FORMULIR PERMOHONAN

Nomor : .............................................Perihal : Permohonan Ijin Paket Balik Nama IMB,

SITU / HO, TDP dan Ijin Usaha Toko Modern (IUTM)

Denpasar,.....................................KepadaYth. Walikota DenpasarCq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSPKota Denpasardi- D E N P A S A R

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Ijin Paket Balik Nama IMB, SITU/HO, TDP dan Ijin Usaha Toko

Modern (IUTM) atas nama :

Nama Pemohon : ..................................................................................................

Alamat / Telepon : ..................................................................................................

Fungsi Bangunan : ..................................................................................................

Nama Perusahaan : ..................................................................................................

Alamat Perusahaan : ..................................................................................................

Lokasi Usaha : ..................................................................................................

Bentuk Badan Usaha : ..................................................................................................

NPWP : ..................................................................................................

IMB yang dimohonkan Balik Nama

Nomor : ..................................................................................................

Tanggal : ..................................................................................................

Lokasi : ..................................................................................................

Atas Nama Semula : .................................................................................................

Atas Nama Menjadi : .................................................................................................

Dengan data dan dokumen yang dilampirkan sebagai berikut :

I. Ketentuan UmumA. Ketentuan Pemohon dan Perusahaan :

a) Pemohon :a. Nama Lengkap

(penanggung jawab perusahaan

/Direksi) : ............................................................

b. Alamat rumah : Jl. .......................................................

Kelurahan : ............................................................

Kecamatan : ............................................................

c. Telepon/Fax : ............................................................

b) Perusahaan :a. Nama Perusahaan : ............................................................b. Alamat Lengkap : ............................................................c. Telepon/Fax : ............................................................d. Bentuk Hukum Perusahaan : PT, CV, Firma, Koperasi, Yayasan *)e. Perusahaan Dalam Rangka : - PMDN

- PMA- Non PMDN/Non PMA

f. Nama Notaris dan NomorPendirian Perusahaan : ............................................................

g. Kegiatan Usaha Pokok : ............................................................(Sebutkan sesuai dalam Akte

Pendirian Perusahaan) : ............................................................

Keterangan Bangunan Toko (IUTM) *)

1. Luas Tanah : ............................................................2. Luas Bangunan : ............................................................3. Surat Ijin Lokasi Nomor : ............................................................4. Surat Ijin Prinsip Nomor : ............................................................5. Surat Ijin Undang-undang

Gangguan (HO) Nomor : ............................................................

6. Surat Ijin Mendirikan Bangunan Nomor : ............................................................

7. Surat Peruntukan Lahan Hak Guna Bangunan (HGB) Nomor : .......................................... dari Badan

Pertanahan Nasional

8. Luas Gudang : ...................................................... M2

9. Fasilitas dalam Bangunan/Gedung : a. Pendingin ruang (AC) : Ya/Tidak *) ........................... buahb. Eskalator/tangga berjalan

Dengan tenaga mesin : Ya/Tidak *) ........................... buah

c. Lift : Ya/Tidak *) ........................... buahd. Lain-lain jumlah Kios/

Ruangan untuk pedagang : ................................................... buah

II. Nilai Investasi :A. Modal Tetap :

1. Tanah : Rp. .............................................................2. Bangunan/Gedung : Rp. .............................................................3. Mesin/Peralatan : Rp. .............................................................4. Lain/lain : ............................... : Rp. .............................................................

................................................

................................................

B. Modal Kerja : : Rp. ............................................................. Sumber Modal :1. Modal Sendiri : Rp. .............................................................2. Pinjaman : Rp. .............................................................3. – Bank Dalam Negeri : Nama : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

– Bank Luar Negeri : Nama : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan antara lain :1. Formulir permohonan bermaterai 60002. Salinan KTP / Keterangan Domisili3. Salinan NPWP4. Surat Pernyataan Penyanding5. Salinan bukti pelunasan PBB tahun terakhir6. Salinan Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah7. IMB Asli8. Salinan IMB yang telah dilegalisir rangkap 29. Salinan Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan Menkumham (bagi yang berbadan hukum)10. Neraca Perusahaan11. Denah lokasi12. Surat Pernyataan kesanggupan untuk menata barang dagangan sesuai dengan fungsi barang

dagangan toko modern (Mini Market) selama 6 bulan sejak tanggal IUTM diterbitkan13. Program Kemitraan yang dilengkapi dengan MOU dengan UMKM yang telah disahkan oleh SKPD

terkait yang membidangi (Untuk permohonan IUTM selain Mini Market)14. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk menyelesaikan permasalahan15. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan lingkungan16. Surat keterangan bangunan/usaha telah berdiri sebelum ditetapkan instruksi Walikota Nomor 1

