sarafwoi

7/23/2019 sarafwoi

http://slidepdf.com/reader/full/sarafwoi 1/12

SIGNIFIKANSI EDEMA PERIHEMATOMAL PADA PERDARAHAN

INTRASEREBRAL AKUT

INTERACT TRIAL

Abstrak

Latar Belakang: Ketidakpastian efek edema serebral pada perdarahan

intraserebral (PIS).

Met!e: Kami menggunakan data dari uji coba INTE!"T untuk menentukan

prediksi dan prognostik dari signifikansi edema #perihematomal# lebih dari $%

jam setelah I"&. INTE!"T mencakup '' pasien

dengan "Tscan dengan hasil I"& dan peningkatan tekanan darah sistolik (*P)

(+,%% mm&g) -ang memiliki kemampuan untuk memulai pengobatan

penurunan *P dalam aktu / jam dari I"&. !al dan pengulangan

"Tscan (%' dan $% jam) dilakukan dengan menggunakan teknik standar0 dan

gambar digital dianalisis secara terpusat. Prediksi pertumbuhan edema ditentukan

dengan menggunakan perkiraan persamaan umum0 dan dampak pada hasil klinis

diperkirakan dengan menggunakan model regresi logistik.

Has"l: Secara keseluruhan0 %$ pasien -ang memiliki 1 "T scan sekuensial

tersedia untuk dianalisis. Pada aal0 ada korelasi -ang sangat signifikan antara

hematoma dan 2olume edema perihematomal (r %30',). Tekanan darah sistolik

rendah dan 2olume hematoma aal secara independen terkait dengan

peningkatan absolut 2olume edema perihematomal. ia-at hipertensi0 2olume

hematoma aal0 dan aktu sebelumn-a dari onset ke "T secara independen

terkait dengan peningkatan relatif dalam 2olume edema. Peningkatan relatif dan

absolut dalam pertumbuhan edema perihematomal secara signifikan

terkait dengan kematian atau ketergantungan pada 4 hari setelah pen-esuaian

untuk usia0 jenis kelamin0 dan pengobatan secara acak0 tetapi tidak ketika

tambahan disesuaikan untuk 2olume hematoma dasar.

1

7/23/2019 sarafwoi


Kes"#$%lan: Tingkat dan pertumbuhan edema perihematomal berkaitan erat

dengan ukuran dari hematoma -ang mendasari perdarahan intraserebral akut0 dan

tampakn-a tidak memiliki efek utama secara independen dalam menentukan

outcome.

Perdarahan intraserebral akut (I"&) diperkirakan mempengaruhi lebih dari

+ juta orang di seluruh dunia setiap tahun0+0% keban-akan meninggal atau

mengalami kelumpuhan serius.+1 "edera otak setelah I"& melibatkan

mekanisme -ang berbeda seperti trauma fisik dan efek massa akibat hematoma

dan edema serebral0 dan efek samping sekunder koagulasi0 produk pemecahan

hemoglobin0 dan inflamasi.' 5i antara semuan-a0 2olume -ang hematoma adalah

penentu -ang paling penting dari hasil klinis buruk di I"&., Perkembangan edema

perihematomal juga men-ebabkan peningkatan tekanan intrakranial atau

hidrosefalus dengan perburukan klinis./0$

!da beberapa mekanisme potensial -ang mendasari pembentukan edema

serebral setelah I"&.' 5alam tahap sangat aal (beberapa jam pertama) ada

peningkatan tekanan hidrostatik dan retraksi bekuan0 dengan gerakan serum dari

hematoma ke jaringan sekitarn-a.6 Tahap kedua (beberapa hari pertama) adalah

berkaitan dengan koagulasi dan produksi trombin0 dan tahap ketiga berkaitan

dengan lisis eritrosit dan toksisitas hemoglobin. Namun0 prediktor dan prognostik

signifikansi pertumbuhan edema serebri setelah I"& masih kontro2ersial

dan in2estigasi lebih lanjut diperlukan untuk membantu panduan pengobatan

kondisi ini.

