Anatomi jantung

Jantung adalah sebuah pompa yang memiliki empat bilik. Dua bilik yang

terletak di atas disebut Atrium, dan dua yang di bawah disebut Ventrikel.

Jantung juga dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian kanan yang bertugas

memompa darah ke paru-paru, dan bagian kiri yang bertugas memompa darah ke

seluruh tubuh manusia. Atrium dan ventrikel masing-masing akan dipisahkan oleh

sebuah katup, sedangkan sisi kanan dan kiri jantung akan dipisahkan oleh sebuah

sekat yang dinamakan dengan septum. Katup jantung berfungsi terutama agar

darah yang telah terpompa tidak kembali masuk ke dalam lagi.

Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri otot. Cara bekerjanya menyerupai

otot polos yaitu di luar kemauan kita (dipengaruhi oleh susunan saraf otonom).

Kerja Fungsi jantung

Mengatur distribusi darah ke seluruh bagian tubuh. Bentuk jantung

menyerupai jantung pisang, besarnya kurang lebih sebesar kepalan tangan

pemiliknya. Bagian atasnya tumpul (pangkal jantung) dan disebut juga basis

kordis. Di sebelah bawah agak runcing yang disebut apeks kordis. Letak jantung

di dalam rongga dada sebelah depan (kavum mediastinum anterior), sebelah kiri

bawah dari pertengahan rongga dada, diatas diafragma, dan pangkalnya terdapat

di belakang kiri antara kosta V dan VI dua jari di bawah papilla mamae.

Pada tempat ini teraba adanya denyutan jantung yang disebut iktus kordis.

Ukurannya kurang lebih sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-

kira250-300gram.

Lapisan Jantung

Dinding jantung terutama terdiri dari serat-serat otot jantung yang tersusun

secara spiral dan saling berhubungan melalui diskus interkalatus. Lapisan jantung

itu sendiri terdiri dari Perikardium, Miokardium, dan Endokardium. Berikut ini

penjelasan ketiga lapisan jantung yaitu

Perikardium (Epikardium)

Epi berarti “di atas”, cardia berarti “jantung”, yang mana bagian ini adalah suatu

membran tipis di bagian luar yang membungkus jantung. Terdiri dari dua lapisan:

1. Perikarduim fibrosum (viseral), merupakan bagian kantong yang membatasi

pergerakan jantung terikat di bawah sentrum tendinium diafragma, bersatu

dengan pembuluh darah besar merekat pada sternum melalui ligamentum

sternoperikardial.

2. Perikarduim serosum (parietal), dibagi menjadi dua bagian, yaitu Perikardium

parietalis membatasi perikarduim fibrosum sering disebut epikardium, dan

Perikarduim fiseral yang mengandung sedikit cairan yang berfungsi sebagai

pelumas untuk mempermudah pergerakan jantung.

Miokardium

Myo berarti "otot", merupakan lapisan tengah yang terdiri dari otot jantung,

membentuk sebagian besar dinding jantung. Serat-serat otot ini tersusun secara

spiral dan melingkari jantung. Lapisan otot ini yang akan menerima darah dari

arteri koroner.

Endokardium

Endo berarti "di dalam", adalah lapisan tipis endothelium, suatu jaringan epitel

unik yang melapisi bagian dalam seluruh sistem sirkulasi peredaran darah

Ruang jantung

Berbicara mengenai anatomi jantung maka organ jantung terdiri atas 4

ruang, yaitu 2 ruang yang berdinding tipis disebut dengan atrium (serambi), dan 2

ruang yang berdinding tebal yang disebut dengan ventrikel (bilik). Atrium dan

ventrikel jantung ini masing-masing akan dipisahkan oleh sebuah katup,

sedangkan sisi kanan dan kiri jantung akan dipisahkan oleh sebuah sekat yang

dinamakan dengan septum. Septum atau sekat ini adalah suatu partisi otot

kontinue yang mencegah percampuran darah dari kedua sisi jantung.

Pemisahan ini sangat penting karena separuh jantung kanan menerima dan

juga memompa darah yang mengandung oksigen rendah sedangkan sisi jantung

sebelah kiri adalah berfungsi untuk memompa darah yang mengandung oksigen

tinggi.Jantung terdiri dari beberapa ruang jantung yaitu atrium dan ventrikel yang

masing-masing dari ruang jantung tersebut dibagi menjadi dua yaitu atrium kanan

kiri,serta ventrikel kiri dan kanan.

Atrium

Berikut fungsi dari masing-masing atrium jantung tersebut yaitu :Atrium

kanan berfungsi sebagai penampungan (reservoir) darah yang rendah oksigen dari

seluruh tubuh. Darah tersebut mengalir melalui vena kava superior, vena kava

inferior, serta sinus koronarius yang berasal dari jantung sendiri. Kemudian darah

dipompakan ke ventrikel kanan dan selanjutnya ke paru. Atrium kanan menerima

darah de-oksigen dari tubuh melalui vena kava superior (kepala dan tubuh bagian

atas) dan inferior vena kava (kaki dan dada lebih rendah). Simpul sinoatrial

mengirimkan impuls yang menyebabkan jaringan otot jantung dari atrium

berkontraksi dengan cara yang terkoordinasi seperti gelombang. Katup trikuspid

yang memisahkan atrium kanan dari ventrikel kanan, akan terbuka untuk

membiarkan darah de-oksigen dikumpulkan di atrium kanan mengalir ke ventrikel

kanan

1. Atrium kiri menerima darah yang kaya oksigen dari kedua paru melalui 4 buah

vena pulmonalis. Kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri dan selanjutnya ke

seluruh tubuh melalui aorta.

2. Atrium kiri menerima darah beroksigen dari paru-paru melalui vena paru-paru.

Sebagai kontraksi dipicu oleh node sinoatrial kemajuan melalui atrium, darah

melewati katup mitral ke ventrikel kiri

Ventrikel

Berikut adalah fungsi ventrikel yaitu :

1. Ventrikel kanan menerima darah dari atrium kanan dan dipompakan ke paru-

paru melalui arteri pulmonalis. Ventrikel kanan menerima darah de-oksigen

sebagai kontrak atrium kanan. Katup paru menuju ke arteri paru tertutup,

memungkinkan untuk mengisi ventrikel dengan darah. Setelah ventrikel penuh,

mereka kontrak. Sebagai kontrak ventrikel kanan, menutup katup trikuspid dan

katup paru terbuka. Penutupan katup trikuspid mencegah darah dari dukungan

ke atrium kanan dan pembukaan katup paru memungkinkan darah mengalir ke

arteri pulmonalis menuju paru-paru.

2. Ventrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan dipompakan ke seluruh

tubuh melalui aorta. Ventrikel kiri menerima darah yang mengandung oksigen

sebagai kontrak atrium kiri. Darah melewati katup mitral ke ventrikel kiri.

Katup aorta menuju aorta tertutup, memungkinkan untuk mengisi ventrikel

dengan darah. Setelah ventrikel penuh, dan berkontraksi. Sebagai kontrak

ventrikel kiri, menutup katup mitral dan katup aorta terbuka. Penutupan katup

mitral mencegah darah dari dukungan ke atrium kiri dan pembukaan katup

aorta memungkinkan darah mengalir ke aorta dan mengalir ke seluruh tubuh.

Sistem konduksi jantung

Jantung mempunyai keistimewaan dibandingkan organ – organ lain dalam

aktivitasnya, hal ini disebabkan karena didalam otot jantung terdapat pacemaker

(gardu listrik) sehingga jantung mempunyai 4 sifat istimewa, yaitu :

a.    Automaticity.

Sifat spontanitas jantung yang dapat berdenyut secara teratur (Rhytm) dan

independent tanpa harus menunggu komando dari otak, dengan kata lain apabila

jantung sehat kita pisahkan dengan tubuh, maka jantung masih bisa berdenyut hal

ini dikarenakan sel-sel pacemaker alami yang secara automatis mengeluarkan

impuls secara teratur.

b.    Excitability.

Apabila terjadi ketidakseimbangan pada unsur-unsur yang berperan dalam

proses elektrofisiologi sel jantung, maka sel-sel jantung akan berespon secara

fisiologis untuk mempertahankan hemostastis.

c.     Conductivity.

Adanya jaringan neuromuskular yang membentuk lintasan atau jalan khusus

sebagai kawat penghantar bioelektrik secara normal dimulai dari SA node à AV

node a Bundle of his (berkas his) à Furkinje fiber (serabut purkinje) yang

selanjutnya akan diteruskan ke sel-sel otot jantung sehingga menimbulkan

kontraktilitas jantung.

d.   Contractility.

Secara fisiologis mampu merespon impuls yang masuk ke sel-sel otot jantung

dengan berkontraksi dan berelaksasi.

Kinerja jantung sangat dipengaruhi oleh 3 unsur utama yaitu sel-sel

pacemaker, sel-sel konduksi dan sel-sel otot jantung.

Terdapat 3 posko pacer maker pada otot jantung, yaitu :

a.    SA Node (Sino Atrial Nodus).

Merupakan kepingan otot khusus tipis dan berbentuk elip dengan lebar kira-

kira 3 mm, panjang 15 mm dan tebalnya 1 mm, SA Node terletak dalam dinding

lateral superior dari atrium kanan tepat disebelah bawah dan sedikit lateral dari

lubang vena cava superior.

SA Node diilustrasikan sebagai posko 1 dari rute hantaran listrik jantung pada

keadaan normal dalam 1 menit mampu menghasilkan impuls kecepatan otomatis

yang tercepat yaitu sebayak 60 – 100 kali.

Untuk meneruskan impuls dari SA Node ke AV Node keduanya dihubungkan

oleh katalisator yang disebut Traktus Internodus. Ujung serat SA Node bersatu

dengan serat-serat otot atrium disekelilingnya, impuls yang berasal dari SA Node

akan menjalar keluar dan masuk kedalam permulaan serat Traktus Internodus ini

dan dibagi  menjadi 3 Track, Yaitu :

1.    Anterior internodal track (Bachman)

Meninggalkan SA Node secara langsung kearah depan dan melingkar sekitar

Vena Cava Superior dan dinding bagian depan dari Atrium Kanan. Terdiri dari 2

berkas fiber, satu masuk ke Atrium kiri dan satu lagi masuk ke bagian anterior

dari septum interatrium dan turun menyilang disamping pangkal aorta masuk ke

anterior superior sisi AV node.

2.    Middle Internodal track (bagian tengah)

Meninggalkan SA Node di bagian posterior mengitari bagian posterior dari

Vena Cava Superior dan sepanjang posterior dari septum inter atrium dan masuk

ke bagian posterior dari sisi AV Node.

3.    Posterior Internodal Track (bagian belakang)

Meninggalkan SA node di bagian posterior menyelusuri atau maengitari

bagian crista terminalis dan area eustachman dan masuk ke bagian posterior sisi

AV node.

Melalui ketiga track diatas potensial aksi menyebar keseluruh otot atrium

sehingga atrium akan mengadakan depolarisasi yang menyebabkan atrium

berkontraksi dan akhirnya bermuara pada AV Node setelah seluruh otot atrium

terpolarisasi.

b.   AV Node (Atrio Ventrikular Nodus).

AV Node merupakan posko ke 2 letaknya didam dinding septum (sekat)

atrium sebelah kanan, tepat diatas katup trikuspid dekat muara sinus koronaris.

AV Node mempunyai beberapa  fungsi yang penting, yaitu :

1.    Impuls jantung ditahan disini selama 0,08 – 0,12 detik untuk memungkinkan

pengisian ventrikel selama atrium berkontraksi.

2.    Mengatur jumlah impuls atrium yang mencapai ventrikel.

3.    AV Node dapat menghasilkan impuls dengan frekuensi 40 – 60 kali permenit.

Seperti halnya SA Node, AV Node juga mempuyai katalisator untuk

meneruskan impulsnya sampai pada Furkinje fiber yaitu  Bundle of His yang

mempunyai diameter 2 mm dan panjang 10 mm, kemudian dilanjutkan ke sistem

Bundle Branch yang bercabang menjadi 2 yaitu : Right bundle branch ( RBB) dan

Left bundle branch (LBB). LBB sendiri  bercabang lagi menjadi 3 yaitu : Left

Anterior fesikuler, Left Posterior fesikuler dan  Left Septal fesikuler.

c.    Furkinje fiber (serabut purkinje).

