SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Fakultas / Jurusan / Semester :

Institusi Pendidikan : Universitas Brawijaya / Politeknik Negeri Malang *)

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Mahasiswa/i yang masih aktif kuliah sampai tahun ajaran 2015/2016.

Berasal dari keluarga tidak mampu.

Berkomiten untuk berkelakuan baik.

Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun.

Jika dikemudian hari ditemukan bahwa ada pernyataan yang tidak sesuai, maka saya bersedia

mendapatkan konsekuensi baik dari panitia penyelenggara Beasiswa IKBS maupun dari sisi hukum

yang berlaku.

Malang, ................. 2016

Pelamar Beasiswa IKBS Mengetahui

Dekan / Ka.Jur / Ka.Prodi *)

( ) ( )

NIM. NIP.

*) coret yang tidak perlu

1