skala jatuh dewasa dan anak

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTADINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBETJl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan

Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504E-mail : [email protected]

SKORING PASIEN RESIKO JATUH (SKALA MORSE )Nama : No. RM :Tgl. Lahir : Ruangan : Kamar ……………………

BERIKAN TANDA (√) PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RESIKOTanggal :

FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSESKOR

USIAKurang dari 60 tahun 0Antara 60-69 tahun 1Lebih dari 70 tahun 2

RIWAYAT JATUHTidak pernah jatuh 0Pernah jatuh <1 tahun 1Pernah jatuh <1 bulan 2Jatuh pada saat dirawat sekarang 3AKTIVITASMandiri 0ADL dengan alat bantu 1ADL dibantu penuh 2MOBILITAS / MOTORIKMandiri 0Menggunakan alat 1Koordinasi / keseimbangan buruk 2KOGNITIFOrientasi baik 0Kesulitan mengerti perintah 1Gangguan memori 2Bingung / Disorientasi 3POLA BAB/BAKTeratur 0Inkontinensia Urin / Faeses 1Nokturia 2Urgensi / Frekuensi 3PILIHAN DIBAWAH INI DAPAT DIJUMPAI LEBIH DARI SATUDEFISIT SENSORISKacamata bukan Biofokal 0Kacamata Biofokal 1Gangguan pendengaran 1Kacamata Multifokal 2Katarak / Glaucoma 2Hampir tidak melihat / Buta 3PENGOBATANKurang dari 4 jenis dan tidak termasuk yang tersebut dibawah 1Antihipertensi / Hipoglikemik /Antidepresan / Neurotopik 2Sedatif / Psikotropika / NarkotikaInfus Epidural / Spinal / Diuretik / Laxativ 3

KOMORBIDITASDiabetes/Cardic/ISK 1




Gangguan SSP/Stroke/Parkinson 2Pasca badah 0-24 jam 3TOTAL SKORPEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUHRESIKO RENDAH (0-5)Pastikan bel mudah terjangkauRoda tempat tidur pada posisi terkunciPosisikan tempat tidur pada posisi terendahPagar pengaman tempat tidur dinaikkanRESIKO SEDANG (6-13)Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Resiko SedangPasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko jatuhBeri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasienRESIKO TINGGI > 14Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Resiko Rendah dan SedangKunjungi dan monitor pasien setiap 1 jamTempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika memungkinkan)

INITIAL PERAWAT

Catatan : Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain Komunikasikan status resiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah keruangan lain Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian resiko jatuh pasien




SKORING PASIEN RESIKO JATUH PSIKIATRI (SKALA EDMONSON)Nama : No. RM :Tgl. Lahir : Ruangan :

NO ITEM PENILAIAN TGLSKOR

1 USIAa. Kurang dari 50 tahun 8b. 50 – 70 tahun 10c. Lebih dari 80 tahun 26

2 STATUS MENTALa. Kesadaran baik/Orientasi baiksetiap saat 4b. Agitasi/Ansietas 12c. Kadang-kadang bingung 13d. Bingung/Disorientasi 14

3 ELIMINASIa. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK 8b. Dower Catheter/Colostomy 12c. Eliminasi dengan bantuan 10d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia/Nokturia/ Frekwensi) 12e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12

4 PENGOBATANa. Tanpa obat-obatan 10b. Obat-obatan Jantung 10c. Obat-obat Psikotropika (termasuk Benzodiazepine dan Antidepresan)

8

d. Mendapat tambahan obat-obatan dan/atau obat-obat PRN (psikiatri, antinyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir

12

5 DIAGNOSAa. Bipolar/Gangguan Schizoaffective 10b. Penggunaan Obat-obatan terlarang / Ketergantungan Alkohol 8c. Gangguan Depresi Mayor 10d. Dimensia/Delirium 12

6 AMBULASI / KESEIMBANGANa. Mandiri/Keseimbangan Baik /Immobilisasi 7b. Dengan Alat Bantu (kursi roda, walker, dll) 8c. Vertigo/Kelemahan 10d. Goyah/Membutuhkanbantuandanmenyadari kemampuan 8e.Goyah tapi lupa keterbatasan 15