Merupakan bagian ujung dari bundle branch bertugas menghantarkan impuls

menuju lapisan subendokard pada ke dua ventrikel, sehingga terjadi depolarisasi

yang diikuti kontraksi ventrikel . sel – sel pacemaker di subendokard ventrikel

dapat menghasilkan impuls dengan frekuensi 20 – 40 kali permenit. Pemacu –

pemacu cadangan ini mempunyai fungsi sangat penting untuk mencegah

berhentinya jantung saat fungsi SA Node sebagai pacemaker utama terganggu

dengan cara mengambil alih fungsi pacemaker.

Untuk lebih menggambarkah bahasan di atas mari kita perhatikan beberap

gambar berikut :

TOTAL AV BLOCK

1. Definisi

Gangguan pada nodus AV dan/atau system konduksi menyebabkan kegagalan

transmisi gelombang P ke ventrikel (Davey, 2005). AV block merupakan

komplikasi infark miokardium yang sering terjadi (Boswick, 1988).

Sehingga dapat disimpulkan bahwa AV block adalah gangguan system

konduksi AV yang menyebabkan transmisi gelombang P ke ventrikel dan

ditimbulkan sebagai bagian komplikasi IMA.

2. Klasifikasi

1. AV block derajat pertama

Pada AV block derajat pertama ini, konduksi AV diperpanjang tetapi

semua impuls akhirnya dikonduksi ke ventrikel. Gelombang P ada dan

mendahului tiap-tiap QRS dengan perbandingan 1:1, interval PR konstan tetapi

durasi melebihi di atas batas 0,2 detik.

2. AV block derajat kedua Mobitz I (Wenckebach)

Tipe yang kedua, blok AV derajat dua, konduksi AV diperlambat secara

progresif pada masing-masing sinus sampai akhirnya impuls ke ventrikel diblok

secara komplit. Siklus kemudian berulang dengan sendirinya. Pada gambaran

EKG, gelombang P ada dan berhubungan dengan QRS di dalam sebuah pola

siklus. Interval PR secara progresif memanjang pada tiap-tiap denyut sampai

kompleks QRS tidak dikonduksi. Kompleks QRS mempunyai bentuk yang sama

seperti irama dasar. Interval antara kompleks QRS berturut-turut memendek

sampai terjadi penurunan denyut.

3. AV block derajat kedua Mobitz II

AV block tipe II digambarkan sebagai blok intermiten pada konduksi AV

sebelum perpanjangan interval PR. Ini ditandai oleh interval PR fixed jika

konduksi AV ada dan gelombang P tidak dikondusikan saat blok terjadi. Blok ini

dapat terjadi kadang-kadang atau berulang dengan pola konduksi 2 : 1, 3 : 1, atau

bahkan 4 : 1, karena tidak ada gangguan pada nodus sinus, interval PP teratur.

Sering kali ada bundle branch block (BBB) atau blok cabang berkas yang

menyertai sehingga QRS akan melebar

4. AV block derajat ketiga (komplit)

Pada blok jantung komplit, nodus sinus terus memberi cetusan secara

normal, tetapi tidak ada impuls yang mencapai ventrikel. Ventrikel dirangsang

dari sel-sel pacu jantung yang keluar dan dipertemu (frekuensi 40-60

denyut/menit) atau pada ventrikel (frekuensi 20-40 denyut/menit) tergantung pada

tingkat AV blok. Pada gambaran EKG gelombang P dan kompleks QRS ada

tetapi tidak ada hubungan antara keduanya. Interval PP dan RR akan teratur tetapi

interval RR bervariasi. Jika pacu jantung pertemuan memacu ventrikel, QRS akan

mengecil. Pacu jantung idioventrikular akan mengakibatkan kompleks QRS yang

lebar.

3. Etiologi

1. AV blok derajat I

Terjadi pada semua usia dan pada jantung normal atau penyakit jantung. PR yang

memanjang lebih dari 0,2 detik dapat disebabkan oleh obat-obatan seperti

digitalis, ß blocker, penghambatan saluran kalsium, serta penyakit arteri koroner,

berbagai penyakit infeksi, dan lesi congenital.

2. AV blok derajat II

2.1 AV blok derajat II Mobitz I (Wenckebach)

Tipe ini biasanya dihubungkan dengan blok di atas berkas His. Demikian juga

beberapa obat atau proses penyakit yang mempengaruhi nodus AV seperti

digitalis atau infark dinding inferior dari miocard dapat menghasilkan AV blok

tipe ini.

2.2 AV blok derajat II Mobitz II

Adanya pola Mobitz II menyatakan blok di bawah berkas His. Ini terlihat pada

infark dinding anterior miokard dan berbagai penyakit jaringan konduksi.

2.3 AV blok derajat III (komplit)

Penyebab dari tipe ini sama dengan penyebab pada AV blok pada derajat yang

lebih kecil. Blok jantung lengkap atau derajat tiga bisa terlihat setelah IMA.

Dalam irama utama ini, tidak ada koordinasi antara kontraksi atrium dan ventrikel.

Karena kecepatan ventrikel sendiri sekitar 20 sampai 40 kali permenit, maka

sering penderita menyajikan tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti

hipotensi dan perfusi serebrum yang buruk.

4.      Manifestasi klinis

a.       AV blok sering menyebabkan bradikardia, meskipun lebih jarang dibandingkan

dengan kelainan fungsi nodus SA.

b.      Seperti gejala bradikardia yaitu pusing, lemas, sinkop, dan dapat menyebabkan

kematian mendadak

c.       AV blok derajat I

-          Sulit dideteksi secara klinis

-          Bunyi jantung pertama bisa lemah

-          Gambaran EKG : PR yang memanjang lebih dari 0,2 detik

d.      AV blok derajat II

-          Denyut jantung < 40x/menit

-          Pada Mobitz I tampak adanya pemanjangan interval PR hingga kompleks QRS

menghilang.

