SINDROMA KORONER AKUt

ETIOLOGY

• Disfungsi endotel• inflamasi• pembentukan garis-garis lemak berkontribusi

pada pembentukan plak arteri koroner aterosklerotik, penyebab dari penyakit arteri koroner (CAD).

• plak ateromatosa pecah• fissuring, atau erosi plak aterosklerotik

Plak ateromatosa pecah• Setelah pecahnya plak, sebagian atau seluruhnya oklusif trombus oklusif, membentuk di

atas pecah. thrombogenic plak yang terkena untuk elemen darah. Paparan kolagen dan jaringan faktor menginduksi adhesi platelet dan aktivasi, yang melepasan zat vasoaktif trombosit yang diturunkan menjadi

• berbagai agonis (kolagen, ADP, efinefrin, serotonin) memicu aktivasi trombosit, yang selanjutnya akan memproduksi dan melepaskan tromboxan A2 (vasokontriktor lokal yang poten). Selain aktivasi trombosit memicu perubahan konformasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptor mempunyai afinitas tinggi terhadap sekuen asam amino pada protein adhesi yang larut (integrin) seperti faktor von Willebrand (vWF) dan fibrinogen, dimana keduanya adalah molekul multivalen yang dapat mengikat 2 platelet yang berbeda secara simultan, menghasilkan ikatan silang platelets dan agregasi.

• koagulasi di aktivasi oleh pajanan tissue factor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X di aktivasi, mengakibatkan konversi protrombin menjadi trombin, yang kemudian mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. sel darah menggumpal dan perangkap merah, yang memberikan bekuan penampilan merah. Oleh karena itu, gumpalan terdiri dari silang trombosit dan fibrin strands.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram (EKG), dan pemeriksaan marka jantung,

Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:

• ST segment elevation myocardial infarction• non ST segment elevation myocardial

infarction

Pengobatan

• PCI primer untuk MI STEPCI primer merupakan pilihan yang lebih baik untuk pasien MI akut yang dapat dilakukan dalam waktu 90 menit sejak kontak medik pertama (“door to‐ ‐balloon“ time kurang dari 90 menit). Jika lebih dari 90 menit , PCI primer masih merupakan terapi pilihan apabila terapi trombolisis dikontraindikasikan atau jika pasien beresiko tinggi mengalami perdarahan, syok kardiogenik atau dengan faktor resiko tinggi lainnya.

• PCI in NSTE ACSspengobatan dini (strategi awal invasif) untuk pasien dengan NSTE

ACS pada peningkatan risiko kematian atau MI, termasuk mereka yang memiliki skor risiko tinggi atau pasien dengan angina refrakter, HF akut, gejala lain dari syok kardiogenik, atau aritmia.

Semua pasien yang menjalani PCI harus menerima dosis rendah aspirin (ASA). Sebuah inhibitor P2Y12 antiplatelet (clopidogrel, prasugrel, atau ticagrelor) harus diberikan bersamaan dengan ASA selama setidaknya 12 bulan setelah PCI untuk pasien dengan ACS. Penghentian awal dari inhibitor P2Y12 harus dipertimbangkan jika risiko perdarahan .

Terapi farmakologis awal untuk STE MI

• AspirinSTE MI, kelas I rekomendasi untuk

semua pasien.NSTE ACS, kelas I rekomendasi

untuk semua pasien.Hipersensitivitas, perdarahan aktif,

risiko pendarahan parah160-325 mg oral sekali sehari pada

sakit hari 1.75-162 mg sekali sehari secara oral

mulai sakit hari 2.Batasi dosis kurang dari 100 mg jika

menggunakan ticagrelor.

• Aspirin menghambat sintesis tromboxan A2 (TXA2) di dalam trombosit dan protasiklin (PGI2) di pembuluh darah dengan menghambat secara ireversibel enzim siklooksigenase (akan tetapi sikoloogsigenase dapat di bentuk kembali oleh sel endotel). Penghambatan enzim siklooksigenase terjadi karena aspirin mengasetilasi enzim tersebut.

• ClopidogrelNSTE ACS, kelas I rekomendasi

ditambahkan ke aspirin.STE MI, kelas I rekomendasi

ditambahkan ke aspirin.PCI di STE dan NSTE ACS, kelas I

rekomendasi.Hipersensitivitas, perdarahan

aktif, risiko pendarahan parah300 mg (kelas I rekomendasi)

untuk 600 mg (kelas IIa rekomendasi)

• Derivat-piridin ini adalah pro-drug, yang di dalam hati di ubah untuk kurang lebih 15% menjadi metabolit thiolnya yang aktif. Zat aktif ini setelah diresopsi meningkat dengan pesat dan irreversibel dengan reseptor trombosit dan menghambat penggumpalanya, yang di induksi oleh adenosindifosfate (ADP). Resorpsinya minimal 50%, Protein plasmanya 98%. Eksresi melalui kemih dan tinja.

Prasugrel• PCI di STE dan NSTE ACS,

ditambahkan ke aspirin, kelas I rekomendasi.

Perdarahan aktif, stroke sebelum atau TIA

TicagrelorPCI di STE dan NSTE ACS,

ditambahkan ke aspirin, kelas I rekomendasi.

180 mg (kelas I rekomendasi) dosis awal pada pasien yang menjalani PCI, diikuti oleh

90 mg dua kali sehari selama setidaknya 12 bulan (kelas I rekomendasi).