Tahap uji coba dari Intensi2e *lood Pressure eduction In !cute "erebral

&aemorrhage Trial (INTE!"T) adalah internasional0 terbuka0 uji coba

terkontrol secara acak -ang diselidiki efek dari penurunan tekanan darah aal

secara intensif (*P) pada pasien dengan I"& spontan akut .4 Pada artikel ini0 kami

menggunakan data dari INTE!"T untuk menentukan proses alamiah0 prediktor0

dan signifikansi prognostik edema perihematomal pada pasien dengan I"& akut.

2

7/23/2019 sarafwoi


3

7/23/2019 sarafwoi


METODE St%!" !esa"n !an $eserta. 5esain Interact telah dijelaskan di halaman

lain.4 Secara singkat0 '' pasien direkrut dari beberapa tempat rumah sakit di

"hina0 Korea Selatan0 dan !ustralia antara No2ember %, dan !pril %$.

Pasien la-ak berusia diatas +6 tahun dengan hasil "Tscan I"& spontan dan

peningkatan *P sistolik ( 7 % pengukuran antara 7 +, mmhg dan 8 %% mmhg

dilakukan terpisah 7 % menit)0 dengan kapasitas untuk memulai secara acak

pengobatan penurunan *P dalam aktu / jam dari timbuln-a I"& pada

lingkungan sesuai. kriteria eksklusi adalah indikasi -ang jelas atau kontraindikasi

untuk penurunan intensif *P9 I"& sekunder untuk kelainan otak struktural atau

4

7/23/2019 sarafwoi


penggunaan agen trombolitik0 stroke iskemik0 koma0 cacat prestroke atau pen-akit

medis0 dan inter2ensi aal bedah saraf.

Pasien secara acak ditugaskan untuk menerima pengobatan penurunan

tekanan darah intensif atau praktek terbaik -ang direkomendasikan dalam standar

penurunan *P0 sesuai pedoman -ang diterbitkan !merican &eart !ssociation

(!&!) pada +4440+ :ntuk pasien -ang dialokasikan untuk kelompok intensif0

tujuann-a adalah untuk mencapai tekanan darah sistolik dari +'mm&g dalam

aktu + jam dari pengacakan dan selanjutn-a untuk mempertahankann-a untuk $

hari berikutn-a. :ntuk pasien -ang dialokasikan kepada kelompok pedoman0

pengobatan direkomendasikan untuk mencapai target tekanan darah sistolik +6mm&g.

Prse!%r& Tempat -ang dibutuhkan untuk "Tscan pada pasien bedasarkan teknik

standar dan selama %'; 1 dan $% ; 1 jam setelah "T scan pertama. :ntuk analisa

ini0 jika %' jam "T scan tidak dilakukan dalam periode aktu -ang ditentukan0

penilaian ini digantikan oleh scan pertama -ang tersedia

antara %$ dan '6 jam0 atau dengan scan tersedia terakhir antara /

dan %' jam jika ini adalah satusatun-a "T scan -ang tersedia. 5emikian pula0

jika $% jam "T scan tidak dilakukan dalam periode aktu -ang ditentukan0

penilaian ini digantikan oleh scan pertama -ang tersedia

antara $, dan 6 jam0 atau dengan scan tersedia terakhir antara

'6 dan /4 jam. :ntuk setiap pasien0 gambar digital dianalisa oleh laboratorium

5igital Imaging and "ommunications in <edicine (5I"=<). hematoma

dan 2olume edema perihematomal dihitung secara independen

oleh % neurologis terlatih -ang tidak mengetahui data klinis0

pengobatan0 dan tanggal dan urutan scan0 menggunakan computerassisted

multislice planimetris dan teknik threshold 2o>el dengan

<istar softare0 2ersi 1.% (!pollo <edical Imaging Technolog-0

<elbourne0 !ustralia) .++ eliabilitas antarpembaca diuji oleh analisis ulang dari

+? "T scan oleh kedua pembaca setelah 1? dan /? scan selesai0 untuk

menghindari pen-impangan (koefisien korelasi intrakelas 04$0 4,? confidence

inter2al @"IA 04,046 untuk 2olume hematoma0 dan 04+0 4,? "I 06$04'

5

7/23/2019 sarafwoi


untuk 2olume edema perihematomal). Bolume edema Perihematomal tidak

diperkirakan dalam jumlah kecil "T scan -ang diterima sebagai gambar digital

atau film biasa.