Tahun 2011 dari Kepala Desa/Lurah mengetahui Camat17. Surat Pernyataan Sosialisi keberadaan perusahaan (Bagi Mini Market)18. Perjanjian Waralaba (Mini Market Berjaringan)19. Perjanjian Operator Mandiri (Mini Market berjaringan)20. Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 4 lembar21. Rekomendasi Amdal atau UKL / UPL dari instansi teknis bagi usaha dan atau kegiatan yang

menimbulkan dampak terhadap lingkungan22. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,Stempel Perusahaan

(___________________)

Materai Rp. 6000,-

Nama Perusahaan : ………………………………………………………DAFTAR AKTIVA DAN JUMLAH MODALPer Bulan / Tahun

I. AKTIVA LANCAR

- KAS Rp. ……………………………………………………..

- BANK Rp. ……………………………………………………..

- PIUTANG Rp. ……………………………………………………..

- PERSEDIAAN BARANG Rp. ……………………..……………………………....

- PEKERJAAN DALAM PROSES Rp. ……………………………………………………..

JUMLAH Rp. ……………………………………..

II. AKTIVA TETAP

- INVENTARIS Rp. ………………………………………………………

- PERALATAN DAN MESIN Rp. ………………………………………………………

- KENDARAAN Rp. ………………………………………………………

- GEDUNG / TANAH Rp. .....................................................................................

JUMLAH Rp. ……………………………………...

III. AKTIVA LAINNYA………………… Rp. ………………………………………

IV. JUMLAH MODAL (I+II+III) Rp. …………………………………….

Denpasar,………………………….

(…………….…………………………..)

SURAT PERNYATAAN PENYANDING (IMB)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami tetangga sebelah menyebelah dari :

Nama : _______________________________________________________________

Pekerjaan : _______________________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________________

Kegunaan Bangunan : _______________________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak berkeberatan dengan dibangunnya Bangunan atas nama

tersebut diluar batas pemilikan tanah kami yang terletak di jalan : ______________________________________

Dengan jarak :

Sebelah Utara : ___________________________ Meter

Sebelah Timur : ___________________________ Meter

Sebelah Selatan : ___________________________ Meter

Sebelah Barat : ___________________________ Meter

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dimana perlu. Apabila dikemudian

hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai aturan yang berlaku.

Denpasar, ________________________

Kami tetangga sebelah-menyebelah :

1. Sebelah Utara, 3. Sebelah Timur,

(...................................................) (..................................................)

2. Sebelah Selatan, 4. Sebelah Barat,

(...................................................) (..................................................)

Mengetahui :

Kelihan Dinas .......................... Kepala Desa / Lurah .....................................

(...................................................) (..................................................)

No Reg : .........................................

Camat Denpasar ............................

(..........................................)

SURAT PERNYATAAN PERNCEGAHAN GANGGUAN DAN

PENCEMARAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................

Jabatan dalam Perusahaan : .................................................

Alamat : .................................................

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Ijin

Gangguan (HO) dan / atau Ijin Tempat Usaha atas Perusahaan.

Nama Perusahaan : .................................................

Bidang Usaha / Kegiatan : .................................................

Alamat Perusahaan : Jalan : …………………………………………………

Desa / Kelurahaan : …………………………………………………

Kecamatan : …………………………………………………

Saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan gangguan serta pencemaran lingkungan.

Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan

kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan / atau menutup kegiatan usaha saya serta saya

sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Denpasar, ……………………………..

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000

PROGRAM KEMITRAAN

1. Pola dan Rincian Kerjasama : ….………………………………….

Kemitraan Usaha Dagang .………………………………….*)

2. Tata Cara Pembayaran : …………………………………….

………………………………….*)

3.Rencana kerja yang jelas : …………………………………….

termasuk upaya mendukung ……………………………….…*)

keusahaan Pengusaha Kecil dan

Menengah Koperasi, serta Pasar

Tradisional yg bekerjasama dgn

Pasar Modern

4.Pola perlindungan bagi mitra : …………………………………….

usaha ………………………………….*)

Penanggung Jawab Kemitraan,

………………………………..

