skdi obsgyn.docx

7/25/2019 SKDI Obsgyn.docx

1/26

TUGAS RESUME

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA

ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Disusun oleh:

Adjeng Retno Bintari, S.Ked

J510165040

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI RSUD SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

!"#


2/26

TUGAS RESUME SKDI

Diajukan untuk memenuhi persaratan ujian da!am "endidikan "rogram

"ro#esi Dokter Stase $!mu %&stetri dan 'ineko!ogi (aku!tas Kedokteran

)ni*ersitas +uhammadiah Surakarta

Disusun %!eh

Adjeng Retno Bintari, S.Ked

J510165040

-e!ah Disetuji dan di sahkan o!eh &agian "rogram "endidikan "ro#esi (aku!tas

Kedokteran )ni*ersitas +uhammadiah Surakarta.

Disahkan Sek. "rogram "endidikan "ro#esi (K )+S

dr. Donna Dei /ir!aati ..2


3/26

B$%&e'i$l V$(inosis

A. De#inisi

Bakteria! *aginosis merupakan keadaan dimana mun3u!na keputihan

ang tidak norma! dan tim&u!na sekret *agina ang &er&au tidak sedap pada

anita usia reprodukti# -uro*ski, /o!! and hikindas, 0112. Bakteria!

*aginosis merupakan sindrom po!imikro&a, ang mana !akto&asi!us

*agina norma! khususna ang menghasi!kan hidrogen peroksidase

digantikan o!eh &er&agai &akteri anaero& dan mikop!asma. Bakteri angsering ada pada penakit ini ada!ah G. vaginalis,Mobiluncus sp,Bacteroides

spdanM. hominis ang dapat mene&a&kan peningkatan p dari ni!ai

kurang 4,5 sampai 7,08i*engood, 0092.

B. :tio!ogi

"ene&a& dari &akteria! *aginosis &e!um diketahui dengan pasti, tetapi

jika &erdasarkan epidemio!ogi kumpu!an geja!a ang tim&u! pada &a3teria!

*aginosis &erhu&ungan dengan akti*itas seksua!. "ene&a& ang

&erhu&ungan dengan &akteria! *aginosis ada 4 aitu Gardnerella vaginalis,

Mobiluncus Spp, Bacteroides Spp,Mycoplasma hominisAdam et al., 00;2.

. :pidemio!ogi

Bakteria! *aginosis merupakan in#eksi *agina ang pa!ing sering pada

anita ang akti# me!akukan hu&ungan seksua!, penakit ini dia!ami pada

15< anita ang mendatangi k!inik gineko!ogi, 10=5< anita hami! dan

>>=>7< anita ang mendatangi k!inik $+S i!ier, +arra?o, and

o!mes, 00;2.

-iga dari empat 75


4/26

Bakteria! *aginosis terjadi pada seksua! akti#, namun dapat juga terjadi

pada orang ang tidak seksua! akti#. Studi kohort !ongitudina! +em&uktikan

&aha ang mempunai pasangan seksua! &aru maupun mempunai

pasangan seksua! &anak dan akti# menunjukkan peningkatan insiden

&akteria! *aginosis +urtiastutik, 00;2.

"ada anita ang #rekuensi seksua!na meningkat, menunjukkan

peru&ahan p pada *agina se!ama dan sete!ah &erhu&ungan seksua! ang

mene&a&kan peru&ahan #!ora norma! *agina. Bakteri patogen mendominasi

#!ora *agina norma! dengan menurunkan konsentrasiLactobacillus ang

mene&a&kanpertum&uhan &akteri anaero& +urtiastutik, 00;2."emasangan $)D dapat mene&a&kan reaksi in#!amasi dan menggangu

#isio!ogi organ reproduksi. Ketidakseim&angan hormon ang terjadi dengan

pemasangan a!at, serta tehnik, 3ara dan !ama pemasangan ada!ah sangat

&erisiko dan dapat menggangu #!ora norma! *agina +urtiastutik, 00;2.

:. "atogenesis

"ene!itian te!ah menunjukkan hu&ungan antara Gardnerella vaginalis

dengan &akteri !ain da!am mene&a&kan &akteria! *aginosis. Bakteria!

*aginosis dikena! se&agai in#eksi po!mikro&ik sinergis. Be&erapa &akteri

ang terkait dengan &akteria! *aginosis termasuk spesiesLactobacillus,

Prevotella, dan anaero&, termasukMobiluncus, Bacteroides,

Peptostreptococcus, Fusobacterium, Veillonella, danspesies ubacterium.

Mycoplasma hominis, !reaplasma urealyticum, dan Streptococcus viridans

juga mungkin memainkan peran da!am penakit ini. "topobium vaginae

sekarang dikena! se&agai patogen ang &erhu&ungan dengan &akteria!

*aginosis Jose, 01>2.

"ada &akteria! *aginosis, #!ora *agina diu&ah me!a!ui mekanisme ang

&isa mene&a&kan peningkatan p !oka! ang merupakan hasi! dari

penurunan hidrogen peroksida memproduksi lactobacilli.Lactobacilli ada!ah

organisme &er&entuk &atang &esar ang mem&antu menjaga p asam dari

*agina ang sehat dan mengham&at mikroorganisme anaero& !ain me!a!ui

e!a&orasi hidrogen peroksida. Bakteria! *aginosis mene&a&kan popu!asi


5/26

lactobacilli&erkurang, sementara popu!asi &er&agai anaero& dan G.vaginalis

meningkat Jose, 01>2.

+eskipun &akteria! tidak dianggap se&agai penakit menu!ar seksua!,

akti*itas seksua! dikaitkan dengan perkem&angan in#eksi ini. "engamatan

da!am mendukung ini me!iputi kejadian &akteria! *aginosis meningkat

dengan peningkatan jum!ah pasangan seksua!, pasangan seksua! &aru dapat

&erhu&ungan dengan &akteria! *aginosis, dan pasangan pria anita ang

mungkin memi!iki ko!onisasi uretra o!eh organisme ang sama, tetapi pada

!aki=!aki ada!ah asimtomatik. Bukti ang tidak mendukung peran menu!ar

seksua! eksk!usi# &akteria! *aginosis ada!ah kejadian pada anita peraan

aitu dari rektum pada peraan anak !aki=!aki dan perempuan Jose, 01>2.