Penilaian klinis dilakukan pada saat pendaftaran0 pada %' dan $% jam0 dan pada $0

%60 dan 4 hari setelah pengacakan. Penilaian klinis ini termasuk NI& Stroke

Scale (NI&SS)+% dan modified ankin Scale(mS).+1 &asil klinis pada

analisis ini adalah kombinasi kematian dan ketergantungan (didefinisikan dengan

skor mS 1,) pada akhir folloup pada 4 hari.

Prtkl $erset%'%an stan!ar( $en!a)taran( !an $erset%'%an $as"en.

Percobaan telah dilakukan sesuai dengan prinsipprinsip diuraikan dalam

5eklarasi Corld <edical !ssociation &elsinki. Protokol penelitian telah disetujui

oleh komite etika pada setiap tempat -ang berpartisipasi. Inform consent tertulis

diperoleh dari setiap pasien atau pengganti legal dalam situasi di mana pasien

tidak mampu untuk melakukann-a. Penelitian ini terdaftar dalam

"linicalTrials.go2 (N"T%%%/4/).

6

7/23/2019 sarafwoi


Anal"s"s stat"st"k& &ematoma dan 2olume edema perihematomal berlog

transformasi untuk menghapus kemiringan untuk semua analisis. Deometrial

mean dari 2olume edema perihematomal dilaporkan 4,? "I diperoleh dengan

backtransformasi. !sosiasi antara logtransformasi hematoma dan

2olume edema perihematomal die2aluasi dengan menggunakan simple regresi

linier. Prediktor peningkatan absolut dan relatif dalam edema perihematomal lebih

dari $% jam dipastikan oleh persamaan umum menggunakan peningkatan 2olume

sebagai langkah pengulangan. Perubahan relati2e pada 2olume edema

perihematomal dihitung dengan rumus (@2olume edema pada %' atau $% jam

2olume edema aalA+) dan kemudian dilogtransformasi untuk menghilangkan

kecurangan setelah penambahan 2alue +.+ untuk menghilangkan negatif 2alue0

sehingga mencapai perkiraan normalitas untuk analisis ini. Pengaruh peningkatan

absolut dan relatif 2olume edema perihematomal pada hasil klinis menggunakan

model regresi logistik uni2ariat dan multi2ariat. Tingkat standar signifikansi

(pF0,) digunakan dan data dilaporkan dengan 4,? "I. !nalisis dilakukan

dengan menggunakan softare statistik S!S (2ersi 4.+).

HASIL 5i antara '' pasien direkrut ke INTE!"T0 total %4/ ($1?) pasien

memiliki semua 1 "T scan (baseline0 %' dan $% jam) tersedia untuk

dianalisis dan 2olume edema perihematomal bisa ditentukan pada %$ (/$?)

pasien dengan "T scan -ang tersedia dalam format 5I"=<. Tabel +

menunjukkan baha pasien dengan dan tanpa analisis edema perihematomal

memiliki karakteristik dasar serupa secara luas kecuali untuk negara tempat

tinggal ("ina 41? dan 44? dengan tanpa analisis edema9 p3 0%)

7

7/23/2019 sarafwoi


8

7/23/2019 sarafwoi


Nilai ratarata pengukuran 2olume edema perihematomal adalah /0+ mG (4,? "I

,0,/04 mG) pada aal0 406 mG (4,? "I 60$++0 mG) pada %' jam0 dan +%0$ mG

(4,? "I ++0%+'01 mG) pada $% jam. !ngka tersebut menunjukkan baha

terdapat korelasi -ang sangat signifikan antara hematoma dan 2olume edema

perihematomal pada aal pemeriksaan (r %3 0',). 5emikian juga tingkat

korelasi -ang tinggi terlihat antara masingmasing 2olume pada %' jam (r %3 0,,)

dan pada $% jam (r %3 0/).

