pusat yang abnormal).

2) Natal :

Anoksial hipoksia.

Perdarahan intra kranial.

Trauma lahir.

Prematuritas.

3) Postnatal :

Trauma kapitis.

Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, trom- boplebitis,

ensefalomielitis.

Kern icterus

Epidemiologi

2-3:1000 kelahiran

Anak laki-laki > anak perempuan

Prevalensi menurut berat badan antara 1,1 neonatus dengan berat lahir >2500gr sampai

78,1 pada bayi dengan berat lahir <1000gr.

Faktor Risiko

Bayi premature

BBLR

Bay kuning (bilirubin)sangat tinggi

Penderita alergi

Gangguan saluran cerna

Gangguan kenaikan BB

Anak sulit makan

Infeksi dan kelainan bawaan sejak lahir

Infeksi susunan saraf pusat

Klasifikasi

– Tipe spastik

• Paling sering terjadi (50-70%)

• Kerusakan terjadi di traktus piramidalis(kortikospinalis), area korteks

motorik

• Mengalami kesulitan dalam berjalan atau bergerak (kelumpuhan yang

kaku)

• Gejala: hipertonia, hiperrefleksia yang disertai klonus, cenderung timbul

kontraktur sendi, keterbatasan gerakan sendi dan otot, refleks patologis +

• Dibagi menjadi: hemiplegia, diplegia, quadriplegis, monoplegia

– Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama.

– Spastik diplegia. Mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak bawah

lebih berat.

– Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit

lebih berat.

– Monoplegi, bila hanya satu anggota gerak.

– Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak

bawah, biasanya merupakan varian dan kuadriplegi.

– Tipe diskinetik(koreo-atetoid)

• Terjadi pada 25-40% CP

• Kerusakan terjadi pada traktus extrapiramidalis (area ganglio basalis)

• Gejala: gerakan involunter, hipotonia pada usia 1-3 tahun, jarang ada

kontraktur, kesulitan bicara dan menelan akibat kesulitan mengontrol

lidah, refleks tendon dalam biasanya normal atau sedikit meningkat,

refleks neonatal menetap, ada gangguan pendengaran, hipertonia,

hiperefleksia ringan, jarang timbul klonus.

– tipe ataksia

• terjadi pada 5-10%CP

• kerusakan terjadi pada cerebellum

• mengalami gangguan keseimbangan dan koordinasi

• gejala: tomus otot menurun, ucapannya tersentak-sentak, pergerakan sera

canggung, perkembangan motorik yang terlambat, bisa juga terdapat

tremor pada tangan, otot tak kaku tapi kadang penderita tidak dapat berdiri

dan berjalan karena gangguan keseimbangan, bisa berjalan tapi lambat dan

mudah goyah dengan kedua tungkai terpisah jauh

– tipe campuran

• gabungan 2 jenis CP seperti tipe spastik dengan atetoid, atetoid dengan

ataxia, bisa juga gabungan 3 jenis CP

Pada kasus, terjadi cerebral palsy tipe spastik

Kekurangan Energi Protein

Definisi

KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam

makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG).

Etiologi

- Intake yang kurang

- Sosial ekonomi

- Penyakit sistemik

Klasifikasi

– KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-

NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median

WHO-NCHS;

– KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-

80% baku median WHO-NCHS;

– KEP berat/Gizi buruk bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau

BB/TB <70% baku median WHO-NCHS.

Klasifikasi dan MK

a.Kwashiorkor

– Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)

– Wajah membulat dan sembab

– Pandangan mata sayu

– Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa

sakit, rontok

– Perubahan status mental, apatis, dan rewel

– Pembesaran hati

– Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk

– Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna

menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)

– Sering disertai: penyakit infeksi, umumnya akut

– anemia

– diare.

b. Marasmus:

– Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit

– Wajah seperti orang tua

– Cengeng, rewel

– Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat

tampak seperti memakai celana longgar/”baggy pants”)

– Perut cekung

– Iga gambang

– Sering disertai:

– penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)

– diare

c. Marasmik-Kwashiorkor:

– Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor dan

Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak

mencolok.

Tidak dapat ditentukan yang mana karena informasinya kurang, pada anak ini hanya dapat

dipastikan kalau dia mengalami kekurangan energy protein dilihat dari antropometrinya

Mikrosefali

Definisi

Mikrosefali adalah cacat pertumbuhan otak secara menyeluruh akibat abnormalitas

perkembangan dan proses destruksi otak selama masa janin dan awal masa bayi.