(. +ani#estasi K!inis

'am&aran k!inis ang umum terdapat pada &akteria! *aginosis ada!ah &au

*agina ang khas &erupa &au amis seperti &au ikan, ha! ini dise&a&kan

produksi senaa amin &erupa trimethylamin, putresin dan cadaverin o!eh

&akteri anaero&. Senaa amin ini &anak menguap &i!a p !ingkungan

meningkat, seperti saat &erhu&ungan seksua! dan saat menstruasi. Duh

tampak homogen, en3er, &earna putih kea&u=a&uan dan menempe! pada

dinding *agina atau sering ka!i tampak pada !a&ia atau #our3hette +askur,

0072.

'. "enegakan Diagnosis

Diagnosis ditegakkan &erdasarkan gam&aran k!inis dan pemeriksaan

mikroskopik !angsung, &i!a per!u di!akukan &iakan ku!tur2. Berikut ini

&e&erapa pemeriksaan untuk mendeteksi &akteria! *aginosis1. "emeriksaan K!inis

"ada gam&aran k!inis, ke!uhan khas ada!ah gata!@iritasi *u!*a dan

duh tu&uh *agina!@keputihan u!*a &isa ter!ihat tenang, tetapi &isa

juga kemerahan, udem dengan #isura, dan dijumpai erosi dan u!serasi.

Ke!ainan !ain ang khas ada!ah adana pseudomem&ran, &erupa p!ak=p!ak

putih seperti sariaan thrush2, terdiri dari mise!ia ang kusut matted

mycelia2, !eukosit dan se! epite! ang me!ekat pada dinding *agina.


6/26

"ada *agina juga dijumpai kemerahan, sering tertutup pseudomem&ran

putih keju. Jika pseudomem&ran diam&i! akan tampak mukosa ang

erosi#. airan *agina &iasana mukoid atau 3air dengan &utir=&utir

atau gumpa!an kejuC cottage cheese2. /amun, duh tu&uh &iasana

amat sedikit dan 3air, *agina dapat tampak norma!. "ada pemeriksaan

ko!poskopi, terdapat di!atasi atau meningkatna pem&u!uh darah pada

dinding *agina atau ser*iks se&agai tanda peradangan +ona!isa,

Bu&akar, dan Amiruddin 012.

. "emeriksaan !a&oratorium

"emeriksaan mikroskopik dapat dipakai se&agi go!d standard untukmem&uktikan adana &entuk ragi dari kandida. -erutama

sensiti*itasna pada penderita simtomatik sama dengan &iakan.

Di&aah ini terdapat &e&erapa metode pemeriksaan !a&oratorium

ang dapatdi!akukan untuk memeriksa ada tidakna kandida.

a. "emeriksaan mikroskopik pu!asan dari pseudomem&ran atau

3airan *aginadijadikan sampe! !a!u di!akukan pearnaan 'ram

atau K% 10< kemudian di !etakkan di &aah mikroskop

3ahaa. andida a!&i3ans akan ter!ihat dimor#ikdengan ragi se!=se!

tunas &er&entuk !onjong dan hi#a. Serta da!am &entuk ang in*asi#

kandida tum&uh se&agi #i!amen, mise!ia, atau pseudohi#a

S3horge, S3hae##er, et a!., 00;2.

&. Ku!tur sampe! di&iakkan pada agar Sa&ourauds deEtrose atau

agar /utrient. "iring agar diinku&asi pada suhu >7F se!ama 4=7

jam. Biakan jamur ku!tur2 dari sekret *agina di!akukan untuk

kon#irmasi terhadap hasi! pemeriksaan mikroskopik ang negati##alse negative2 ang sering ditemukan pada K kronis dan

untuk mengindenti#ikasi spesies non$Candidaalbicans. Ku!tur

mempunai ni!ai sensiti*itas ang tinggi sampai 90


7/26

direkomendasikan ke3ua!i pada anita ang te!ah terin#eksi

kandida se&e!umna serta gaga! da!am pem&erian pengo&atan

empiris.

. -ata!aksana

"engo&atan direkomendasikan pada anita dengan geja!a &akteria!

*aginosis. -ujuan terapi pada anita tidak hami! ada!ah untuk

menghi!angkan tanda dan geja!ain#eksi *agina dan mengurangi kemungkinan

mendapatkan C. trachomatis, %.gonorrhoea, $ dan penakit $+S !ainna

SeEua!! -ransmitted Disease, 0102.

"engo&atan &akteria! *aginois ang direkomendasikan pada SeEua!

-ransmitted Disease -reatment 'uide!ine 010 o!eh entre #or Disease

ontro! and "re*ention D2 &erupa metronida?o! ora! E500 mg se!ama 7

hari atau metronida?o! ge! 0,75< 1 ap!ikator penuh 5 gram2, intra*agina

seka!i sehari se!ama 5 hari atau k!indamisin krim < 1 ap!ikator penuh 5

gram2 saat mau tidur, se!ama 7 hari. Se!ain metronida?o! dapat juga di&erikan

terapi &erupa k!indamisin ora! dengan dosis E>00 mg se!ama 7 hari.

"engo&atan a!ternati# ang dianjurkan &erupa tinida?o! ora! 1E gram se!ama

hari, k!indamisin o*u!es 100 mg intra*agina saat mau tidur se!ama > hari

SeEua!! -ransmitted Disease, 0102.

"ria pasangan seksua! anita dengan B tidak per!u diterapi. Be&erapa

pene!itian memper!ihatkan tidak ada e#ek ang &ermakna dari pengo&atan

terhadap pria pasangan seksua! da!am ha! ke!uhan dan geja!a k!inis. "ada

masa kehami!an, pengo&atan B ang direkomendasikan pada SeEua!

-ransmitted Disease -reatment 'uide!ines 010 o!eh entre #or

Diseaseontro! and "re*ention D2 dapat di&erikan metronida?o! ora!

E500 mg se!ama 7 hari, metronida?o! >E50 mg se!ama 7 hari, dan

k!indamisin ora! E>00 mg se!ama 7 hari. Keuntungan terapi B pada

anita hami! ada!ah dapat menurunkan geja!a dan tanda=tanda in#eksi pada

*agina dan menurunkan risiko in#eksi komp!ikasi ang &erhu&ungan B

pada anita hami! SeEua!! -ransmitted Disease, 0102.

$. Komp!ikasi


8/26

Bakteria! *aginosis pa!ing &anak dihu&ungkan dengan komp!ikasi pada

o&stetri dan gineko!ogi aitu da!am kaitan kesehatan reproduksi.