-          Blok Mobitz tipe II merupakan aritmia yang lebih serius karena lebih sering

menyebabkan kompleks QRS menghilang. Penderita blok Mobitz tipe II sering

menderita gejala penurunan curah jantung dan akan memerlukan atropine dalam

dosis yang telah disebutkan sebelumnya.

e.       AV blok derajat III (komplit)

-          Atrium yang berdenyut terpisah dari ventrikel, kadang-kadang kontraksi saat

katup tricuspid sedang menutup. Darah tidak bisa keluar dari atrium dan malah

terdorong kembali ke vena leher, sehingga denyut tekanan vena jugularis (JVP)

nampak jelas seperti gelombang “meriam (cannon)”

-          Tampak tanda-tanda curah jantung yang buruk seperti hipotensi dan perfusi

serebrum yang buruk.

f.       Cara membaca gelombang EKG :

NO GELOMBANG GAMBARAN NORMAL

1 Gelombang P Depolarisasi atrium < 0.12 s dan , 0.3 mV

2 QRS kompleks Waktu depolarisasi

ventrikel

0.06 – 0.12 s

Gel. Q = < 0.04 s &

<1/3R

3 Gelombang T Repolarisasi ventrikel

4 Segmen ST Akhir depolarisasi Isoelektris

ventrikel – awal

repolarisasi ventrikel

5 PR Interval Awal depolarisasi atrium

– awal depolarisasi

ventrikel

0.12 – 0.20 s

6 QT Interval Awal depolarisasi

ventrikel – akhir

repolarisasi ventrikel

0.38 – 0.42 s

Menghitung HR :

Metode Cara menghitung

KOTAK  BESAR 300 /KOTAK BESAR R – R

KOTAK KECIL 1500 /KOTAK KECIL R – R

IRAMA IREGULER QRS X 10 selama 6 detik

5.      Patofisiologi (terlampir)

Blok jantung adalah perlambatan atau pemutusan hantaran impuls antara

atrium dan venrikel. Impuls jantung biasanya menyebar mulai dari nodus sinus,

mengikuti jalur internodal menuju nodus AV dan ventrikel dalam 0,20 detik

(interval PR normal); depolarisasi ventrikel terjadi dalam waktu 0,10 detik (lama

QRS komplek). Terdapat tiga bentuk blok jantung yang berturut-turut makin

progresif. Pada blok jantung derajatderajat satu semua impuls dihantarkan melalui

sambungan AV, tetapi waktu hantaran memanjang. Pada blok jantung derajat dua,

sebagian impuls dihantarkan ke ventrikel tetapi beberapa impuls lainnya

dihambat. Terdapat dua jenis blok jantung derajat dua, yaitu Wnckebach (mobitz

I) ditandai dengan siklus berulang waktu penghantaran AV ang memanjang

progresif, yang mencapai puncaknya bila denyut tidak dihantarkan. Jenis kedua

(mobitz II) merupakan panghantaran sebagian impuls dengan waktu hantaran AV

yang tetap dan impuls yang lain tidak dihantarkan.

Pada blok jantung derajat tiga, tidak ada impuls yang dihantarkan ke

ventrikel, terjadi henti jantung, kecuali bila escape pacemaker dari ventrikel

ataupun sambungan atrioventrikuler mulai berfungsi. Blok berkas cabang adalah

terputusnya hantaran berkas cabang yang memperpanjang waktu depolarisasi

hingga lebih dari 0,10 detik.

6.      Pemeriksaan diagnostic

a.       EKG

Pada EKG akan ditemukan adanya AV blok sesuai dengan derajatnya

b.      Foto dada

Dapat ditunjukkan adanya pembesaran bayangan jantung sehubungan dengan

disfungsi ventrikel dan katup

c.       Elektrolit

Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium, dan magnesium dapat menyebabkan

disritmia.

7.      Penatalaksanaan

Tindakan yang dapat dilakukan sesuai derajat AV blok.

a.       Obat antiaritmia

Reseptor Klas Obat Cara kerja obat

Saluran Na+,

K+

1 A Procainamide,

Quinidine,

Amiodarone

          Mencegah masuknya

Na ke dalam sel

          Menghambat konduksi,

memperlambat masa

pemulihan (recovery) dan

mengurangi kecepatan otot

jantung untuk discharge

secara spontan

          Class 1A

memperpanjang aksi

potensial

Saluran Na+ 1 B Lidocaine, Phenitoin

ß-adrenergik 2 Esmolol, Metoprolol,

Propanolol, Sotalol*,

Amiodarone

          Anti simpatetik,

mencegah efek

katekolamin pada aksi

potensial

          Termasuk golongan ß-

adrenergik antagonis

Saluran K+ 3 Sotalol*, Bretylium,

Ibutilide, Dofetilide

Memperpanjang waktu aksi

potensial

Saluran Ca+ 4 Verapamil, Diltiazem,

Amiodarone

          Mencegah masuknya Ca

ke dalam sel otot jantung

          Mengurangi waktu

plateau aksi potensial,

efektif memperlambat

konduksi di jaringan nodal.

b.      AV blok derajat I

-          Tidak ada tindakan yang diindikasikan.

-          Interval PR harus dimonitor ketat terhadap kemungkinan blok lebih lanjut,

-          Kemungkinan dari efek obat juga harus diketahui

c.       AV blok derajat II Molitz I

-          Tidak ada tindakan yang diindikasikan. Kecuali menghentikan obat jika ini

merupakan agen pengganggu

-          Monitor klien terhadap berlanjutnya blok.

-          Tipe ini biasanya tidak diterapi kecuali sering kompleks QRS menghilang

dengan akibat gejala klinis hipotensi dan penurunan perfusi serebrum. Bila ada

gejala ini maka pada penderita bisa diberikan 0,5 sampai 1,0 mg atropine IV

sampai total 2,0 mg.

d.      AV blok derajat II Molitz II

-          Observasi ketat terhadap perkembangan menjadi blok jantung derajat III.

-          Obat seperti atropine atau isopreterenol, atau pacu jantung mungkin diperlukan

bila pasien menunjukkan gejala-gejala atau jika blok terjadi dalam situasi IMA

akut pada dinding anterior.

e.       AV blok derajat III (komplit)

-          Atropin (0,5 sampai 1 mg) bisa diberikan dengan dorongan IV. Bila tidak ada

kenaikan denyut nadi dalam respon terhadap atropine maka bisa dimulai tetesan

isoproterenol 1 mg dalam 500 ml D5W dengan tetesan keciluntuk meningkatkan

kecepatan denyut ventrikel. Penderita yang menunjukkan blok jantung derajat tiga

memerlukan pemasangan alat pacu jantung untuk menjamin curah jantung yang

mencukupi (Boswick, 1988).

-          Pacu jantung diperlukan permanen atau sementara

f.       Implantasi pacu jantung (pace maker)

Merupakan terapi terpilih untuk bradiatritmia simtomatik. Pacu jantung

permanen adalah suatu alat elektronik kecil yang menghasilkan impuls regular

untuk mendepolarisasi jantung melalui electrode yang dimasukkan ke sisi kanan

jantung melalui system vena.

