2.1 DOKUMENTASI PADA TATANAN PERAWATAN AKUT/RAWAT JALANDokumentasi di keperawatan akut merupakan dokumentasi yang dilaksanakan di keperawatan akut. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut, respons terhadap pengobatan atau tindakan yang dilakukan, pengkajian fisik dan lain-lain. Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD.Pada pelayanan akut, dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi, seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, aspek legal, etika professional, filosofi dan kebijakan institusi. Umumnya, yang menetapkan kebijakan dan pelaksanaan dokumentasi di rumah sakit adalah komite rekam medis. Kebijakan yang dibuat komite ini mencakup singkatan yang digunakan, jenis formulir, kerahasiaan dan aspek legal dan etik rekam kesehatan. Dokumentasi yang tepat merupakan bukti ketaatan dan standar yang digariskan dan adanya kepakaran dalam keperawatan.Dokumentasi aspek terkait dengan penilaian akan kelaikan rawat, dan asuhan keperawatan khusus yang hanya bisa dilakukan dirumah sakit. Dengan mendokumentasikan intervensi askep yang diberikan pada klien berarti perawat ikut menentukan kalaikan pembayaran yang diterima rumkit. Dokumentasi yang dilakukan perawat sangat bermakna, terutama bila ada tuntunan legal terhadap rumah sakit.

A. Komponen Dokumentasi Perawatan Akuta. PengkajianDokumentasi keperawatan dimulai dengan pengkajian masuk oleh perawat. Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga, pemeriksaan fisik, dokter, dan pencatatan kesehtaan yang ada. Elemen yang merupakan perhatian utama masuknya klen ke tatanan pelayanan akut harus termasuk dalam pengkajian ini. Baik komentar subjektif maupun observasi objektif tentang kondisi klien perlu didokumentasi.Acuan waktu untuk menyelesaikan pengkajian awal beragam sesuai dengan kebijakan dan tipe klien yang masuk. Misalnya pasien bedah jalan biasanya telah lengkap pengkajiannya sebelum masuk sehingga informasi klien ketika masuk dapat dikumpulkan dalam waktu yang singkat. Pengkajian bagi pasien yang masuk untuk dirawat lebih lama dilakukan dalam 24 jam. Diharapkan, perawat yang sama ketika pasien masuk ke unit akan melengkapi pengkajian tertulis sebelum shift kerja berakhir. Pada beberapa institusi, dibuat formulir pengkajian interdisiplin.

b. Diagnosa Keperawatan Begitu data yang memadai terkumpulkan, perawat bisa merumuskan diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena umlah masalah perawatan bisa merumuskan diagnose dan rencana tindakan perawatan. Karena jumlah masalah perawatan bisa ditemukan banyak sekali, perawat harus memfokuskan pada hal-hal yang merupakan masalah utama perawatan, yang terkini dan yang bisa disesuaikan. Selama perkiraan lamanya perawatan. Diagnose ini seharusnya dirumuskan sebagai maslah risiko. Berikut ini adalah contoh diagnose perawatan yang perlu kepakaran perawatan dengan tingkat kerumitan tinggi :1. Nyeri berhubungan dengan insisi dan intervensi bedah2. Gangguan mobilitas fisik, berhubungan dengan terpasangnya gips atau traksi.3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lamanya tirah baring dan berkurangnya kepadaan sirkulasi.4. Potensial mencelakai diri/kematian berhubungan dengan riwayat bunuh diri.5. Risiko tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan ketidakmampuan mengeluarkan sekresi dan batuk efektif.c. Rencana KeperawatanRencana perawatan dibuat untuk setiap masalah perawatan. Idealnya pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan ini, rencana terdiri dari :1. Intervensi perawatan2. Apa yang akan dilakukan3. Berapa sering dan cara melakukannya (intervensi dan proses)4. Apa yang akan terjadi akibat intervensi dan kapan terjadinya (hasil yang diharapkan).Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses sinambung. Banyak rumahsakit masih menggunakan kardeks untuk dokumentasi rencana perawatan da nada pula yang mempunyai rencana perawatan standard atau formulir khusus. Penggunaan computer untuk perencanaan dewasa ini telah dikembangkan pada berbagai istitusi yang sudah maju.Sebagai contoh, pada rehabilitasi tim kesehatan lain seperti fisioterapis, terapi bicara, pekerja social dan terapis kerja mungkin bekerja sama dengan perawat dan pasien/keluarga untuk membuat suatu rencana berdasarkan persepsi individual, pengkajian dan area kepakarannya.d. ImplementasiBegitu rencana perawatan dilengkapi, segera digunakan sebagai panduan untuk implementasi dan mencatat intervensi. Dokumentasi implementasi merupakan mayoritas dokumentasi proses keperawatan.e. EvaluasiLaporan tertulis tentang hasil (kemajuan klien terhadap tujuan ) dimasukkan dalam beberapa format. Lembaran kemajuan yang didesain baik dapat menghemat waktu dan memberi kesempatan penilaian cepat tentang kondisi terkini klien. Catatan kemajuan seharusnya menunjukkan runtun informasi yang menunjukkan status terkini dibandingkan dengan waktu sebelumnya. Lembaran ini harus menggambarkan gambaran umum klien. Bila perlu data yang lebih spesifik, seseorang dapat merujuk kembali kepada catatan sebelumnya.Pada tatanan akut, ringkasan pengkajian harus dilakukan paling kurang sekali setiap shift. Bisa saja merupakan dokumentasi sederhana sepeti tidak ada perubahan dalam kondisi klien semenjak catatan sebelumnya, bila keadaan pasien stabil. Walaupun demikian, berbagai tipe sakit akut yang ditemukan di rumah sakit dewasa ini, bentuk pernyataan seperti itu jarang dibuat.Revisi rencana keperawatan juga merupakan bagian dari proses evaluasi. sekali rencana awal berhasil, perlu perbaikan untuk menunjukkan status kesehatan klien. tentu saja rencana perawatan harus diperiksa dan dievaluasi kecermatan dan diperbarui paling kurang sekali dalam 24 jam.