Tabel % menunjukkan prediktor dari peningkatan absolut 2olume edema

perihematomal selama $% jam. 2ariabel pengukuran aal -ang dikaitkan dengan

pertumbuhan 2olume -ang absolute pada analisis uni2ariat adalah status diabetesmelitus0 dengan skor NI&SS -ang lebih tinggi0 Nilai pengukuran 2olume

hematoma -ang lebih tinggi0 aktu dari onset I"& ke "Tscan. Pada !nalisis

multi2ariate0 tekanan sistolik -ang lebih rendah dan 2olume hematoma aal

dihubungkan dengan peningkatan absolut pada 2olume edema perihematom.

Peningkatan absolut pada 2olume hematoma dari aal kejadian hingga %' jam

dikaitkan dengan peningkatan absolut pertumbuhan 2olume edema perhematoma

(beta3.14$0 SE 3 .+460 p 3 .')0 tetapi hubungan ini tidak signifikan setelah

disesuaikan dengan prediktor lain.

Tabel 1 menunjukkan predictor dari peningkatan relatif pada 2olume edema

perihematom selama $% jam. Bariabel aal -ang dikaitkan dengan peningkatan

2olume relati2e pada analisis uni2ariat adalah usia muda0 ria-at hipertensi0

2olume hematom aal0 dan aktu sebelum terjadin-a onset hingga ke "T

scan.pada analisis multi2ariate0 ria-at hipertensi0 2olume hematom aal0 dan

aktu sebelum onset hingga ke "T scan dikaitkan dengan peningkatan relatif

pada 2olume edema perihematoma.

Tabel ' menunjukkan efek dari peningkatan absolut dan relatif pada 2olume

edema perihematom pada hasil klinis dengan aktu 4 hari0 +, pasien teas dan

+' masih kritis. Peningkatan absolute dan relatif 2olume edema perihematom

dikaitkan dengan kematian atau ketergantungan selama 4 hari ( = +./6 @4,? "I

+.%+%.1%A untuk peningkatan + S5 pada peningkatan absolut 2olume edema

9

7/23/2019 sarafwoi


perihematom9 o +.16 @4,? "I +.$+.$6A untuk peningkatan + S5 pada log

transformasi relatif dari peningkatan 2olume edema). &ubungan ini masih

signifikan setelah pen-esuaian pada usia0 jenis kelamin0 dan pengobatan secara

acak0 tetapi tidak signifikan ketika ditambahkan pen-esuaian dengan 2olume aal

hematom. Tidak ditemukan interaksi signifikan antara peningkatan absolute

2olume edema perihematom dan 2olume hematom atau antara peningkatan relatif

2olume edema perihematom dan 2olume hematom. Kesimpulann-a0 peningkatan

relatif dan absolut pada 2olume edema perihematom dengan jelas berhubungan

kematian atau ketergantungan selama 4 hari setelah dilakukan pen-esuaian

dengan 2olume hematoma.

Pembahasan. !nalisis dari studi INTE!"T menunjukkan proses alamiah0

predictor0 dan prognostic -ang signifikan dari peningkatan edema perihematom

dari I"&. Bolume dari edema serebri meningkat dari aal pen-akit hingga $% jam0

dan erat berhubungan dengan 2olume aal hematoma. Bolume hematoma aal

diperkirakan meningkatkan 2olume edema perihematom baik relatif atau absolut.

Peningkatan 2olume edema perihematoma berhubungan dengan peningkatan

resiko kematian atau ketergantungan selama 4 hari setelah pen-esuaian untuk

10

7/23/2019 sarafwoi


umur0 jenis kelamin0 dan pengobatan0 tetapi ketika dikaitkan dengan 2olume

hematoma dasar0 tidak terdapat hubungan -ang signifikan.