Bakteria! *aginosis merupakan #aktor resiko gangguan pada kehami!an,

resiko ke!ahiran prematur dan &erat &adan !ahir rendah Se!ain itu B juga

merupakan #aktor resiko mempermudah mendapat penakit $+S !ain, aitu

gonore, k!amidia, trikomoniasis, herpes genita! dan $ /e!son dan

+a3ones, 002.

A)o'&us S*on&$n Ko+*li&

A. "endahu!uan

A&orsi di dunia dan di $ndonesia khususna tetap menim&u!kan &anak

persepsi dan &erma3am interpretasi, tidak saja dari sudut pandang kesehatan,

tetapi juga dari sudut pandang hukum dan agama.A&orsi merupakan masa!ah

kesehatan masarakat karena mem&eri dampak pada kesakitan dan kematian

i&u. Se&agaimana diketahui pene&a& kematian i&u ang utama ada!ah

perdarahan, in#eksi dan ek!ampsia.

A&ortus ada!ah an3aman atau penge!uaran hasi! konsepsi se&e!um janin

dapat hidup di !uar kandungan. G% $+"A menetapkan &atas usia

kehami!an kurang dari minggu, namun &e&erapa a3uan ter&aru

menetapkan &atas usia kehami!an kurang dari 0 minggu atau &erat janin

kurangdari 500 gram. "ada a&ortus spontan komp!it ditandai dengan te!ah

ke!uar se!uruh hasi! konsepsi dari ka*um uteri.

Diperkirakan dise!uruh dunia setiap tahun terjadi 0 juta kasus a&orsi tidak

aman, 70 ri&u perempuan meningga! aki&at a&orsi tidak aman dan 1 dari ;

kematian i&u dise&a&kan o!eh a&orsi tidak aman. 95< 19 dari 0 kasus

a&orsi tidak aman2 dintarana &ahkan terjadi di negara &erkem&ang.

Di $ndonesia setiap tahunna terjadi kurang !e&ih juta kasus a&orsi,

artina 4> kasus@100 ke!ahiran hidup sensus 0002.Angka terse&ut

mem&erikan gam&aran &aha masa!ah a&orsi di $ndonesia masih 3ukup

&esar. Suatu ha! ang dapat kita tengarai, kematian aki&at in#eksi a&orsi ini


9/26

justru &anak terjadi di negara=negara dimana a&orsi di!arang keras o!eh

undang=undang.

B. De#inisi

A&ortus ada!ah penge!uaran hasi! konsepsi se&e!um janin &erkem&ang

sepenuhna dan dapat hidup di !uar kandungan dan se&agai ukuran

digunakan kehami!an kurang dari 0 minggu atau &erat janin kurang dari 500

gram.

Dapat di&agi atas dua go!ongan aitu menurut terjadina a&ortus dan

menurut gam&aran k!inis. +enurut terjadina di&edakan atas a&ortus spontan

aitu a&ortus ang terjadi dengan sendirina tanpa disengaja dan tanpa

menggunakan tindakan apa=apa sedangkan a&ortus pro*okatus ada!ah a&ortus

ang disengaja, &aik dengan memakai o&at=o&atan maupun dengan a!at=a!at.

A&ortus pro*okatus di&agikan !agi menjadi a&ortus medisina!is atau a&ortus

therapeuti3a dan a&ortus krimina!is. "ada a&ortus medisina!is, a&ortus ang

terjadi ada!ah karena tindakan kita sendiri, dengan a!asan &i!a kehami!an

di!anjutkan, dapat mem&ahaakan jia i&u &erdasarkan indikasi medis2.

A&ortus krimina!is ada!ah a&ortus ang terjadi o!eh karena tindakan=tindakan

ang tidak !ega! atau tidak &erdasarkan indikasi medis dan &iasana

di!akukan se3ara sem&uni=sem&uni o!eh tenaga tradisiona!. +enurut

gam&aran k!inis A&ortus komp!it &complete abortion'artina se!uruh hasi!

konsepsi te!ah ke!uar desidua atau #etus2, sehingga rongga rahim kosong.

. :tio!ogi

Ada &e&erapa #aktor pene&a& a&ortus aitu

1. (aktor 'enetik

. (aktor Anatomi

>. (aktor :ndokrin

4. (aktor $n#eksi

Di sini ada!ah &e&erapa jenis organisme ang &isa &erdampak pada

kejadian a&ortus

a. Bakteria !isteria monositogenes, k!amidia trakomatis, ureap!asma

urea!itikum, mikop!asma hominis, &akteria! *aginosis.


10/26

&. irus +, S, $ dan par*o*irus.

3. "arasit toksop!asma gondii, p!asmodium #a!si#arum.

d. Spirokaeta treponema pa!!idum.5. (aktor $muno!ogi

Be&erapa penakit &erhu&ungan erat dengan kejadian a&ortus.

Antarana ada!ah S8: dan Antiphospho!ipid Anti&odies a"A2. Se!ain

S8:, antiphos#o!ipid sndrome A"S2 dapat ditemukan pada

preemk!amsia, $)'R, dan prematuritas. Dari internationa! 3onsensus

orkshop pada tahun 199;, k!asi#ikasi A"S ada!ah

a. -rom&osis *asku!ar satu atau !e&ih episode trom&osis arteri,

*enosa atau kapi!er ang di&uktikan dengan gam&aran Dopp!er,dan histopato!ogi2

&. Komp!ikasi kehami!an > atau !e&ih a&ortus dengan se&a& ang

tidak je!as, tanpa ke!ainan anatomik, genetik atau hurmona!@ satu

atau !e&ih kematian janin di mana gam&aran sonogra#i norma!@ satu

atau !e&ih persa!inan prematur dengan gam&aran janin norma! dan

&erhu&ungan dengan preek!amsia &erat,atau insu#isiensi p!asenta

ang &erat2

3. Kriteria !a&oratorium $g' dan atau $g+ dengan kadar ang

sedang atau tinggi pada ka!i atau !e&ih dengan pemeriksaan jarak

!e&ih dari 1 atau sama dengan 6 minggu2

d. Anto&odi #os#o!ipid pemanjangan koagu!asi #ospho!ipid, a"--,

"-, dan -, kegaga!an untuk memper&aikina dengan

pertam&ahan dengan p!asma p!at!et norma! dan adana per&aikan

ni!ai tes dengan pertam&ahan #os#o!ipid2e. a"A ditemukan 0< pada perempuan ang menga!ami a&ortus dan

!e&ih dari >>< pada perempuan ang menga!ami S8:. "ada

kejadian a&otus &eru!ang, ditemukan in#ark p!asenta ang !uas

aki&at adana atherosis dan ok!usi *asku!ar.