Etiologi

• Genetik

• Didapat, yaitu disebabkan :

• Antenatal pada morbili, penyinaran, sifilis, toksoplasmosis, kelainan sirkulasi darah janin

atau tidak diketahui penyebabnya.

• Intranatal akibat perdarahan atau anoksia.

• Pascanatal dan setelah ensefalitis, trauma kepala dan sebagainya.

Manifestasi Klinis

• Kepala lebih kecil dari pada normal, sekunder akibat jaringan otak yang tidak tumbuh.

Kadang-kadang ubun-ubun besar terbuka dan kecil. Didapatkan retardasi mental.

Mungkin didapatkan pula gejala motorik berupa diplegia spastik, hemiplegia dan

sebagainya. Terlambat bicara dan kadang-kadang didapatkan kejang.

• Tampilan kasus mikrosefallus yang khas adalah tulang frontal dan fosa anterior yang

kecil.

Gangguan Pendengaran Pada Bayi/anak

Penyebab gangguan pendengaran pada bayi dan anak dibedakan berdasarkan saat terjadinya

gangguan pendengaran yaitu pada masa pranatal, perinatal, dan postnatal.

Masa Prenatal

Genetik herediter

Non genetik seperti gangguan/ kelainan struktur anatomik dan kekurangan zat gizi

(mis. Defisiensi jodium)

Selama kehamilan periode yang paling penting adalah trimester pertama

sehingga setiap gangguan atau kelainan yang terjadi pada masa tersebut dapat

menyebabkan ketulian pada bayi. Infeksi seperti TORCHS dapat berakibat buruk

pada bayi yang akan dilahirkan

Beberapa jenis obat ototoksik dan teratogenik berpotensi mengganggu

proses organogenesis dan merusak sel-sel rambut koklea seperti salisilat, kina,

neomisin, dihidro streptomisin, gentamisin dll.

Selain itu malformasi struktur anatomi telinga seperti atresia liang telinga

dan aplasia koklea juga akan menyebabkan ketulian.

Masa Perinatal

Beberapa keadaan yang yang dialami bayi pada saat lahir juga merupakan

faktor risiko terjadinya gangguan pendengaran / ketulian seperti prematur, BBLR

(<2500 gram), hiperbilirubinemia, asfiksia (lahir tidak menangis).

Umumnya ketulian yang terjadi akibat faktor prenatal dan perinatal adalah

tuli sensorineural bilateral dengan derajat ketulian berat atau sangat berat.

Masa Postnatal

Adanya infeksi bakteri atau virus seperti rubella, campak, parotis, infeksi otak

(meningitis, ensefalitis), perdarahan pada telinga tengah, trauma temporal juga

dapat menyebabkan tuli saraf atau tuli konduktif.

Patogenesis

a) Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal

yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi, dan induksi ventral yang berlangsung pada

minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya

kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya.

b) Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 24.

Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali.

c) Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan 35. Migrasi

terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sd berdiferensiasi dan daerah periventrikuler dan

subventrikuler ke lapisan sebelah dalam koerteks serebri; sedangkan migrasi secara

tangensial sd berdiferensiasi dan zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri.

Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri,

agenesis korpus kalosum. Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai

beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi

genetik, gangguan metabolisme.

d) Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium

ini terjadi proliferasi sd neuron, dan pembentukan selubung mialin.

Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan. Jadi

kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks

motorik, traktus piramidalis, daerah paraventrikuler, ganglia basalis, batang otak dan

serebelum.

Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim.

Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis.

Kerniktrus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh dan akan

menempati ganglia basalis, hipokampus, sel-sel nukleus batang otak; bisa menyebabkan

cerebral palsy tipe atetoid, gangguan pendengaran dan mental retardasi.

Infeksi otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen, sehingga terjadi obstruksi

ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan

rongga yang berhubungan dengan ventrikel.

Trauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan sekunder. Trauma lahir

ini menimbulkan gejala yang ireversibel. Lesi ireversibel lainnya akibat trauma adalah

terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa

mengakibatkan bangkitan epilepsy.

