situs visceroatrial: su importancia en el diagnóstico segmentario de

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UN I V ER S I D AD N AC I O N AL D E L N O RDES T E C om u n i c a c i o n e s C i e n t í f i c a s y T e c n o l ó g i c a s 2 0 0 6

Situs visceroatrial: su importancia en el diagnóstico segmentario de las cardiopatías congénitas.

Civetta, Julio D. - Cayré, Raúl O. - Obregón, Ricardo - Cazzaniga, Mario - Valdés-Cruz, Lilliam M.

Cátedra I de Anatomía Humana Normal e Imagenológica. Facultad de Medicina. Universidad Nacional del Nordeste.

Sargento Cabral 2001 - 3400-Corrientes, Argentina.

(03783)423478. E Mail: [email protected]

Antecedentes: La determinación o localización que un órgano ocupa en el sistema bilateral de simetría del cuerpo, fue

utilizada para la aproximación al diagnóstico segmentario de las cardiopatías congénitas (1-4)

. Las estructuras anatómi-

cas externas de algunos órganos bilaterales, que permiten determinar sus características anatómicas derechas e izquier-

das, independiente de la posición que ocupen en el cuerpo, han sido previamente establecidas (5-8)

. El objetivo del pre-

sente trabajo fue el estudio de las características anatómicas e imagenológicas de los diferentes tipos de situs visceroa-

triales.

Materiales y Métodos: Se estudiaron las características anatómicas externas de los diferentes órganos que se utilizan

para el diagnóstico segmentario de las cardiopatías congénitas y su ubicación en el cuerpo de cadáveres y piezas ana-

tómicas provenientes de la Cátedra I de Anatomía Humana Normal e Imagenológica de la Facultad de Medicina de la

UNNE, Corrientes, Argentina; del Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital General Ramón y Cajal de Madrid,

España y de la colección del Department of Pathological Anatomy del Children’s Hospital de Denver, University of

Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado, USA, así como especímenes pertenecientes a la colección del Dr.

Manuel Arteaga, México, D.F. Se utilizaron radiografías de tórax de algunos casos para la observación de las caracterís-

ticas anátomo-radiológicas del árbol bronquial e imágenes ecocardiográficas de vistas subcostales para visualizar la

ubicación del hígado, así como de los vasos abdominales. Algunas imágenes ecocardiográficas, fueron tomadas con un

ecocardiógrafo Vingmed 850 y otras con un ecocardiógrafo ATL HDI 5000. Se determinaron los distintos tipos de situs

y las características anatómicas externas, de los diferentes órganos en aquellos casos en los que existía una tendencia a

la simetría bilateral. Los distintos órganos y las imágenes radiológicas y ecocardiográficas, fueron fotografiadas con una

cámara fotográfica digital Nikon Coolpix 5000 y procesadas con Adobe Photoshop 7.0.

Discusión de resultados: Situs es la localización o posición que un órgano ocupa en el sistema bilateral de simetría del

cuerpo. Es un patrón de asimetría de un organismo, que determina la relación espacial de los diferentes órganos y es-

tructuras entre si. Existen tres tipos de situs: solitus, inversus y ambiguo (incierto o indeterminado).

Situs solitus: Es la localización o posición que un órgano normalmente ocupa en el plano de simetría bilateral del cuer-

po. Como el situs atrial, usualmente se corresponde con el situs visceral, se utiliza como sinónimo la denominación vis-

ceroatrial. El hígado es predominantemente derecho y el estómago y el bazo ocupan exclusivamente una posición en el

lado izquierdo (Fig. 1A,B). El pulmón morfológicamente derecho, es trilobulado y esta ubicado a la derecha del pul-

món morfológicamente izquierdo, que es bilobulado y esta ubicado a la izquierda (Fig. 1A). El bronquio primario mor-

fológicamente derecho, esta ubicado a la derecha; es mas corto y mas verticalmente orientado que el bronquio primario

anatómicamente izquierdo, el cual esta ubicado a la izquierda y es mas largo y mas horizontalmente orientado que el

morfológicamente derecho (Fig. 1C).