6. (aktor -rauma

-rauma a&domina! ang &erat dapat mene&a&kan terjadina

a&ortus ang ang diaki&atkan karena adana perdarahan, gangguan

sirku!asi maternop!asenta!, dan in#eksi. /amun se3ara statistik, hana

sedikit insiden a&ortus ang dise&a&kan karena trauma.

7. (aktor /utrisi dan 8ingkungan


11/26

;. (aktor Kontrasepsi Beren3ana

Kontrasepsi ora! atau agen spermi3ida! ang digunakan pada sa!ep

dan je!i kontrasepsi tidak &erhu&ungan dengan risiko a&ortus. /amun,

jika pada kontrasepsi ang menggunakan $)D, intrauterine de*i3e gaga!

untuk men3egah kehami!an, risiko a&orsi khususna a&orsi septik akan

meningkat dengan signi#ikan.

D. "ato#isio!ogi

A&ortus dimu!ai dari perdarahan ke da!am de3idua &asa!is ang diikuti

dengan nekrosis jaringan disekitar perdarahan. Jika terjadi !e&ih aa!, maka

o*um akan tertingga! dan mengaki&atkan kontraksi uterin ang akan &erakir

dengan ekpu!si karena dianggap se&agai &enda asing o!eh tu&uh.Apa&i!a

kandung gestasi di&uka, &iasana ditemukan #etus maserasi ang ke3i! atau

tidak adana #etus sama seka!i dan ha! ini dise&ut blighted ovum.

"ada a&ortus ang terjadi !ama, &e&erapa kemungkinan &o!eh terjadi. Jika

#etus ang tertingga! menga!ami maserasi, ang mana tu!ang krania! ko!aps,

a&domen dipenuhi dengan 3airan ang mengandung darah, dan degenarasi

organ interna!.Ku!it akan tertangga! di da!am uterus atau dengan sentuhan

ang sangat minima!.Bisa juga apa&i!a 3airan amniotik diserap, #etus akan

dikompress dan menga!ami desikasi, ang akan mem&entuk #etus

3ompressus. Kadang=kadang, #etus &o!eh juga menjadi sangat kering dan

dikompres sehingga menerupai kertas ang dise&ut #etus papra3eous.

"ada kehami!an di &aah ; minggu, hasi! konsepsi dike!uarkan

se!uruhna, karena *i!i koria!is &e!um menem&us desidua ter!a!u da!amH

sedangkan pada kehami!an ;=14 minggu, *i!i koria!is te!ah masuk agak

da!am, sehingga se&agian ke!uar dan se&agian !agi akan tertingga!.

"erdarahan ang &anak terjadi karena hi!angna kontraksi ang dihasi!kan

dari akti*itas kontraksi dan retraksi miometrium.

:. 'am&aran K!inis

'eja!a a&ortus komp!it &erupa perdarahan per*agina sedikit, sakit perut

kram, dan mu!es=mu!es. "enge!uaran se!uruh hasi! konsepsi. "er!u juga untuk


12/26

meni!ai tanda=tanda *ita! tekanan darah, nadi, napas, suhu2. "ada

pemeriksaan konjungti*a &isa dotemukan adana anemis. "ada pemeriksaan

da!am untuk ostium uteri te!ah menutup serta uterus &erukuran ke3i! dari

seharusna."emeriksaan )S' tidak per!u di!akukan &i!a pemeriksaan k!inis

sudah memadai. "emeriksaan kehami!an &iasana masih positi# 7=10 hari

sete!ah a&ortus.

(. "enata!aksanaan

"ada kasus ini, e*akuasi tidak per!u di!akukan !agi. %&ser*asi untuk

me!ihat adana perdarahan ang &anak per!u diteruskan dan kondisi i&u

sete!ah penanganan tetap di&uat. Apa&i!a terdapat anemia sedang, ta&!et

su!#as #errosus 600mg@hari se!ama minggu di&erikan, jika anemia &erat

di&erikan trans#usi darah. Seterusna !anjutkan dengan konse!ing asuhan

pas3a keguguran dan pemantauan !anjut jika per!u.

a. +akan makanan ang &ergi?isauran ,susu,ikan, daging,te!ur2

&. +enjaga ke&ersihan diri, terutama daerah keanitaan dengan tujuan

men3egah in#eksi ang &isa mengganggu proses imp!antasi janin.3. indari rokok, karena nikotin mempunai e#ek *asoakti# sehingga

mengham&at sirku!asi uterop!asenta.

d. -idak per!u di!akukan e*akuasi !agi.

e. %&ser*asi keadaan i&u

#. Apa&i!a terdapat sedang &erikan ta&!et su!#as #erosus 600 mg perhari

se!ama minggu,&i!a anemia &erat &erikan trans#use darah

Ren3ana (o!!o )p

a. 8akukan konse!ing untuk mem&erikan dukungan emosiona!&. +engajurkan penggunaan kontrasepsi pas3a keguguran

Karena Kesu&uran dapat kem&a!i kira=kira 14 hari sete!ah keguguran.

)ntuk men3egah kehami!an, AKDR umumna dapat dipasang se3ara aman

sete!ah a&orsi spontan atau diinduksi. Kontraindikasi pemasangan AKDR

pas3a keguguran antara !ain in#eksi pe!*ik, a&ortus septik, atau komp!ikasi

serius !ain dari a&ortus. (o!!o up di!akukan sete!ah minggu.


13/26

'. Komp!ikasi

1 "erdarahan

Sok > $n#eksi

. "rognosis

- itam Bonam

- (ungsionam Bonam

- Sanationam Bonam

P$'&us L$+$

A. De#inisi

"ersa!inan !ama, dise&ut juga Idistosia, dide#inisikan se&agai persa!inan

ang a&norma!@su!it. "ada umumna, perja!anan persa!inan norma! dengan

Po(er, Passage and Passangeradekuat akan &er!angsung aman spontan

&e!akang kepa!a da!am rentang aktu saat primigra*ida ada!ah 1; jam dan

mu!tigra*ida ada!ah 1=14 jam. "artus !ama ada!ah perja!anan persa!inan

ang &er!angsung !e&ih dari 4 jam, tetapi &e!um menim&u!kan komp!ikasi

materna! atau #eta!.