Suatu pacu jantung satu bilik memiliki electrode pada ventrikel kanan atau

atrium kanan. Pacu jantung dua bilik memberikan impuls ke atrium dan ventrikel

melalui dua electrode dan bisa menghasilkan impuls yang sinkron pada ventrikel

setelah tiap gelombang P yang terjadi di atrium. Sehingga timbul impuls yang

mendekati depolarisasi fisiologis pada jantung, dan memungkinkan jantung

berdenyut sesuai dengan nodus sinus.

Nomenklatur pacu jantung :

-          huruf pertama -- rongga yang dipacu (V : ventrikel, A : atrium, D : keduanya)

-          huruf kedua – rongga yang dituju (V, A, atau 0 bila tidak ada)

-          huruf ketiga – pacu jantung merespon terhadap deteksi aktivitas listrik jaunting

(I : diinhibisi, T : dipicu, D : keduanya)

-          huruf keempat – menunjukkan apakah pacu jantung menstimulasi lebih cepat

saat aktivitas fisik yang disimbolkan dengan huruf R, artinya denyut responsive

(misal VVI-R) (Davey, 2005).

Komplikasi

1. Sinkop

2. Tromboemboli bila disertai tachikardia

3. Gagal jantung

4. Kematian

Prognosis

Tergantung penyebab , berat gejala dan respon terapi.

PACEMAKER

Pacemaker adalah alat listrik yang mampu menghasilkan stimulus listrik

berulang ke otot jantung untuk mengontrol  frekuensi jantung. Alat ini memulai

dan mempertahankan frekuensi jantung ketika pacemaker alamiah jantung tak

mampu lagi memenuhi fungsinya. Pacemaker biasanya digunakan bila pasien

mengaami gangguan hantaran atau loncatan gangguan hantaran yang

mengakibatkan kegagalan curah jantung. Pacemaker bias bersifat permanen atau

temporer. Pacemaker permanen biasanya digunakan pada penyekat jantung

komplet ireversibel, sedang pacemaker temporer digunakan sebagai terapi

tambahan untuk menyokong pasien yang mengalami penyekat jantung akibat

infark miokard atau setelah pembedahan jantung terbuka. Pada beberapa kasus,

pacemaker dapat juga digunakan untuk mengontrol takikardi disritmia yang tidak

berespons terhadap terapi pengobatan.

RANCANGAN PACEMAKER.

Pacemaker tersusun atas dua komponen:

1. Pembangkit pulsa listrik, yang mengandung sirkuit dan baterai yang

membangkitkan stimulus listrik.

2. Elektroda pacemaker juga disebut lead atau kabel, yang menghantarkan

impuls pacemaker ke jantung. Stimulus dari pacemaker berjalan melalui

elektroda kateter elastic yang dimasukan langsung melalui tusukan ke dinding

dada. Pembangkit pulse biasanya ditanam di kantung bawah kulit di daerah

pectoral atau aksiler; kadang-kadang juga dipilih daerah abdomen.

Pembangkit pacemaker diisolasi untuk melindungi dari kelembapan dan

panas tubuh. Pembangkit pulsa (atau pacemaker) mempunyai suplai tenaganya

sendiri, yang disediakan oleh sel baterai. Sumber tenaga utama yang sering

digunakan akhir-akhir ini adalah baterai merkuri-seng (bertahan selama 3 sampai

4 tahun), unit sel litium (bertahan samoai 10 tahun) dan pacemaker bertenaga

nuklir (sumber plutonium) yang bertahan 20 tahun sampai seumur hidup. Ada

juga pacemaker yang dapat diisi diluar. Karena pacemaker bergantung pada

baterai, maka kehabisan baterai tak dapat dihindari (kecuali yang bertenaga muklir

danyang dapat diisi ulang). Dengan demikian, pembangkit yang mengandung

baterai harus diganti secara berkala.

JENIS-JENIS PACEMAKER

Pacemaker yang sering digunakan adalah pacemaker demand (sinkronus,

nonkompetitif) yang diatur pada frekuensi tertentu dan menstimulasi jantung saat

tidak terjadi repolarisasi jantung normal.  Jenis ini hanya berfungsi bila frekuensi

alami jantung berjalan di bawah ambang tertentu. Pacemaker fixed rate

(asinkronus, ompetitif) menstimulasi ventrikel pada frekuensi konstan yang sudah

diatur sebelumnya, dan tidak tergantung irama pasien. Jenis ini jarang dipakai,

biasanya pada paien dengan penyekat jantung komplet atau stabil.

1. Sistem Pacemaker Sementara.

Cetusan sementara biasanya merupakan prosedur gawat darurat dan

memungkinkan kita mengobservasi efek cetusan terhadap fungsi jantung

sehingga kecepatan cetusan optimum pasien dapat dipilih sebelum pacemaker

permanen dipasang. Jenis ini digunakan pada asien yang mengalami infark

miokard dengan komplikasi penyekat jantung, pada pasien dengan henti

jantung dengan bradikardia dan asistole, atau pada pasien pasca operasi

pembedahan jantung tertentu. Cetusan sementara dapat digunakan selama

berjam-jam, berhari-hari atau berminggu-minggu dan diteruskan sampai

kondisi pasien baik atau sampai pacemaker permanen dipasang.

Cetusan sementara dapat dilakukan dengan pendekatan endokardial

(transvena) atau dengan pendekatan transtorakal ke miokardium. Elektroda

transvena dipasang dibawah pengawasan fluoroskopi melalui berbagai vena

perifer (antekubital, brachial, jugular, subklavia, femoral), dan ujung kateter

diletakkan di apeks ventrikel kanan. Komplikasi yang paling sering terjadi selama

pemasangan pacemaker adalah disritmia ventrikel. Jarang terjadi perforasi jantung

Defibrilator harus selalu tersedia

2. Sisem pacemaker permanen.

Untuk cetusan permanen, lead endokardial dimasukkan secara transvena

kedalam ventrikel kanan, dan pembangkit pulsa dipasang didalam tubuh di bawah

kulit di daerah pectoral kiri atau kanan atau di bawah klavikula. Hal ini disebut

implant endokardial atau transvena. Prosedur ini biasanya dilakukan dengan

anastesia local. Metoda lain cetusan permanen adalah memasang pembangkit

pulsa ke dinding abdomen. Elektroda dimasukkan secara transtorakal ke

miokardium, dan dijahit. Untuk metoda ini, yang dinamakan epikardial atau

implant miokardial, diperlukan torakotomi untuk mencapai jantung.

