SHOCK SEPSIS DAN SEPSIS

PATOFISIOLOGI

Sepsis bisa disebabkan oleh bakteri gram negatif atau gram positif dan juga oleh fungi atau mikroorgnisme lainnya

Gambar 42-1 menunjukkan patogenesis dari sepsis dan syok sepsis gram negatif

Eschericia coli adalah patogen paling umum yang diisolasi dari sepsis; patogen gram negatif lainnya termasuk Klebsiella spp., erlian-ff07.web.unair.ac.id Serratia spp., Enterobacter spp., dan Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa adalah penyebab paling umum fatalitas dari sepsis. Patogen gram positif yang umum ditemukan termasuk Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, dan Enterococcus faecalis.

Fokus patofisiologi pada sepsis gram negatif adalah komponen lipopolisakarida (endotoksin) dari dinding sel gram negatif. Lipid A adalah bagian dari molekul endotoksin yang sangat imunoreaktif dan berperan untuk kebanyakan efek toksik. Endotoksin pertama dihubungkan dengan protein plasma yang disebut protein pengikat-lipopolisakarida. Kompleks ini lalu menuju ke reseptor spesifik (CD14) di permukaan makrofag, lalu mengaktifkannya dan menyebabkan pelepasan mediator inflamasi.

Sepsis melibatkan interaksi yang kompleks dari proinflamatori (seperti, tumor necrosis factor α [TNF α], interleukin [IL]1, IL-6) dan mediator anti inflamasi (seperti antagonis IL-1, IL-4, dan IL-10). IL-8, faktor pengaktivasi platelet, dan sejumlah prostaglandin, leukotriene, dan tromboksan juga penting peranannya.

Setelah mulainya sepsis sering terjadi ketidakseimbangan sitokin inflamasi, yang menyebabkan systemic inflammatory response syndrome (SIRS), diikuti oleh compensatory antiinflammatory response syndrome (CARS)

Mekanisme cedera primer pada sepsis adalah melalui sel endotelial. Dengan inflamasi, sel endotelial memberi jalan untuk sel-sel di sirkulasi (seperti granulosit) dan kandungan plasma untuk memasuki jaringan yang meradang, yang bisa menyebabkan kerusakan organ. Sebagai tambahan, sel endotelial bisa menyebabkan vasodilatasi melalui produksi nitric oxide.

Endotoksin mengaktifkan komplemen, yang lalu memperkuat respon inflamasi melalui stimulasi kemotaksis leukosit, fagositosis, dan pelepasan enzim lisosom, peningkatan daya rekat platelet dan agregasi, dan produksi radikal superoxide dari toksin.

Prokoagulan dan antifibrinolitik juga merupakan mekanisme inflamasi pada sepsis. Jumlah protein C--senyawa fibrinolitik dan anti inflamasi--yang teraktivasi menurun saat sepsis.

Syok adalah komplikasi paling hebat yang dihubungkan dengan sepsis gram negatif. Komplikasi penting lainnya adalah disseminated intravascular coagulation (DIC) dan acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Efek hemodinamik dari sepsis pada keadaan hiperdinamik dicirikan dengan tingginya curah jantung dan kelainan rendahnya tahanan vaskular sistemik.

Sepsis menyebabkan syok yang menyebar yang dicirikan dengan peningkatan aliran darah yang tidak sesuai ke jaringan tertentu, dengan kebutuhan oksigen independen.

 

TAMPILAN KLINIK

Tanda dan simtom sepsis awal cukup bervariasi dan termasuk demam, menggigil, dan perubahan status mental dengan lethargy (=kondisi sangat mengantuk dan tidak responsif) dan malaise (=merasa sangat lelah dan lemah yang tidak bisa dijelaskan). Hipotermi bisa terjadi, juga takipnea (=bernafas sangat cepat) dan takikardi. Hitung sel darah putih biasanya naik, dan juga gula darah. Kondisi pasien bisa hipoxic.

Memburuknya sepsis menyebabkan disfungsi organ, yang bisa termasuk oliguria, ketidakstabilan hemodinamik dengan hipotensi atau syok, asidosis laktat, hiperglisemia atau hipoglisemia, kemungkinan leukopenia, DIC, trombositopeni, ARDS, hemorrhage saluran cerna, atau koma.

 

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan primer penanganan sepsis adalah keselamatan pasien. Tujuan sekunder termasuk menghindari atau memulihkan kegagalan fungsi organ (renal, hepatic, kardia, dan pulmonal) dan komplikasi lain. Idealnya, ini bisa dilakukan tanpa terjadinya efek samping obat. Patokan hasil yang penting termasuk lamanya di UGD dan lamanya di rumah sakit.

 

PERAWATAN

Pertimbangan utama untuk perawatan sepsis adalah:

1. Diagnosis dan identifikasi patogen dnegan cepat.2. Eliminasi dengan cepat sumber infeksi

3. Memulai terapi antimikroba yang agresif

4. Penyediaan sokongan untuk kardiovaskular dan pulmonal

5. Pertimbangan terapi metabolik dan terapi pendukung lainnya.

 

Terapi Antimikroba

Terapi antimikroba agresif dan diberikan secepatnya merupakan sangat penting pada penanganan pasien sepsis. Regimen terpilih sebaiknya berdasar pada situs infeksi yang

dicurigai, patogen yang mungkin menyerang dan pola kepekaan mikrobga setempat terhadap antibiotik, dan kondisi imun pasien.