INTE!"T meliputi sejumlah besar pasien dengan hasil "Tscan I"&

-ang dinilai / jam sebelum onset0 dan diilkuti secara sistematis dan dengan

penilaian standar untuk menunjukkan 2olume edema meningkat dari aal hingga

$% jam setelah "Tscan pertama. Penemuan ini sesuai dengan hasil -ang diperoleh

dari studi obser2asional sebelumn-a -ang menunjukkan edema perihematom

meningkat dalam aktu 1 jam setelah onset I"& dan memuncak antara + hingga

% hari kemudian./0$0+'0+,

Pada analisis crosssectional0 terdapat hubungan signifikan antara

hematoma dan 2olume edema perihematoma dari aal0 %' dan $% jam kemudian.

!nalisis longitudinal menunjukkan 2ariabel aal berhubungan secara independen

dengan peningkatan absolute dari 2olume edema adalah tekanan darah s-stole

-ang rendah dan 2olume aal hematoma0 sedangkan 2ariabel -ang berhubungan

dengan peningkatan relatif edema adalah ria-at hipertensi0 2olume hematoma

aal dan aktu terjadin-a onset ke "Tscan. 5ari 2ariabel tersebut0 2olume

hematoma dasar merupakan satusatun-a faktor -ang berpengaruh dalam

peningkatan relati2e dan absolute dari edema perihematoma. &asil ini

mengkonfirmasikan studi obser2asional menunjukkan 2olume edema

perihematom memiliki hubungan langsung dengan besar hematoma.+/ 5ata ini

menunjukkan besar hematoma merupakan faktor kunci dalam menentukan besar

2olume dan peningkatan edema perihematoma pada pasien I"&. *eberapa hasil

-ang bertentangan dengan hubungan edema perihematoma pada hasil klinis telah

dilaporkan. *eberapa studi obser2asional men-arankan peningkatan edema

perihematom dapat men-ebabkan peningkatan tekanan intracranial atau

hidrosefalus dengan perburukan klinis0/0$ Tetapi studi lain menunjukkan tidak ada

hubungan antara 2olume edema perhematom dan kematian atau perburukan

klinis.+$ Pada analisis ini0 baik peningkatan absolute atau relatif 2olume edema

terkait dengan kematian atau ketergantungan pada 4 hari setelah dihubungkan

dengan usia0 jenis kelamin dan pengobatan tetapi tidak memiliki keterkaitan

apabila di hubungkan dengan 2olume hematoma aal.

11

7/23/2019 sarafwoi


<eskipun hubungan tidak signifikan antara peningkatan edema

perhematom dengan hasil klinis setelah pen-esuaian untuk 2olume hematom

mungkin disebabkan jumlah -ang kecil dari peristia klinis -ang diamati0 hasil ini

menunjukkan 2olume hematom merupakan faktor penting dari hasil klinis buruk

pada pasien dengan I"& akut.

Kekuatan penelitian ini meliputi ukuran sampel pasien -ang besar dinilai

setelah onset I"&0 desain prospektif0 dan penilaian kuantitatif dari 2olume

jaringan otak. Keterbatasan penelitian ini meliputi jumlah peristia klinis -ang

direkam relati2e kecil dan konsekuensi lebar "I 4,? dalam model prediktif.

Keterbatasan lain adalah kita telah menge2aluasi pertumbuhan edema han-asampai $% jam setelah onset I"&0 namun edema dikenal melampaui titik aktu ini

dan mungkin mencapai titik maksimum pertumbuhan %1 minggu pada beberapa

pasien. /0$0+'0+, =leh karena itu0 kami kurang -akin terhadap efek peningkatan

edema perihematom pada hasil klinis. Kami juga mengakui kesulitan dalam

melukiskan perbatasan edema serebral pada "T scan antara pasien. Kesalahan

pengukuran dapat men-ebabkan penurunan kekuatatan statistic dalam mendeteksi

prediktor dan prognostik signifikan dari peningkatan edema perihematoma.

Namun korelasi kofisiensi intra kelas untuk 2olume edema setinggi 04+0

menandakan setiap bias tidak mungkin untuk membatalkan hasil temuan.

12

sarafwoi

Documents