PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) MASJID

NAMA MASJID : Jannatul Ma’wa Padang

ALAMAT : Komp.PGRI I

PENGURUS :

TANGGAL PEMERIKSAAN :

No Variabel Upaya Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skore

1 2 3 4 5I

A

B

Persyaratan kesehatan lingkungan dan bangunan

Umum1. Lokasi 4 ( ) tidak terletak didaerah banjir

( ) sesuai dengan perencanaan kota2. Lingkungan/Halaman 4 ( ) bersih dan tertata rapi

( ) sistem drainase berfungsi baik( ) terdapat pagar yang kuat( ) tidak terdapat genangan air

Bagian Dalam

1. Lantai 6 ( ) bersih( ) kuat, kedap air, permukaan rata( ) tidak licin

2. Dinding 5 ( ) bersih( ) rata( ) permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air( ) berwarna terang

3. Atap 6 ( ) tidak bocor/kuat( ) tidak terdapat sarang tikus( ) tidak memungkinkan terjadinya genangan air

4. Langit-langit5

( ) tinggi dari lantai minimal 2,5 meter( ) kuat( ) berwarna terang

5. Pagar4 ( ) kuat

( ) terpelihara6. Pencahayaan 8 ( ) cukup terang7. Ventilasi 8 ( ) terdapat perlengkapan untuk

mengatur sirkulasi udara( ) kondisi udara ruang terasa nyaman( ) alami( ) buatan

8. Alas sholat (tikar,karpet,sajadah)

10 ( ) bersih dan tidak lembab( ) dibersihkan dan dijemur secara periodik( ) bebas dari kutu busuk dan serangga lainnya

II Fasilitas SanitasiAir bersih 12

( ) tersedia dalam jumlah yang cukup( ) memenuhi persyaratan fisik( ) tersedia setiap saat( ) tersedia air wudhu’ yang keluar dari kran-kran khusus.

1. Pembuangan air limbah 10 ( ) air limbah mengalir dengan lancar( ) saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup

2. Tempat sampah 8 ( ) tersedia TPS yang memenuhi syarat( ) tersedia dalam jumlah yang cukup ( ) tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedap air dan bertutup( ) mudah diangkat dan dibersihkan

3. Jamban dan urinoir 10 ( ) bersih dan tidak berbau( ) lantai kedap air,tidak licin, miring kearah saluran pembuangan( ) jamban pria dan wanita terpisah

TOTAL SCORE