A B C Fig. 1A. Fotografía de block de evisceración proveniente de una autopsia de cadáver con situs solitus visceroatrial. Fig. 1B.

Radiografía de tórax frente mostrando situs solitus visceroatrial y levocardia. Fig. 1C. Fotografía de una disección del árbol

traqueobronquial con situs solitus visceroatrial. Las figs. 1A y 1C pertenecen a la colección Dr. Manuel Arteaga, México, D.F.

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Dos tercios del corazón están localizados en el hemitórax izquierdo y un tercio en el hemitórax derecho, con el eje lon-

gitudinal (base-apex) dirigido a la izquierda (levocardia) con el ápex a la izquierda y ocupando siempre una posición

opuesta a la del hígado (Fig. 1B). En el corazón, las únicas estructuras anatómicas que son constantes y permiten dife-

renciar el atrio anatómicamente derecho, del atrio anatómicamente izquierdo son los apéndices atriales (9,10)

. El apéndice

atrial derecho, es de forma triangular y de borde romo (Fig. 2A). El apéndice atrial izquierdo, es digitiforme y tiene una

base estrecha (Fig. 2B). En el situs solitus, el atrio morfológicamente derecho, está ubicado a la derecha y el atrio mor-

fológicamente izquierdo, está ubicado a la izquierda (Fig. 2C). La vena cava inferior, se ubica a la derecha y la aorta

abdominal, a la izquierda; encontrándose este último vaso, por delante o a la izquierda de la columna vertebral. (Fig.

2D).

A B C D Fig. 2A. Fotografía de una vista superior derecha de corazón humano mostrando las características anatómicas del apéndice

atrial derecho. B: Vista izquierda de corazón humano mostrando las características anatómicas del apéndice atrial izquierdo.

C: Vista anterior de corazón humano con situs solitus, mostrando la ubicación espacial de los apéndices atriales. D: Vista

ecocardiografica abdominal eje corto, mostrando la ubicación de la vena cava inferior y de la aorta abdominal en situs soli-

tus.

Situs inversus: Los órganos ocupan una posición totalmente especular de la que presentan en el situs solitus. El hígado

es predominantemente izquierdo (Fig. 3A) y el estómago y el bazo ocupan exclusivamente una posición en el lado dere-

cho. El pulmón morfológicamente derecho, trilobulado, esta ubicado a la izquierda del pulmón morfológicamente iz-

quierdo, bilobulado, que esta ubicado a la derecha (Figs. 3B y C). El bronquio primario morfológicamente derecho, esta

ubicado a la izquierda y el bronquio primario anatómicamente izquierdo, esta ubicado a la derecha (Fig. 3B). Dos ter-

cios del corazón están localizados en el hemitórax derecho y un tercio en el hemitórax izquierdo, con el eje base-apex

dirigido a la derecha (dextrocardia pura o dextrocardia imagen en espejo), con el ápex a la derecha y ocupando una

posición opuesta a la del hígado (Fig. 3A). El atrio morfológicamente derecho, está ubicado a la izquierda y el atrio

morfológicamente izquierdo, está ubicado a la derecha (Fig. 3C). La aorta abdominal se encuentra por delante o a la

derecha de la columna vertebral y la vena cava inferior, a la izquierda (Fig. 3D).

A B C D Fig. 3A. Radiografía de tórax frente mostrando situs inversus y dextrocardia. B: Fotografía de una disección del árbol tra-

queobronquial con situs inversus. Colección Dr. Manuel Arteaga, México, D.F. C: Vista anterior de un block cardiopulmonar

con situs inversus y dextrocardia. Observe la ubicación espacial de los apéndices atriales, pulmones y grandes arterias. D:

Vista ecocardiografica abdominal eje corto, mostrando la ubicación de la vena cava inferior y de la aorta abdominal en un

paciente con situs inversus.