B. :ti!ogi

Se&a&=se&a& partus !ama dapat di&agi da!am > go!ongan &esar

1. )elainan tenaga &atau *elainan his' + Po(er

is ang tidak norma! da!am kekuatan atau si#atna dapat

mene&a&kan &aha rintangan pada ja!an !ahir ang !a?im terdapat pada

setiap persa!inan, tidak dapat diatasi, sehingga persa!inan menga!ami

ham&atan atau kema3etan.

. )elainan anin + Passenger

"ersa!inan dapat menga!ami gangguan atau kema3etan karena

ke!ainan da!am !etak atau &entuk janin.

>. )elainan alan lahir + Passage


14/26

Ke!ainan da!am ukuran atau &entuk ja!an !ahir &isa mengha!angi

kemajuan persa!inan atau mene&a&kan kema3etan.

. (aktor Resiko

Ke!ainan his terutama pada primigra*ida tua, pada mu!tipara !e&ih

&anak ditemukan inersia uteri #undus &erkontaksi !e&ih kuat dan !e&ih du!u

daripada &agian !ainna2. Ke!ainan janin terutama pada i&u hami! dengan

gu!a darah tidak terkontro! saat kehami!an, &eresiko janin makrosomnia &ai

&esar2. Ke!ainan !etak janin pun akan mengha!angi kemajuan persa!inan,

namun ini akan &isa disingkirkan dengan pemeriksaan pa!pasi ang &enar.Ke!ainan ja!an !ahir &iasana didapatkan pada i&u dengan tinggi &adan

1453m.

D. "atogenesa

1. Distosia karena ke!ainan tenaga his2

Distosia karena ke!ainan tenaga his2 ada!ah his ang tidak norma!,

&aik kekuatan maupun si#atna, sehingga mengham&at ke!an3aran

persa!inan. Satu se&a& ang penting da!am ke!ainan his, khususna

inersia uteri, ia!ah apa&i!a &agian &aah janin tidak &erhu&ungan rapat

dengan segmen &aah uterus misa!na pada ke!ainan !etak janin atau

disproporsi se#a!ope!*ik. "eregangan rahim ang &er!e&ihan pada

kehami!an ganda maupun hidramnion juga dapat merupakan pene&a&

dari inersia uteri ang murni.

Jenis=jenis ke!ainan his

a. -nersia uteri

Disini his &ersi#at &iasa da!am arti &aha #undus &erkontraksi!e&ih kuat dan !e&ih dahu!u daripada &agian=&agian !ain, peranan

#undus tetap menonjo!. Ke!ainanna ter!etak da!am ha! kontraksi

uterus !e&ih aman, singkat dan jarang daripada &iasa.

$nersia uteri di&agi atas keadaan

12. $nersia uteri primer. Ke!emahan his tim&u! sejak permu!aan

persa!inan.


15/26

2. $nersia uteri skunder. Ke!emahan his ang tim&u! sete!ah

adana his ang kuat, teratur dan da!am aktu ang !ama.

$nersia uteri mene&a&kan persa!inan akan &er!angsung !ama

dengan aki&at=aki&atna terhadap i&u dan janin

b. etania uteri &hypertonic uterine contaction'

Ada!ah his ang ter!ampau kuat dan ter!ampau sering sehingga

tidak ada re!aksasi rahim. is ang ter!ampau kuat dan ter!ampau

e#isien mene&a&kan persa!inan se!esai da!am aktu singkat.

"artus ang sudah se!esai kurang dari > jam dnamakan partus

presipitatus si#at his norma!, tonus otot di!uar his juga &iasa,

ke!ainanna ter!etak pada kekuatan his. Aki&atna dapat terjadi

per!ukaan !uas pada ja!an !ahir, khususna ser*iks uteri, *agina,

dan perineum, pada &ai dapat terjadi perdarahan intrakrania!.

c. -ncoordinate uterine action

Di sini si#at his &eru&ah=u&ah, tonus otot uterus meningkat juga

di!uar his, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi

dan &agian=&agianna. Jadi kontraksi tidak e#isien da!am

mengadakan pem&ukaan apa!agi penge!uaran janin.

. Distosia karena ke!ainan janin

A&norma!itas pada presentasi, posisi atau perkem&angan janin antara !ain H

a. "resentasi &okong

&. "resentasi muka

3. "resentasi dahi

d. "resentasi pun3ake. 8etak !intang

#. "resentasi majemuk

g. +akrosomia #eeta!is

h. idrose#a!us

i. "erut &ai ang &esar pene&a& distosia distensi he&at *esika urinaria,

pem&esaran ginja! dan hati2

j. Kem&ar siam


16/26

k. Distosia &ahu pada ka!a $$ H

1. Kepa!a janin te!ah di!ahirkan tetapi &ahu tersangkut dan tidak

dapat di!ahirkan

. Kepa!a janin dapat di!ahirkan tetapi tetap &erada dekat *u!*a

>. Dagu tertarik dan menekan perineum

4. -arikan pada kepa!a gaga! me!ahirkan &ahu ang terperangkap

di&e!akang sim#isis pu&is

>. Ke!ainan ja!an !ahir

Distosia aki&at kesempitan panggu!

a. Kesempitan pintu atas panggu!, pintu atas panggu! dikatakan sempit

jika ukuran konjugata *era kurang dari 10 3m atau diameter trans*ersa

kurang dari 1 3m.

&. Kesempitan panggu! tengah, &i!a jum!ah diameter interspinarum

ditam&ah diameter sagita!is posterior 1>,5 3m norma!na 10,5 5 3m

L15,5 3m 2

3. Kesempitan pintu &aah panggu!, diartikan jika distansia intertu&erum

; 3m.

d. Kesempitan panggu! umum, men3akup adana riaat #raktur tu!ang

panggu!, po!iomie!itis, ki#osko!iosis, anita ang &ertu&uh ke3i!, dan

dismor#ik, pe!*ik ki#osis.

A&norma!itas pada ja!an !ahir ang &ukan tu!ang panggu!