Jika dicurigai adanya sepsis yang serius, ,penggunaan kombinasi antimikroba biasanya dianjurkan untuk memberikan efek sinergis atau aditif, untuk memperluas cakupan, dan mengurangi kemungkinan resistensi. Antibiotik yang bsia digunakan untuk perawatan emprik sepsis

Jika dicurigai adanya P. aeruginosa, regimen ganda dengan penicillin antipseudomonal atau cephalosporin generasi ketiga atau keempat dan aminoglikosida dianjurkan penggunaannya. erlian-ff07.web.unair.ac.id

Jika aminoglikosida digunakan, dosis harian tunggal lebih disukai untuk mencapai konsentrasi puncak lebih awal pada perawatan. Pemberian dosis tunggal harian sebaiknya tidak diberikan pada pasien anak, pasien luka bakar, pasien hamil, pasien dengan disfungsi renal, atau pasien yang membutuhkan aminoglikosida untuk efek sinergis terhadap patogen gram positif.

Vancomycin sebaiknya ditambahkan ketika resiko adanya staphylococci yang resisten-methicillin signifikan.

 

SOKONGAN HEMODINAMIK

Oksigenasi jaringan yang cukup dan penjagaannya penting dalam penanganan sepsis dan tergantung pada perfusi yang cukup serta oksigenasi darah yang cukup.

Resusitasi cairan dengan cepat sangat penting untuk mengatasi hipotensi pada sepsis. Targetnya adalah mengembalikan perfusi jaringan dengan memaksimalkan curah jantung dengan peningkatan preload ventrikular kiri.

Pemberian cairan sebaiknya dititrasi sampai ke titik akhir klinik seperti denyut jantung, volume urin, dan tekanan darah. Ada kontroversi menganai tipe cairan yang digunakan (kristaloid vs koloid). Kristaloid isotoni, seperti 0,9% NaCl atau lactated Ringer, umum digunakan.

Larutan koloid iso-oncotic (plasma dan fraksi protein plasma), seperti albumin 5% dan hetastarch 6%, memberikan keuntungan yaitu pemulihan volume intrvaskular lebih cepat dengan lebih sedikit volume yang diinfuskan, tapi tidak ada kelebihan klinik yang signifikan.

 

DUKUNGAN OBAT INOTROPE DAN VASOAKTIF

Jika resusitasi cairan tidak cukup untuk menjaga perfusi jaringan, penggunaan obat inotrope dan vasoaktif diperlukan. Pemilihan dan dosis berdasar pada sifat farmakologi berbagai katekolamin dan bagaimana pengaruhnya ke parameter hemodinamik (Tabel 42-3).

 

Protokol Penggunaan Obat Inotrope dan Vasoaktif yang Dianjurkan

Dopamine banyak digunakan dalam dosis rendah (1-5 μg/kg per menit) untuk meningkatkan perfusi renal dan mesenteric. Dopamine dosis sedang (10-20μg/kg per menit) bisa digunakan untuk menyokong tekanan darah.

Dobutamine (dosis 2-20 μg/kg per menit) adalah agen inotropi β adrenergik yang penggunaannya disukai untuk meningkatkan curah jantung dan penyaluran oksigen. Dobutamine bisa dipertimbangkan penggunaannya pada pasien sepsis parah dengan tekanan pengisian dan tekanan darah yang cukup tapi cardiac index rendah.

Norepinephrine adalah agen α adrenergik poten (0,01-3 μg/kg per menit) yang berguna pada syok septik untuk vasokontriksi perifer. Phenylephrine juga bisa berguna pada pasien dengan hipotensi yang bertahan.

Epinephrine 0,1-0,5 μg/kg per menit, meningkatkan curah jantung dan menyebabkan vasokontriksi perifer. Penggunaannya disimpan untuk pasien yang gagal merespon terapi standar.

Sebelum pemberian agen vasoaktif, sebaiknya dilakukan resusitasi cairan agresif. Agen vasoaktif sebaiknya tidak digunakan untuk alternatif resusitasi volume.

 

TERAPI TAMBAHAN

Glukokortikoid bisa berguna untuk pasien dengan ARDS dan penyakti fibrotic ketika digunakan 5-7 hari setelah onset ARDS. Penggunaan rutin glukokortikoid pada pasien dengan sepsis atau syok tidak dianjurkan.

Heparinisasi untuk penanganan DIC telah dianjurkan karena perdarahan paradoksikal disebabkan oleh kondisi hiperkoagulasi; tetapi, hanya ada sedikit bukti klinik yang menyebutkan heparin bisa meningkatkan keselamatan pasien.

Nutrisi enteral sebaiknya diberikan secepatnya pada pasien dengan sepsis parah atau syok sepsis.

Pendekatan terkini dimana diberikan protein C aktif (drotrecogin) untuk memacu fibrinolisis dan dihubungkan dengan mekanisme anti inflamasi. Agen ini menurunkan mortalitas pada sepsis parah.

 

TERAPI INVESTIGASI

Sejumlah besar strategi investigasi telah digunakan untuk membalikkan atau mengendalikan proses inflamasi yang muncul dari sepsis erlian-ff07.web.unair.ac.id

Satu strategi potensial adalah inhibisi langsung efek endotoksin dari bakteri gram negatif dengan antibodi atau substan pengikat lainnya seperti bakterisid/protein yang

meningkatkan permeabilitas. Pendekatan umum kedua adalah inhibisi pada sitokin inflamasi (seperti TNF-α) melalui antibodi yang mengikat sitokine, melalui inhibitor kompetitif untuk ikatan reseptor sitokin, atau melalui reseptor terlarut yang mengikat sitokin tapi tidak mengaktifkan sel target.

Pendekatan lain adalah pemberian sitokin anti inflamasi atau senyawa lain, seperti IL-10, IL-4, atau antagonis reseptor IL-1.

by : erlian-ff07.web.unair.ac.id ) _ sorry fren, masi acak2 an... maklum google translate :) gapapa.. semoga dapat lebih membatu, gag malah membingungkan kalian :) hehe