Situs ambiguo, incierto o indeterminado: El hígado, ocupa una posición medial (Fig. 4A) y existe una tendencia a la

simetría bilateral visceroatrial, pudiendo observarse isomerismos derecho o izquierdo. En ambos casos, el corazón pue-

de estar en levocardia, dextrocardia o mesocardia. La vena cava inferior y la aorta abdominal, se encuentran ambas del

mismo lado, pudiendo encontrarse a la derecha o a la izquierda de la columna vertebral, existiendo yuxtaposición aorto-

cava (Fig. 5D).

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A B C D Fig. 4A. Fotografía de block cardiopulmonar e hígado, proveniente de una autopsia de cadáver con situs visceroatrial ambi-

guo. Observe la ubicación medial del hígado. B: Vista antero-superior de corazón humano con situs ambiguo y síndrome de

bilateralidad derecha, mostrando la presencia de dos apéndices atriales con morfología derecha. C: Disección del árbol tra-

queobronquial con situs ambiguo y síndrome de bilateralidad derecha, mostrando la presencia de dos bronquios principales

con morfología derecha. D: Radiografía de tórax frente de un paciente con situs ambiguo, síndrome de bilateralidad derecha

y dextrocardia. Observe la presencia de un hígado medial y ambos bronquios principales con características morfológicas

derechas. Las Figs. A y C pertenecen a la colección Dr. Manuel Arteaga, México, D.F.

En los casos con isomerismo derecho, también denominado síndrome de bilateralidad derecha o síndrome de asplenia,

hay una tendencia a la bilateralidad derecha, existiendo dos pulmones morfológicamente derechos, es decir trilobulados;

dos bronquios primarios de características anatómicas derechas (Figs. 4C y D) y dos atrios anatómicamente derechos,

observándose dos apéndices atriales de características derechas (Fig. 4B). En la mayoría de los casos hay ausencia de

bazo.

En los casos en que existe un isomerismo izquierdo, síndrome de bilateralidad izquierda o síndrome de polisplenia, hay

una tendencia a la bilateralidad izquierda, existiendo dos pulmones morfológicamente izquierdos, es decir bilobulados;

dos bronquios primarios de características anatómicas izquierdas (Figs. 5A y B) y dos atrios anatómicamente izquier-

dos, observándose dos apéndices atriales de características izquierdas (Fig. 5C). La vena cava inferior y la aorta abdo-

minal, se encuentran ambas del mismo lado, pudiendo encontrarse a la derecha o a la izquierda de la columna vertebral,

existiendo yuxtaposición aorto-cava (Fig. 5D). En la mayoría de los casos hay múltiples bazos pequeños (polisplenia).

A B C D Fig. 5A. Fotografía de una disección del árbol traqueobronquial con situs ambiguo y síndrome de bilateralidad izquierda.

Colección Dr. Manuel Arteaga, México, D.F. B: Radiografía de tórax frente de un paciente con situs ambiguo, síndrome de

bilateralidad izquierda y levocardia. Observe la presencia de un hígado medial y ambos bronquios principales con caracte-

rísticas morfológicas izquierdas. C: Vista antero-superior de corazón humano con situs ambiguo y síndrome de bilateralidad

izquierda, mostrando la presencia de dos apéndices atriales con morfología izquierda. D: Vista ecocardiográfica abdominal

eje corto, mostrando la ubicación de la vena cava inferior y de la aorta abdominal en un paciente con situs ambiguo. Observe

la yuxtaposición aorto-cava.

Conclusiones: La determinación del situs visceroatrial es de gran importancia para el análisis segmentario de las car-

diopatías congénitas. Su diagnóstico permite no solo establecer los tipos de conexiones y relaciones que existen entre

los diferentes segmentos del corazón, sino también contribuir al diagnóstico de las cardiopatías congénitas complejas

que, habitualmente, se asocian a los casos de síndromes de bilateralidad, en especial los de síndrome de bilateralidad

derecha. En estos casos, los pacientes presentan algún grado de inmunosupresión debida a la ausencia del bazo.

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