Saya yang bertandatangan dibawah ini :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PALANGKARAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Saya yang bertandatangan dibawah ini :N a m a :

U m u r :

Alamat :

Dengan sadar menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam pemberian data untuk tujuan penelitian dengan judul

Demikian Surat Pertanyaan ini dibuat dengan tanpa paksaan dan sesadar-sadarnya.Palangkaraya, Januari 2011

Yang membuat pernyataan

()

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PALANGKARAYA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Nomor

: 01/PSPD-UNPAR/PLK/2010Perihal

: Permohonan izin

Lampiran: 1 (satu)

Dengan Hormat,

Bersamaan dengan surat ini kami mahasiswa dari Program Studi Pendidikan Dokter (PSPD) Universitas Palangkaraya, memohon izin untuk melakukan penelitian sehubungan tugas penelitian kami mengenai Pengaruh Konsumsi Garam Terhadap Kejadian Hipertensi pada Wanita Usia 20-46 Tahun (di kelurahan Palangka, Kecamatan Jekan Raya, kota Palangkaraya).

Adapun penelitian kami, direncanakan akan dilaksanakan pada tanggal 10-17 Januari 2011 yang bertempat di rumah-rumah warga di kelurahan Palangka, kecamatan Jekan Raya, kota Palangkaraya.

Demikian permohonan izin dari kami. Semoga permohonan ini dapat diterima. Bersama ini, kami lampirkan surat izin dari pihak komite etik kedokteran di Program Studi Pendidikan Dokter (PSPD) di Universitas Palangkaraya.

Atas Perhatian dan kerja samanya kami mengucapkan terima kasih.

Palangka Raya , 4 Januari 2011 Ketua Peneliti

Jepisco Tabengan Asi Lautt

NIM. FAA 110 041