Pacemaker Atrioventrikel (cetusan Fisiologis).

Teknologi pacameker, malelui perkembangan pacemaker AV, telah

membantu perkembangan terapi pacemaker yang aman dan efektif untuk berbagai

masalah jantung yang kompleks. Pacemaker AV dianggap yang paling disukai

karena dapat diprogram agar menyerupai fungsi intrinsic jantung pasien itu

sendiri, sehingga dinamakan pacemaker fisiologis.

Karena kerja pacemaker yang memuaskan, maka telah dibentuk suatu

kode umum sebagai wahana komunikasi yang aman mengenai fungsinya.

Pengkodean tersebut didasarkan pada kode ICHD karena sangsinya dijalankan

oleh Inter Society Comission For Heart Disease. Kode yang komplet terdiri atas

lima pernyataan, tapi hanya tiga yang digunakan dalam praktek sehari-hari.

Pernyataan pertama, selalu menyebutkan ruang yang akan dicetuskan,

yaitu ruang yang diisi electrode cetusan. Karakter huruf yang mungkin pada kode

ini adalah A (atrium), V (ventrikel), dan D (dual, artinya A dan V).

Pernyataan kedua, menjelaskan ruang yang diindera oleh pembangkit

pacemaker, informasi yang diindera dihubungkan ke pembangkit untuk

diinterpretasi dan ditindaklanjuti. Karakter huruf yang mungkin di isi adalah A

(atrium) V (ventrikel) dan D (dual).

Peryataan ketiga selalu menjelaskan tipe respons yang ditunjukan oleh

pacemaker. Adalima huruf untuk menerangkan respons tersebut, tetapi dari kelima

itu hanya dua yang biasa digunnakan: I (inhibitory) dan T (Triggered). Respons

penghambat (ihibitory) berarti respons pacemaker dikontrol oleh aktivitas jantung

pasien itu sendiri; artinya pacemaker tidak kan berfungsi bila jantung pasien

berdenyut. Sebaliknya respons triggered berarti pacemaker akan mencetuskan

respons yang berdasarkan pada aktivitas jantung intrinsic.

Pacemaker Respons aktivitas. Adalah pacemaker yang akan mengubah

frekuensi jantung sesuai respons terhadap perubahan aktivitas yang diselidiki.

Rancang awalnya tergantung pada parameter seperti aktivitas fisik, perubahan

asam-basa, dan saurasi oksigen, dan bukan tergantung pada fungsi nodus sinus.

Pacemaker ini mampu memperbaiki curah jantung pasien selama latihan.

KOMPLIKASI.

Komplikasi pacemaker berhubungan dengan

1. Keberadaan dalam tubuh

2. Fungsinya yang tidak sesuai.

Komplikasi berikut dapat timbul akibat adanya pacemaker:

1. Infeksi local (sepsis atau pembentukan hematoma) dapat terjadi di tempat

pemotongan vena atau pada penempatan pacemaker di bawah kulit.

2. Disritmia – aktivitas ektopik ventrikel dapat terjadi akibat iritasi dinding

ventrikel oleh elektroda

3. Dapat terjadi perforasi miokardium atau ventrikel kanan oleh kateter.

4. Cetusan hilang secara mendadak akibat tngginya ambang ventrikel.

5. Bengkak, memar, atau perdarahan pada lokasi generator, terutama apabila

sedang mengkonsumsi pengencer darah

6. Kerusakan pada pembuluh darah atau saraf yang berada di dekat alat pacu

jantung.

7. Kolaps paru

8. Tusukan pada otot jantung, yang dapat menjadi sumber perdarahan dalam

selaput jantung  dan mungkin dapat membutuhkan penanganan segera.

Malfungsi pacemaker dapat terjadi akibat kegagalan satu atau beberapa

komponen system cetusan. Kebanyakan kegagalan pembangkit pulse adalah

akibat habisnya baterai sumber tenaga (mis, kegagalan baterai). Pasien harus

diberitahu bahwa baterai disegel dalam pembangkit pulse. Bila saatnya tiba untuk

mengganti baterai, irisan baru akan dibuat pada irisan lama. Pembangkit lama

pulsa diangkat, dan unit baru dipasang serta disambungkan ke lead yang sama

kemudian dipasang di kantong yang sudah tersedia. Biasanya dilakukan di bawah

anastesia local. Komplikasi lain meliputi fraktur (pecah) atau dislokasi elektroda

atau kegagalan elektronika.

Malfungsi pacemaker dapat juga terjadi bila ada pajanan terhadap medan

peralatan teknologi seperti oven microwave, peralatan MRI dan detector logam

pada pos pemeriksaan keamanan seperti di bandara atau di gedung pemerintah.

Pasien harus diingatkan untuk menghindari situasi yang melibatkan pajanan

medan elektromagnetis. Pasien dianjurkan untuk memakai pengenal yang akan

mengingatkan personel tenaga kesehatan gawat darurat mengenai adanya

pacemaker.

Perubahan frekuensi dan irama jantung secara mendadak menunjukan

adanya komplikasi. Keparahan gejala yang timbul terhantung pada tingkat

ketergantungan pasien pada pacemaker. Diagnosis komplikasi ini ditegakkan

melalui analisa EKG. Manipulasi elektroda atau mengganti pembangkit

pacemaker mungkin diperlukan

Idikasi pemasangan alat pacu jantung

Pemasangan alat pacu jantung adalah untuk membantu mengontrol irama

(denyut) jantung pasien. Alat ini dapat dipasang untuk sementara untuk

memperbaiki denyut jantung lambat akibat serangan jantung, operasi, atau

keracunan obat. Alat pacu jantung juga dapat dipasang secara permanen untuk

mengoreksi denyut jantung yang lambat (bradikardia), atau dalam beberapa kasus,

untuk membantu mengobati gagal jantung. Untuk memahami bagaimana suatu

alat pacu jantung bekerja, akan sangat membantu apabila pasien mengetahui

bagaimana jantungnya berdetak.

Cara kerja jantung

Jantung adalah organ tubuh yang berukuran sebesar kepalan tangan,

memiliki otot-otot, dan memompa dengan 4 ruang yaitu 2 di kiri dan 2 di kanan.

Ruang atas adalah atrium kiri dan kanan, sedangkan yang dibawah adalah

ventrikel kiri dan kanan.