1. A&norma!itas *u!*a atresia *u!*a, in#!amasi *u!*a, tumor dekat *u!*a2

. A&norma!itas *agina atresia *agina, seeptum !ongitudina!is *agina,

striktur anu!er2

>. A&norma!itas ser*iks atresia dan stenosis ser*iks, a ser*iks2

4. Ke!ainan !etak uterus ante#!eksi, retro#!eksi, mioma uteri, mioma

ser*iks2

5. -umor o*arium jinak atau ganas2

:. +ani#estasi K!inis

+enurut 3hapman pene&a& partus !ama ada!ah

a. "ada i&u


17/26

12 'e!isah

2 8etih

>2 Suhu &adan meningkat

42 Berkeringat

52 /adi 3epat

62 "erna#asan 3epat

72 +eteorismus

;2 Didaerah sering dijumpai &and!e ring, oedema *u!*a, oedema ser*iks,

3airan ketu&an &er&au terdapat mekoneum

&. Janin

12 DJJ 3epat, he&at,tidak teratur &ahkan negati#

2 Air ketu&an terdapat mekoneum kenta! kehijau=hijauan, 3airan &er&au

>2 aput su33edenium ang &esar

42 +ou!age kepa!a ang he&at

52 Kematian janin da!am kandungan

62 Kematian janin intraparta!

(. Diagnosis

Kriteria Diagnostik Ke!ainan "ersa!inan Aki&at "ersa!inan 8ama atau

"ersa!inan +a3et

Pol$ Pe's$lin$n Nuli*$'$ Mul&i*$'$

Pe's$lin$n L$+$

Pe+)u%$$n

Penu'un$n

1,3m@jam

1,03m@jam

1,53m@jam

,03m@jam

Pe's$lin$n M$,e&

Ti-$% $-$ *e+)u%$$nTi-$% $-$ Penu'un$n

MjamM1jam

MjamM1jam

Sum&er -he Ameri3an o!!ege o# %&stetri3ians and 'ne3o!ogist 19952

'. "enata!aksanaan

"enata!aksanaan partus !ama dikarenakan ke!ainan tenaga@ his

1. $nersia )teri

"eriksa keadaan ser*iks, presentasi dan posisi janin, turuna &agian

ter&aah janin dan keadaan panggu!. Kemudian &uat ren3ana untuk


18/26

menentukan sika dan tindakan ang akan dikerjakan, misa!na pada !etak

kepa!a.

a. Berikan oksitosin drips 5=10 satuan da!am 500 33 dekstrosa 5 < dimu!ai

dengan 1 tetes per menit, dinaikkan setiap 10=15 menit sampai 40=50

tetes per menit. +aksud pem&erian oksitosin ada!ah supaa ser*iks

dapat mem&uka.

&. "em&erian oksistosin tidak usah terus menerus, se&a& &i!a tidak

memperkuat his sete!ah pem&erian !ama, hentikan du!u dan i&u

dianjurkan istirahat.

3. Bi!a inersia disertai dengan disproporsi se#a!ope!*is maka se&aiknadi!akukan seksio sesarea.

d. Bi!a semu!a his kuat tetapi kemudian terjadi inersia uteri skunder, i&u

!emah dan partus te!ah &er!angsung !e&ih dari 4 jam pada primi dan

1;1 jam pada mu!ti, tidak ada gunana mem&erikan oksitosin dripsH

se&aikna partus segera dise!esaikan sesuai dengan hasi! pemeriksaan

dan indikasi o&tetrik !ainna ekstraksi *akum atau #or3ep, atau seksio

sesarea2.

. -etania uteri @ his ter!a!u kuata. Berikan o&at seperti mor#in, !umina!, ds&, asa! janin tidak akan !ahir

da!am aktu dekat 4=6 jam2 kemudian.

&. Bi!a ada tanda=tanda o&struksi, persa!inan harus segera dise!esaikan

dengan seksio sesarea.

3. "ada partus presipitatus tidak &anak ang dapat di!akukan karena janin

!ahir ti&a=ti&a dan 3epat.

>. $n3oordinate uteri

a. )ntuk mengurangi rasa takut, 3emas dan tonus otot,m &erikan o&at=o&at

penghi!ang sakit dan penenang sedati# dan ana!getik2 seperti mor#i#n,

petidin dan *a!ium.

&. Apa&i!a persa!inan sudah &er!angsung !ama dan &er!arut=!aru, se!eaikan

partus menggunakan hasi! pemeriksaan dan e*a!uasi, dengan ekstraksi

*akum, #orsep, atau seksio sesarea.

Su)in.ulosio U&e'us


19/26

A. "engertian

Su&in*o!usi uteri ada!ah proses kem&a!ina uterus ke ukuran dan &entuk

seperti se&e!um hami! ang tidak sempurna Ade!!e "i!!itteri, 002

Su&in*o!usi ada!ah kegaga!an uterus untuk mengikuti po!a norma! in*o!usi,

dan keadaan ini merupakan sa!ah satu dari pene&a& umum perdarahan

pas3apartum. Bar&ara, 0042.

B. :tio!ogi

1. -erjadi in#eksi pada endometrium

. -erdapat sisa p!asenta dan se!aputna da!am uterus sehingga proses

in*o!usi uterus tidak &erja!an dengan norma! atau ter!am&at.>. -erdapat &ekuan darah

4. +ioma uteri

. +ani#estasi K!inis

Biasana tanda dan geja!a su&in*o!usi tidak tampak,sampai kira=kira 4 N 6

minggu postpartum.

1. (undus uteri !etakna tetap tinggi dida!am a&domen@pe!*is dari ang

diperkirakan@penurunan #undus uteri !am&at dan tonus uterus !em&ek.

. Ke!uaran ko3hia seringka!i gaga! &eru&ah dari &entuk ru&ra ke &entuk

serosa,!a!u ke&entuk ko3hia a!&a.

>. 8o3hia &isa tetap da!am &entuk ru&ra da!am aktu &e&erapa hari

postpartum@!e&ih dari minggu postpartum,

4. 8o3hia &isa !e&ih &anak daripada ang diperkirakan.

5. 8eukore dan !o3hia &er&au menengat, &isa terjadi jika ada in#eksi.

6. "u3at, pusing, dan tekanan darah rendah.

7. Bisa terjadi perdarahan postpartum da!am jum!ah ang &anak M500 m!2.

;. /adi !emah, ge!isah, !etih, ekstrimitas dingin.