Unfractionated heparin• STE MI, kelas I rekomendasi

dalam pasien yang menjalani PCI dan bagi mereka pasien yang diobati dengan fibrinolitik; kelas IIa rekomendasi untuk pasien tidak diobati dengan terapi fibrinolitik. NSTE ACS, kelas I rekomendasi dalam kombinasi dengan terapi antiplatelet untuk pendekatan konservatif atau invasif PCI, kelas I rekomendasi (NSTE ACS dan STE MI).

Enoxaparin• STE MI kelas I rekomendasi dalam

pasien yang menerima fibrinolitik dan kelas IIa untuk pasien tidak menjalani terapi reperfusi. NSTE ACS, kelas I rekomendasi dalam kombinasi dengan aspirin untuk konservatif atau invasif pendekatan.

• Enoxaparin 1 mg / kg SC setiap 12 jam untuk pasien dengan NSTE ACS (CrCl lebih besar dari atau sama dengan 30 mL / menit [lebih besar dari atau sama dengan 0,50 mL / s]).

• Enoxaparin 1 mg / kg SC setiap 24 jam (CrCl 15-29 mL / menit [0,25-0,49 mL / s]) untuk NSTE atau STE MI.

Bivalirudin• NSTE ACS kelas I rekomendasi

untuk strategi invasif. PCI di STE MI (Kelas I rekomendasi).

• Untuk NSTE ACS, mengelola 0,1 mg / kg bolus IV diikuti oleh 0,25 mg / kg / hr infus. Untuk PCI di NSTE ACS, mengelola bolus kedua 0,5 mg / kg IV dan meningkatkan infus tingkat 1,75 mg / kg / hr.

Fondaparinux• STE MI kelas I rekomendasi

penerima fibrinolitik dan IIa untuk pasien tidak terapi reperfusi menjalani.

• NSTE ACS kelas I rekomendasi untuk invasif atau konservatif pendekatan. Kelas III sebagai agen tunggal di PCI.

• Untuk NSTE ACS, 2,5 mg SC sekali sehari.

Fibrinolytic therapy• STE MI, kelas I rekomendasi untuk

pasien yang dalam waktu 12 jam setelah timbulnya gejala, kelas IIa pada pasien antara 12 dan 24 jam setelah onset gejala dengan terus tanda-tanda iskemia.

• Streptokinase: 1.5 MU IV lebih dari 60 menit.

• Alteplase: 15 mg IV bolus diikuti dengan 0,75 mg / kg IV lebih dari 30 menit (maksimal 50 mg) diikuti oleh 0,5 mg / kg (maks 35 mg) lebih dari 60 menit (maksimal dosis 100 mg).

Glycoprotein IIb/IIIa receptor• Abciximab0,25 mg / kg IV bolus diikuti oleh

0.125 mcg / kg / min (maksimum 10 mcg / min) selama 12 jam

• Eptifibatide180 mcg / kg IV bolus × 2, 10 menit

terpisah dengan infus 2 mcg / kg / min selama 18-24 jam setelah PCI

• Tirofiban25mcg / kg IV bolus diikuti oleh infus

0,1 mcg /kg / menit hingga 18 jam

Nitroglycerin• STE MI dan NSTE ACS, kelas I

Rekomendasi pada pasien dengan ketidaknyamanan iskemik yang sedang berlangsung, kontrol hipertensi atau manajemen paru congestion.STE MI dan NSTE ACS, kelas I Rekomendasi pada pasien dengan ketidaknyamanan iskemik yang sedang berlangsung, kontrol hipertensi atau manajemen kongesti paru.

• 0,4 mg SL, diulang setiap 5 menit × 3 dosis

β-Blockersc• STE MI dan NSTE ACS, kelas

I Rekomendasi untuk oral β-blocker di semua pasien tanpa kontraindikasi di 24 jam pertama, IIa kelas IV untuk beta-blocker pada pasien hipertensi.

• Metoprolol• Propanolol• Atenolol

Calcium channel blockers• STE MI kelas IIa rekomendasi dan NSTE

ACS kelas I rekomendasi untuk pasien dengan iskemia berlangsung yang sudah mengambil dosis yang cukup nitrat dan β-blocker atau pada pasien dengan kontraindikasi atau intoleransi beta-blocker untuk (diltiazem atau verapamil disukai selama presentasi awal). NSTE ACS, kelas IIb rekomendasi untuk diltiazem untuk pasien dengan AMI.

• Diltiazem 120-360 mg oral sekali sehari.• Verapamil 180-480 mg oral sekali sehari.• Amlodipine 5-10 mg oral sekali sehari.

ACE inhibitors• Captopril • Enalapril• Lisinopril• Ramipril• Trandolapril

Angiotensin receptor blockers• Candesartan dosis awal 4-8

mg• Valsartan dosis awal 40 mg• Losartan 12,5-25mg

Aldosterone antagonists• Drug Initial Dose (mg)• Eplerenone (25)• Spironolactone (12,5)

Morphine sulfate• STE dan NSTE ACS, kelas I

Rekomendasi untuk pasien yang gejala tidak lega setelah tiga tablet SL nitrogliserin serial atau yang gejalanya kambuh dengan memadai Terapi antiischemic.

• 2–4 mg IV bolus dose.