Agar jantung dapat berfungsi sempurna, ruang jantung harus bekerja

secara terkoordinasi. Jantung harus berdetak dengan kecepatan yang sesuai,

normalnya pada dewasa adalah 60-100 kali per menit saat istirahat. Apabila

jantung berdetak terlalu cepat atau terlalu lambat, maka aliran darah yang beredar

dalam tubuh Anda menjadi tidak cukup sehingga akan merasa kelelahan, pingsan,

napas pendek, kebingungan (disorientasi), dan tanda dan gejala lainnya.

Sistem listrik jantung  mengontrol aksi pompa ruang jantung. Detak

jantung normal dimulai dari atrium kanan , yaitu pada sinus node. Kumpulan sel-

sel ini, yang merupakan pacu jantung alamiah, bekerja seperti percikan listrik

yang mengeluarkan impuls listrik regular yang berjalan melalui serat-serat otot

khusus.

Saat impuls listrik ini mencapai atrium kanan dan kiri, mereka

berkontraksi dan memeras darah untuk masuk ke dalam ventrikel. Setelah delay

sepersekian detik, dan ventrikel mulai terisi, maka impuls akan mencapai

ventrikel dan membuatnya berkontraksi sehingga aliran darah dapat berjalan ke

seluruh tubuh.

Cara kerja pacemaker

Alat pacu jantung memantau denyut jantung, dan apabila terlalu lambat,

alat pacu jantung akan mempercepat pengiriman sinyal listrik ke jantung. Sebagai

tambahan, sebagian besar alat pacu jantung memiliki sensor yang dapat

mendeteksi gerakan tubuh atau laju napas, yang memberikan sinyal pada alat pacu

jantung untuk meningkatkan denyut jantung selama berolahraga untuk memenuhi

kebutuhan tubuh akan darah dan oksigen.

Pacu Jantung Biventrikular

Selain alat pacu jantung tradisional, alat pacu jantung biventrikular

merupakan terapi pilihan bagi penderita gagal jantung dengan kerusakan sistem

listrik jantung. Berbeda dengan alat pacu jantung biasa, alat pacu jantung

biventrikular memacu kedua ruang bawah jantung (serambi kiri dan kanan) untuk

membuat jantung berdetak lebih efisien. Alat pacu jantung biventrikular memacu

kedua serambi sehingga semua atau sebagian besar otot serambi memompa secara

bersamaan. Hal ini membantu jantung Anda untuk memompa secara efektif.

Karena terapi ini mengatur ulang mekanisme pompa, seringkali disebut juga

sebagai terapi resinkronisasi jantung atau cardiac resynchronization therapy

(CRT).

Persiapan Pasien

Sebelum Dokter memutuskan apakah klien membutuhkan sebuah alat pacu

jantung, klien akan menjalani serangkaian pemeriksaan untuk menentukan

penyebab irama jantung klien yang tidak teratur. Pemeriksaan ini meliputi:

1. Elektrokardiogram (EKG). Pada pemeriksaan sederhana ini, alas sensor yang

terhubung dengan kabel, yang dinamakan elektroda, akan ditempelkan pada

dada klien dan terkadang pergelangan kaki dan tangan Anda untuk menilai

hantaran listrik jantung klien. Gambaran pola jantung klien dapat memberi

petunjuk pada Dokter mengenai jenis irama jantung yang tidak teratur.

Selengkapnya dapat dilihat disini.

2. Holter monitoring. Juga dikenal sebagai monitor EKG berjalan, suatu monitor

Holter akan merekam irama jantung selama 24 jam penuh. Kabel dari elektroda

di dada  akan bekerja dengan tenaga baterai sebagai alat perekam yang dapat

kantongi atau dibawa kemana-mana dengan ikat pinggang atau tali pengikat di

bahu.Selama memakai monitor, klien akan menyimpan buku catatan (diary)

mengenai aktivitas dan gejala yang klien alami. Dokter akan membandingkan

buku catatan klien dengan rekaman untuk mencari penyebab dari keluhan

klien.

3. Echocardiogram. Pemeriksaan non-invasif ini menggunakan gelombang suara

yang tidak berbahaya sehingga Dokter  dapat melihat jantung tanpa perlu

membuat sayatan. Selama tindakan ini berlangsung, sebuah alat kecil terbuat

dari plastik yang dinamakan transducer ditempatkan di dada klien. Alat

tersebut akan mengumpulkan bayangan dari gelombang suara yang

direfleksikan (echoes) dari jantung dan mentransmisikannya ke mesin yang

kemudian menampilkan gambar jantung klien yang sedang berdetak di layar.

Gambar ini akan menunjukkan seberapa bagus fungsi pompa jantung klien,dan

juga merekam gambar sehingga Dokter dapat mengukur ketebalan dari dinding

otot jantung klien.

4. Stress test. Beberapa masalah jantung hanya terjadi saat berolahraga. Pada

stress test, jantung  akan diperiksa terlebih dahulu dengan echocardiogram atau

EKG sebelum dan segera sesudah berjalan diatas treadmill atau bersepeda

statis. Tipe treadmill exercise test lainnya juga dapat dilakukan untuk

mengevaluasi jantung, termasuk pemeriksaan konsumsi oksigen untuk

mengukur berapa banyak oksigen yang tubuh butuhkan.

Proses Keperawatan pasien dengan Pacemaker

Pengkajian.

Setelah pemasangan pacemaker sementara atau permanen, frekuensi dan

irama jantung pasien harus dipantau dengan EKG. Pengaturan pacemaker harus

dicatat; frekuensi jantung pasien dapat bervariasi sampai lima denyut di atas atau

di bawah frekuensi yang telah diatur pada pacemaker. Bila timbul atau terjadi

peningkatan frekuensi disritmia, maka gejala ini harus diamati dan dilaporkan

pada dokter.

Periksa adanya perdarahan, pembentukan hematoma atau infeksi pada luka insisi

tempat pembangkit pulsa dipasang (atau tempat masuk elektroda cetusan bila

pacemaker bersifat sementara). Infeksi adalah ancaman utama bagi pasien yang

dipasang pacemaker. Tempat pemasangan diperiksa terhadap adanya

pembengkakan, nyeri tekan, dan peningkatan panas. Pasien mungkin mengeluh

rasa berdenyut yang terus menerus atau nyeri. Setiap adanya rabas yang keluar

harus dilaporkan pada dokter.