Keterangan :

*) Dapat ditambah halaman apabila perlu

Perjanjian Kerja Sama Kemitraan

Materi yang termuat dalam Perjanjian Kerjasama Kemitraan adalah :

1. Para pihak yang melakukan kerjasama

2. Dasar Hukum Perjanjian

3. Tujuan

4. Ruang Lingkup

5. Hak dan Kewajiban Para Pihak

6. Pelaksanaan

7. Jangka Waktu

8. Tata cara penyelesaian perselisihan

9. Tempat penyelesaian perselisihan

Perjanjian Kerjasama Kemitraan ditandatangani para pihak dan diketahui Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) teknis terkait

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

Alamat Perushaan : ………………………………….………………………………..

Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk melaksanakan pengelolaan lingkungan di sekitar areal perusahaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya, kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui

Denpasar,……………………..…

Jabatan

(……………………….)

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah

( ...............................................)

Camat

Kop Perusahaan

Cap dan Tandatangan

Cap dan Tandatangan

( ...............................................)

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

Alamat Perushaan : ………………………………….………………………………..

Dengan ini menyatakan kesanggupan perusahaan untuk menyelesaikan perselisihan dengan para pihak dan selama waktu penyelesaian bersedia untuk menghentikan sementara aktivitas perusahaan sampai dengan perselisihan tersebut dinyatakan tuntas oleh pihak / instansi terkait.

Apabila dikemudian hari kesanggupan ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya, kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui

Denpasar,……………………..…

Jabatan

(……………………….)

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah

( ...............................................)

Kop Perusahaan

Cap dan Tandatangan

Camat

( ...............................................)

Surat Pernyataan

(Khusus bagi usaha Minimarket)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………

Alamat Perushaan : ………………………………….………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan telah melaksanakan sosialisasi terkait dengan keberadaan perusahaan kepada masyarakat dan dunia usaha di lingkungan perusahaan (radius ± 100 m dan atau 20 orang). Bersama ini kami lampirkan pula daftar hadir serta hasil sosilisasi dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk diketahui

Denpasar,……………………..…

Jabatan

(……………………….)

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah

( ...............................................)

Camat

Kop Perusahaan

( ...............................................)

DENAH LOKASI USAHA

Penanggung Jawab,

(………………………………..)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………

2. Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

3. Pekerjaan : ……………………………………………………………

4. Alamat : ……………………………………………………………

5. Jenis Usaha : ……………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa:

a. akan melaksanakan penataan barang dagangan (makanan dlm kemasan, minuman dalam

kemasan dan tembakau);

a. penataan barang dagangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a akan kami laksanakan

dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak Izin operasinal di tanda tangani;

b. apabila jangka waktu penataan sebagaimana dimaksud dalam huruf b tidak terpenuhi,

kami bersedia izin yang sudah kami miliki untuk ditinjau kembali

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan

dari pihak manapun juga.

Denpasar,

Yang membuat Pernyataan

Materai 6000,-

(........................................)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Jenis Usaha : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. akan menjalankan kemitraan dengan UMKM yang ada di wilayah Kota Denpasar;

2. Kemitraan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dapat berupa pemasukan barang

dagangan ke toko maupun terhadap pelatihan-pelatihan didalam peningkatan kinerja

maupun produksi dari UMKM tersebut;

3. UMKM yang menjadi mitra usaha kami adalah UMKM yang menjadi binaan dan atau

direkomendasikan oleh Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Denpasar;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun

tekanan dari pihak manapun juga.

Disahkan oleh :

Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan

Kota Denpasar

Denpasar, 2011

Yang membuat Pernyataan

(.......................................................)(........................................)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

Golongan/Pangkat : …………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. bangunan yang difungsikan sebagai Toko Modern (mini Market) yang beralamat di

Jalan ................................................................., memang benar telah berdiri sebelum

ditetapkan Instruksi Walikota Nomor 1 Tahun 2011 tertanggal 18 Maret 2011.

2. Keterangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a didapat dengan melaksanakan survei

dilapangan dan keterangan dari pemilik bangunan tersebut;

Demikian suarat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan

apabila perlu.

Mengetahui,

Camat

(............................................)

Denpasar, Lurah/Kepala Desa

(........................................)

KOP SURAT PERUSAHAAN(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)

AtauNAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA

(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

6. Nama :7. Jabatan :8. Tempat/Tanggal Lahir :9. Alamat :10. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

c. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.d. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak

benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak

manapun juga.

Denpasar,

Pemohon

(........................................)

Materai 6000,-