D. "ato#isio!ogi

Kekurangan darah pada uterus. Kekurangan darah ini &ukan hana karena

kontraksi dan retraksi ang 3ukup !ama, tetapi dise&a&kan o!eh pengurangan

a!iran darah ang pergi keuterus di da!am maa hami!, karena uterus harus

mem&esar menesuaikan diri dengan pertum&uhan janin. )ntuk memenuhi

ke&utuhanna, darah &anak dia!irkan keuterus dapat mengadakan hipertropi

dan hiperp!asi sete!ah &ai di!ahirkan tidak diper!ukan !agi, maka penga!iran

darah &erkurang, kem&a!i seperti &iasa. Demikian dengan adana ha!=ha!


20/26

terse&ut uterus akan menga!ami kekurangan darah sehingga jaringan otot=otot

uterus menga!ami atro#i kem&a!i ke ukuran semu!a.

Su&in*o!usi uterus mene&a&kan kontraksi uterus menurun sehingga

pem&u!uh darah ang !e&ar tidak menutup sempurna sehingga pendarahan

terjadi terus menerus.

:. "emeriksaan penunjang

1. )S'.

. Radio!ogi.

>. 8a&oratorium &.go!ongan darah, eritrosit, !eukosit, trom&osit,

hematokrit, -, B!ooding time2.

(. -erapi

1. "em&erian Anti&iotika.

. "em&erian )terotonika.

>. "em&erian -ans#usi.

4. Di!akukan kerokan &i!a dise&a&kan karena tertingga!na sisaNsisa

p!asenta.

/'$%e- Ni**les

A0 De#inisi

ra3ked /ipp!e merupakan per!ukaan pada puting susu

ang dise&a&kan karena trauma pada puting susu saat menusui, kadang ku!it

terke!upas atau !uka &erdarah sehingga AS$ menjadi &erarna pink2

Am&arati, 00;2.

B0 :tio!ogiKesa!ahan da!am teknik menusui, &ai tidak menusui sampai areo!a

tertutup o!eh mu!ut &ai. Bi!a &ai hana menusui pada putting susu, maka

&ai akan mendapatkan AS$ sedikit, karena gusi &ai tidak menekan pada

sinus !ati#erus, sedangkan pada i&una akan menjadi neri@!e3et pada puting

susu. +ono!iasis pada mu!ut &ai ang menu!ar pada puting susu i&u. Aki&at


21/26

dari pemakaian sa&un, a!koho!, krim, atau ?at iritan !ainna untuk men3u3i

putting susu. Bai dengan ta!i !idah ang pendek #renu!um !ingua!2,

sehingga mene&a&kan &ai su!it menghisap sampai ke ka!ang paudara dan

isapan hana pada puting susu saja. Rasa neri juga dapat

tim&u! apa&i!a i&u menghentikan menusui dengan kurang &erhati= hati

Sa!eha, 0092.

/0 :pidemio!ogi+asa!ah=masa!ah menusui ang sering terjadi ada!ah

puting susu !e3et atau neri. Sekitar 57< dari i&u=i&u menusui

di!aporkan pernah menderita !e3et pada putingna dan paudara &engkak.

"audara &engkak sering terjadi pada hari ketiga dan keempat sesudah i&u

me!ahirkan, karena terdapat sum&atan pada satu atau !e&ih duktus !akti#erus

dan mastitis serta a&ses paudara ang merupakan ke!anjutan atau komp!ikasi

dari mastitis ang dise&a&kan karena me!uasna peradangan paudara.

Sehingga dapat mene&a&kan tidak ter!aksanana Air Susu $&u

AS$2 eksk!usi# Soetjiningsih, 19972.

D0 "ato#isio!ogi

-erjadina puting !e3et di aa! menusui pada umumna dise&a&kan

o!eh sa!ah satu atau kedua ha! &erikut posisi dan pe!ekatan &ai ang tidak

tepat saat menusu, atau &ai tidak mengisap dengan &aik. +eskipun

demikian, &ai dapat &e!ajar untuk mengisap paudara dengan &aik ketika ia

me!ekat dengan tepat saat menusu mereka akan &e!ajar dengan sendirina2.

Jadi, proses mengisap ang &ermasa!ah seringka!i dise&a&kan o!eh pe!ekatan

ang kurang &aik. $n#eksi jamur ang terjadi di puting dise&a&kan o!eh

andida A!&i3ans2 dapat pu!a mene&a&kan puting !e3et.

asospasma ang dise&a&kan o!eh iritasi pada sa!uran darah di puting

aki&at pe!ekatan ang kurang &aik dan@atau in#eksi jamur, juga dapat

mene&a&kan puting !e3et. Rasa sakit ang dise&akan o!eh pe!ekatan ang

kurang &aik dan proses mengisap ang tidak e#ekti# akan terasa pa!ing sakit

saat &ai me!ekat ke paudara dan &iasana akan &erkurang seiring &ai


22/26

menusu. /amun jika !e3etna 3ukup parah, rasa sakit dapat &er!angsung

terus se!ama proses menusu aki&at pe!ekatan kurang &aik@mengisap tidak

e#ekti#. Rasa sakit aki&at in#eksi jamur &iasana akan &er!angsung terus

se!ama proses menusui dan &ahkan sete!ahna. Banak i&u

mendeskripsikan rasa sakit seperti teriris se&agai aki&at pe!ekatan ang

kurang &aik atau proses mengisap ang kurang e#ekti#. Rasa sakit aki&at

in#eksi jamur seringka!i digam&arkan seperti rasa ter&akar. Jika rasa sakit

pada puting terjadi padaha! se&e!umna tidak pernah merasakanna, maka

rasa sakit terse&ut mungkin dise&a&kan o!eh in#eksi andida, meskipun

in#eksi terse&ut dapat pu!a merupakan !anjutan dari pene&a& !ain sakit pada

puting, sehingga periode tanpa sakit hampir tidak pernah terjadi. Retak pada

puting dapat terjadi karena in#eksi jamur. Kondisi dermato!ogis ku!it2 dapat

pu!a mene&a&kan sakit pada puting Sa!eha, 0092.

E0 +ani#estasi K!inis

"0 8uka !e3et kekuningan.

0 Ku!it tampak terke!upas@!uka &erdarah sampai mengaki&atkan rasa sakit

pada saat menusui.

10 -ampak !e&ih merah.

20 -er!ihat retak.

30 +enga!ami pem&entukan 3e!ah=3e!ah arne, 00;2.

F0 "emeriksaan "enunjang

"0 +ammogra#i

0)S' paudara arne, 00;2.