Semua peralatan listrik yang digunakan di dekat pasien harus dihubungkan

dengan ground. Peralatan yang tidak duhubungkan dengan ground dapat

menyebabkan kebcoran arus yang dapat menimbulkan fibrilasi ventrikel.

Perawat harus memeriksa akan adanya potensial bahaya dri sumber listrik.

Tidak boleh ada bagian terminal atau kabel pacemaker yang muncul keluar.

Semua logam telanjang harus ditutup rapat dengan bahan non konduktif untuk

mencegah kecelakaan fibrilasi ventrikel dari arus luar. Insinyur biomedis, tukang

listrik, atau orang yang ahli dibidang tersebut harus memastikan bahwa pasien

berada dalam lingkungan yang bebas listrik.

Komplikasi

            Pada jam-jam awal setelah pacemaker sementara atau permanen

dipasangm komplikasi yang paling sering adalah berpindahnya lokasi elektroda

cetusan. Komplikasi ini dapat dilihat dengan memeriksa pola EKG; hubungan

antara spike cetusan P serta QRS pasien menjadi tidak sinkron.

Perawat dapat membantu mencegah komplikasi ini dengan meminimalkan

aktivitas pasien. Apabila yang dipasanga adalah elektroda sementara, maka

ekstremitas tempat kateter dimasukkan harus diimobilisasi. EKG dipantau dengan

sangat teliti untuk melihat adanya spike cetusan. Karena pentingnya pemantauan

tersebut, idealnya pasien harus berada di unit khusus.

Data berikut harus dicatat pada catatan pasien; model pacemaker, tanggal dan

jam pemasangan, lokasi pembangkit pulsa, ambang stimulasi, dan frekuensi

pencetus. Informasi inisangat penting untuk mengatasi setiap masalah disritmia

yang tidak wajar.

b.                  Diagnosa.

Diagnosa Keperawatan.

Berdasar pada data pengkajian, diagnose keperawatn utama pada pasien

mencakup yang berikut;

ü    Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan kateter atau pembangkit.

ü    Kurang pengetahuan mengenai program perawatan diri.

Masalah Kolaborasi

Kompikasi Potensial.

Berdasarkan pada data pengkajian, komplikasi potensial yang mungkin terjadi

mencakup;

ü    Malfungsi pacemaker yang berakibat turunnya curh jantung.

c.                   Perencanaan dan Implementasi.

Tujuan. Tujuan utama mencakup tidak adanya infeksi, kepatuhan terhadap

program perawatan diri, dan pemeliharaan fungsi pacemaker.

d.                  Intervensi Keperawatan

Pencegahan infeksi. Tempat luka harus diperiksa secara teratur akan adanya

kemerahan, edema, nyeri, atau perdarahan tak normal. Dokter melakukan

penggantian balutan pertama dan perawat memeriksa dan mengganti balutan tiap

hari setelahnya. Setiap perubahan pada luka harus dilaporkan pada dokter.

Penyuluhan pasien dan pertimbangan perawatan di rumah. Akibat kebutuhan

pacemaker, kebanyakan pasien biasanya patuh dengan program perawatan

kesehatan di rumah. Pasien mengikuti program pengkajian dan pencatatan

frekuensi nadi.

e.                   Evaluasi.

Hasil yang diharapkan:

1.                  Bebas infeksi.

a.                   Suhu normal

b.                  Nilai leukosit dalam batas normal (5.000 sampai 10.000/mm3)

c.                   Tidak memperlihatkan kemerahan atau pembengkakan pada tempat

pemasangan pacemaker.

2.                  Mematuhi program perawatan diri.

a.                   Menjawab dengan benar bila ditanya mengenai tanda dan gejala infeksi.

b.                  Mengetahui kapan harus mencari pertolongan medis (seperti yang terlihat

pada respons tanda dan gejala)

3.                  Memelihara fungsi pacemaker.

a.                   Mengukur dan mencatat frekuensi nadi dalam interval regular.

b.                  Tidak mengalami perubahan frekuensi atau irama secara mendadak.

Penyuluhan Pasien: Pasien dengan Pacemaker

1.                  Melapor pada dokter/klinik pacemaker secara berkala sesuai ketentuan,

sehingga frekuensi pacemaker dan fungsinya dapat dipantau, khususnya selama

bulan pertama setelah pemasangan.

a.                   Mematuhi jadual pemantauan mingguan selama bulan pertama setelah

pemasangan.

b.                  Periksa denyut nadi tiap hari. Laporkan segera bila terjadi percepatan atau

perlambatan mendadak denyut nadi. Hal tersebut menunjukan malfungsi

pacemaker.

c.                   Lakukan pemantauan per minggu saat baterai diperkirakan hampir habis.

(waktu pemasangan kembali tergantung pada tipe baterai yang digunakan)

2.                  Gunakan pakaian yang lonnggar di daerah pacemaker.

a.                   Mampu menjelaskan adanya sedikit penonjolan pada daerah pemasangan

implant.

b.                  Beritahukan dokter bila di daerah tersebut mengalami kemerahan atau nyeri.

c.                   Hindari cedera pada daerah pembangkit pacemaker.

3.                  Pelajari petunjuk dari pabrik.

4.                  Mengetahui bahwa biasanya aktivitas fisik tidak perlu dikuragi kecuali

olahrahga kontak.

5.                  Memakai kartu/gelang identitas yang menunjukan nama dokter, nomor tipe

dan model pacemaker, nama pabrik, frekuensi pacemaker, dan rumah sakit

dimana pacemaker dipasang.

6.                  Hindari paparan jarak dekat terhadap microwave, MRI, dan segala sumber

medan magnet.

7.                  Tunjukkan kartu identitas dan minta scanning genggam bila melewati

gerbang pengamanan, mis di bandara, gedung pemerintah.

8.                  Selalu ingat bahwa perawatan di rumah sakit secara berkala diperlukan

untuk mengganti baterai/mengangkat unit pacemaker.

DAFTAR PUSTAKA

http://biomed.brown.edu/Courses/BI108/BI108_2008_Groups/group10/

pacemaker.html

http://kardioipdrscm.com/portfolio/pemasangan-alat-pacu-jantung/

Suzanne C Smeltzer & Brenda G Bare, Keperawatan Medikal Bedah, ed 8 Vol 2,

2005, Penerbit Buku Kedokteran EGC: jakartas