B. Strategi Lain Pencatatan untuk Tatanan AkutHal berikut merupakan hal yang perlu dicermati perawat yang bekerja di bagian perawatan akut :1. Informasi yang dicatat pada kartu harus sesuai dengan rencana keperawatan dan seharusnya merefleksikan standar terkini praktek keperawatan2. Bila dokumentasi pada lembaran tidak sesuai dengan informasi pada rencana perawatan, untuk menghindari terjadinya kesenjangan ini harus dicatat dan rencana perawatan harus diperbaharui. bila terjadi perubahan status klien, dokumentasikan tindakan yang dilakukan, termasuk laporan pada individu yang berwenang. Pada situasi tertentu, dokumentasi dapat membuktikan bahwa bukanlah kesalahan perawat dalam mencermati dan melaporkan perubahan, tetapi merupakan ketidakruntunan pelayanan medis yang membahayakan bagi klien. Dokumentasi dapat membuktikan siapa, dari yang bertanggung jawab terhadap pasien, yang tidak memenuhi standar kinerja yang kompeten.

C. Rangkaian formulir data di rumah sakit :1. Identifikasi personal2. Tanggal lahir3. Jenis Kelamin4. Suku bangsa5. Alamat6. Register rumah sakit7. Tanggal masuk8. Tanggal keluar9. Identifikasi dokter yang merawat10. Identifikasi ahli bedah atau spesialis11. Diagnosa12. Prosedur dan tanggal13. Disposisi pasien14. Sumber pembayaran utama.

D. Tatanan Perawatan Akut1. Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi2. Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik.

E. Mencatat Masalah yang Sering Terjadi pada Tatanan Pelayanan AkutIsu tertentu tampak bermasalah bila didokumentasikan. Misalnya, dokumentasi respon klien pada medikasi sering kali terlupakan sebagai bagian pengkajian dengan kekecualian akan mempunyai kebijakan yang menyatakan bahwa diperkiraan bahwa pasien berespon sebagaimana yang diharapkan terhadap medikasi, kecuali bila didokumentasikan berbeda. Karenanya penting untuk mempunyai kebijakan pasti terpasang tentang apa yang perlu didokumentasikanbila menggunakan pencatatan pengecualian.Dengan meningkatkan tuntutan malpraktek, infomasi pada dokumentasi sangatlah penting. Area seperti obstetric terutama persalinan dan kelahiran, kamar operasi, perawatan kritis, ruang gawat darurat dan unit psikiatri sangatlah rentan dan berisiko untuk dituntut. Akibatnya,dokumentasi perawatan yang perlu ketrampilan tinggi yang diberikan pada area ini harus dilakukan dengan tepat, cermat dan segera.Sebagai bukti bahwa dokumentasi yang dilakukan sesuai dengan standar keperawatan, dokumentasi mencakup :a. Identifikasi, melalui riwayat kesehatan, kebutuhan yang terjadi akibat penyakitb. Tindakan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan inic. Pendidikan klien dan ketaatan pada rencana keperawatand. Tindakan perawatan untuk mencegah komplikasie. Evaluasi tindakan yang dilakukanf. Reaksi pasien dan keluarga tentang proses dan hasilnyag. Diskrepansi minimal antara rencana perawatan dan catatan kemajuanh. Pendekatan terkini dan relevani. Pendekatan yang merefleksikan standar terkini praktek keperawatanj. Pendekatan yang merefleksikan prosedur atau kebijakan fasilitas perawatan akut.

DapusOlfah, Liana. 2013. Dokumentasi Keperawatan Pada Tatanan Pelayanan Kesehatan. (Online). Available : http://www.slideshare.net/pjj_kemenkes/dokumentasi-keperawatan-pada-tatanan-pelayanan-kesehatan (tanggal 1 Mei 2015)Anonim. 2012. Bab I Pendahuluan. (Online). Available : http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-retnosafit-5284-3-bab2.pdf (tanggal 1 Mei 2015)Utami, Sri. 2012. Dokumentasi Keperawatan. (Online). Available : https://sriutami10.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan/ (tanggal 1 Mei 2015)