G0"emeriksaan (isik

"0 "emeriksaan

"audara &isa di!akukan dengan teknik SADAR$. SADAR$ se&aikna

di!akukan se&u!an seka!i, kira=kira satu minggu sete!ah masa menstruasi

karena disaat ini!ah paudara !e&ih !unak karena pengaruh hormon.

Ganita usia 0=an aa! &isa memu!ai memeriksa paudara sendiri

Suherni, 0072.


23/26

0 Diagnosa

$0 +astitis)0 A&ses paudara

,0 a mammae

H0"enanganan

"0 Bai harus disusuikan ter!e&ih dahu!u pada puting ang norma! ang

!e3etna !e&ih sedikit. )ntuk menghindari tekanan !oka! pada puting

maka posisi menusu harus sering diu&ah, untuk puting ang sakit

dianjurkan mengurangi #rekuensi dan !amana menusui. Di samping itu,

kita harus akin &aha teknik menusui ang diguanakan &ai &enar,

aitu harus menusu sampai ke ka!ang paudara. )ntuk menghindari

paudara ang &engkak, AS$ dike!uarkan dengan tangan pompa,

kemudian di&erikan dengan sendok, ge!as, dan pipet.

0 Setiap ka!i se!esai menusui &ekas AS$ tidak per!u di&ersihkan, tetapi

diangin=anginkan se&entar agar me!em&utkan puting seka!igus se&agai

anti=in#eksi.10 Jangan menggunakan sa&un, a!koho!, atau ?at iritan !ainna untuk

mem&ersihkan paudara.

20 "ada puting susu &isa di&u&uhkan minak !ano!in atau minak ke!apa

ang te!ah dimasak ter!e&ih dahu!u.

30 +enusui !e&ih sering ;=1 ka!i da!am 4 jam2, sehingga paudara tidak

sampai ter!a!u penuh dan &aitidak &egitu !apar juga tidak menusu

ter!a!u rakus.

#0 "eriksakan!ah apakah &ai tidak menderita moni!iasis ang dapat

mene&a&kan !e3et pada puting susu i&u. Jika ditemukan geja!a

moni!iasis dapat di&erikan nistatin Suherni, 0072.

I0 Komp!ikasi

"0 +astitis

0 A&ses paudara Sa!eha, 0092.


24/26

J0 "rognosis

"uting susu !e3et@!uka harus segera ditangani dengan &aik, karena jika

di&iarkan saja akan memudahkan terjadina in#eksi pada paudara mastitis2

eidi +urko##, 0062.

DA(-AR ")S-AKA

Adam J. S. +D, A. B. D., +.D. 00; Current Management o# "cute

and Future /irections. :pidemio! Re* . 00H 4 10=;.Cutenous

0ounds. A*ai!a&!e #rom

http@@.nejm.org@doi@pd#@10.1056@/:J+ra07075> OA33essed 17

Juni 016P.

Ade!e. Bu*u Sa*u "suhan -bu dan "na*. 00. :'. Jakarta

Bo&ak,dkk.

A!amsah, +ohammad "ersa!inan Lama H $!mu Ke&idanan, :disi Ketiga

etakan Keempat, Qaasan Bina "ustaka Sarono "rairohardjo,

Jakarta, 1999.

Am&arati, 00;."suhan )ebidanan %i#as. Qogakarta +itra endikia

h!m 46=472.

Brin3h, J. 19;6.Menyusui bayi dengan bai* dan berhasil. Jakarta "-. 'aa

(a*orit "ress :&rahim.

Buku Saku "e!aanan Kesehatan i&u di#asi!itas kesaehatan dasar dan rujukan,Kemenkes dan G% 01>.

unningham, /orma! 8a&our and De!i*erH Gi!!iams %&stetri3s, th

edition. App!eton 8ange /e Qork, 007.

(. ' unningham, KJ. 8e*eno, S8. B!oom."bortion in 0illiam 1bstetrics,

ndedition. +3='ra i!!, 005.

Johnson, -re*or Labour Prolonged Caudal Continuous 1# rial " Clinical

"nalgesia.British +edi3a! Journa!, 009.


25/26

Jose A.S., D. (. 01>2. S*in and So#t issues -n#ections and

"ssociated Murtiastuti* /. VB. Da!am Barak&ah J, 8umintang ,

+artodihardjo S, editor. Buku ajar in#eksi menu!ar seksua!. Sura&aa Air!angga uni*ersitpress, 00;H 7>=;>.

8i*engood . Ba3teria! *aginosis An %*er*ie #or 009. 2evie( in

1bstetrics and Gynecology. 009H 9=>7.

Mardh P" d**, editor. Se3ually transmitted disease. :disi ke=4. /e Qork

+3'ra i!! $n3 H 00;. h. 7>7=6;.

+ari +ona!isa, Bu&akar A., Amiruddin +.D., 01. Clinical "spects Fluor

"lbus o# Female and reatment. A*ai!a&!e #rom

http@@[email protected]@ijd*@arti3!e@don!oad@55@9.

+askur , +aka!e 8. B. Da!am Dai!i S(, +akes G$B, u&ier (, J,

editor.-n#e*si menular se*sual. :disi ke=>, 3etakan ke=. Jakarta Ba!ai

pener&it (K )$, 007H 116=1.

+3"hee S,. 1bsterics and obstretrics disoders,Current medical diagnosis

and treatment, 009 edition, +3 'ra i!!, 00;.

/adioha, :gah, A!ao, $heana3ho, 010. 2is* Factors #or Vaginal

Candidiasis among 0omen "ttending Primary 4ealth care Centers

o# 5os, %igeria. A*ai!a&!e #rom

http@@.a3ademi3journa!s.org@j3mr@"D(@"D(010@Ju!@/adioha


26/26

Sarono, ". 00;.Perdarahan pada *ehamilan muda dalam -lmu

)andungan.

Sastrainata, Su!aeman, "ro#. %&stetri "ato!ogi. Bagian %&stetri dan

'ineko!ogi (aku!tas Kedokteran )ni*ersitas "adjajaran, Bandung.

19;111=17.

Standard Pelayanan Medis -lmu )ebidanan dan )andungan, RS :#arina

:taham, 00;, ms >>=>5.

arne, e!en dkk. 00;.Bu*u "ar "suhan )ebidanan Volume 7. Jakarta

:'.

skdi obsgyn.docx

Documents