Penatalaksanaan

Diagnosis :

- CT Scan

- Cek TSH dan T4

Etiologi : tidak ada

Simptomatik : kalau kaku sekali baru diberikan farmakoterapi

Suportif : Fisioterapi terutama motorik, berbicara & bahasa

- Fisioterapi

i. Teknik tradisional : latihan luas gerak sendi, “stretching”, latihan penguatan dan

peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan

jalan. Contohnya adalah teknik dari Deaver.

ii. “Motor function training” dengan menggunakan system khusus, yang umumnya

dikelompokkan sebagai “neuromuscular facilitation exercise”. Dimana digunakan

pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks didalam latihan, untuk

mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum konsep latihan ini

berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk stimulasi akan ditimbulkan reaksi

Factor Ibu :PrimigravidaUsia 18 th

Asfiksia beratFactor bayi :

Preterm

BBLR

Hipoksia Besar

Kerusakan sel otak

Di gyrus precentralis

Area broca Bgn otak pseudobulbar

Ggn gerakan volunteer (motorik) baik halus maupun kasar

- blm bisa duduk dan merangkak

- blm bisa tengkurap bolak balik

Gn mngatur gerakan bicara

Disfungsi oromotor

Blm bisa memanggil papa & mama

Ggn reflex menelan

Ggn makan tidak bisa makan makanan padat

Di traktus piramidalis

Hilangnya inhibisi keg.otot

spastisitas

Tonus otot mningkat dan reflex tendon +

otot yang dikehendaki, yang kemudian bila ini dilakukan berulang-ulang akan

berintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan.

Contohnya adalah teknik dari Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-Knott-

Vos.

- Okupasional terapi

terutama untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat-alat

bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas “bimanual”. Latihan “bimanual” ini

dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi hemisfer otak.

- Ortotik

Dengan penggunaan bracing, bertujuan untuk mengurangi beban aksial, stabilisasi serta

untuk pencegahan dan koreksi deformitas.

- Terapi wicara

Gangguan bicara disini dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia, dan bentuk

campuran. Bertujuan untuk mengembangkan anak dapat berbahasa secara pasif dan aktif.

- Nightsplinting

mengambil keuntungan dari tonus yang menurun yang terjadi selama tidur untuk

menambah regangan otot antagonis yang lemah.

- Pemakaian alat bantu

berupa kruk ketiak, rollator, walker dan kursi roda manual/listrik.

Nutrisi : berikan kalori yang cukup berupa susu dan bubur saring secara oral kalau perlu

dapat diberikan melalui sonde. Pemberiaan secara bertahap jumlah dan jenis makanan

ditingkatkan sesuai umur sampai kalori anak terpenuhi

Edukasi : tentang penyakit dan pencegahan komplikasi

Prognosis

Prognosis bergantung pada banyak faktor, antara lain : berat ringannya CP, cepatnya diberi

pengobatan, gejala-gejala yang menyertai CP, sikap dan kerjasama penderita, keluarganya

dan masyarakat.

- Gejala motorik yang ringan prognosisnya baik

- > 90% penderita CP dapat hidup hingga dewasa

- Makin banyak gejala penyerta dan makin berat gejala motorik, makin buruk prognosisnya

Pada kasus :

Vitam : Bonam, karena penyakit Cerebral Palsy bersifat tidak progresif

Fungsional : Dubia, karena penyakit Cerebral Palsy akan merusak jaringan otak

pemanen dan untuk pengobatan kausal belum ada, tetapi anak-anak dengan CP dapat

melakukan fisioterapi untuk meningkatkan kualitas hidupnya.

Komplikasi

Pulmonal: disfungsi oromotor, bronchopulmonary dysplais

GI: reflux, dysphagia

Retardasi mental

Hearing loss

Scoliosis dan kifosis

Dislokasi sendi panggul

Malnutrisi dan gagal tumbuh

Osteoporosis

Kompetensi Dokter Umum

2

DAFTAR PUSTAKA

Betz, L & Linda S, 2002, Buku saku peditrik, Alih bahasa monica ester edisi 8. jakarta; EGC

Hassan, Rusepno. 2007. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Infomedika

Staf pengajar IKA.1998. Buku Kuliah I Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Infomedika

Wahab, A.Samik dkk (Ed). 1999. Ilmu Kesehatan Anak/Nelson vol 2 edisi 15. Jakarta: EGC