7 NUTRISIa. Mengkonsumsi sedikitmakananatauminuman dalam24jamterakhir 12b.Tidak ada kelainan dengan nafsu makan 0

8 GANGGUAN POLA TIDURa. Tidak ada gangguan tidur 8b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien,keluargaatau petugas

12

9 RIWAYAT JATUHa. Tidak ada riwayat jatuh 8b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12

TOTAL SKORKETERANGAN :Tidak Beresiko < 90

Beresiko > 90




Initial Perawat

Tidak Berisiko: Skor < 90 Berisiko: Skor > 901. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal2. Pastikan rem tempat tidur terkunci3. Pastikan bel terjangkau4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari

(kursi tambahan dan lain-lain)5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala

karena lingkungan masih asing6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan)7. Pastikan alas kaki tidak licin8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya.

1. Lakukan tindakan sesuai skor (>90)2. Pasang penanda risiko jatuh pada pintu kamar

bagian atas / brankard.3. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien4. Cepat menanggapi keluhan pasien5. Review kembali obat-obatan yang berisiko6. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap :

duduk perlahan – lahan sebelum berdiri.7. Libatkan pasien secara aktif.

Catatan : Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain Komunikasikan status resiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah keruangan lain Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian resiko jatuh pasien

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAKNAMA :NO RM :TGL LAHIR:




(SKALA HUMPTY DUMTY)

Parameter Kriteria SkorSkoring 1

saat masuk tgl ….

Skoring 2Tgl ………

Skoring 3Tgl ……..

Skoring 4Tgl ………

Umur

Di bawah 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3

7 – 13 tahun 2

>13 tahun 1

Jenis KelaminLaki – laki 2

Perempuan 1

Diagnosa

Kelainan Neurologi 4Perubahan dalam oksigen (Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia,

Anoreksia, Sinkop / sakit kepala, dll)3

Kelainan Psikis / Perilaku 2Diagnosis Lain 1

Gangguan Kognitif

Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Lupa keterbatasan 2

Mengetahui kemampuan diri 1

Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi anak

4

Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel

3

Pasien berada di tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Respon Terhadap

Operasi / Obat Penenang /

Efek Anestesi

Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2

>48 jam 1

Penggunaan Obat

Bermacam-macam obat yang digunakan : Obat sedative (kecuali

pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat,

Fenotiazin, Antidepresan, Laksans / Diuretika, Narkotik

3

Salah satu dari pengobatan di atas 2




Pengobatan lain 1

SKOR TOTAL

Initial Perawat

Resiko Rendah : 7-11 Resiko Tinggi : 12 - 23

Pastikan tempat tidur /box terkunci Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau Pasang pengaman tempat tidur Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika

memungkinkan Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga Pastikan selalu ada orang tua / keluarga Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin Kontrol /observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam) Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela

terkunci Edukasi orangtua/keluarga

Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah ( skala 7-11)

Pasang gelang risiko jatuh warna kuning Pasang tanda risiko jatuh pada tempat tidur/box Lakukan observasi setiap 1 jam Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat

dengan Nurse Station (jika memungkinkan)

PENGELOLAAN RISIKO JATUH/CEDERA PADA NEONATUS

No. RM :

Nama :

Tgl lahir : L/P




Tanggal : ___________________

Waktu : ___________________

Ruangan : ___________________

PENGKAJIAN RISIKO JATUH NEONATUS

Semua Neonatus dikategorikan berisiko jatuh

INTERVENSI

Pasang gelang risiko jatuh Pasang tanda risiko jatuh pada box/incubator Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga Dekatkan box bayi dengan ibu Pastikan selalu ada pendamping Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin Kontrol rutin oleh perawat/bidan Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci Edukasi orangtua/keluarga

EDUKASI YANG DIBERIKAN Tempatkan bayi pada tempat yang aman Teknik menggendong bayi Cara membungkus bayi Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan jika dibutuhkan

SASARANEDUKASI

Ibu Keluarga lain Bapak Wali Lainnya………..

EVALUASI Memahami dan mampu menjelaskan kembali Mampu mendemonstrasikan Perlu edukasi ulang

Keluarga Petugas

(………………………………..) (………………………………..)

skala jatuh dewasa dan anak

Documents