PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

T.A Nomor Bukti Kode Rek

:::

2016

5.2.2.30.04

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas II Negara

Jumlah uang : Rp. 1.706.100,-

Terbilang : Satu juta tujuh ratus enam ribu seratus rupiah.

Untuk pembayaran : Belanja surat tanda nomor kendaraan (Roda 4 “DK 9209 W & DK 1246 W”) dalam rangka kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan Pada BLUD Puskesmas II Negara untuk Bulan Februari Tahun 2015, sesuai dengan nota perincian terlampir.

Negara, 9 Februari 2015KANTOR SAMSAT NEGARA

MengetahuiKuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas II Negara

dr. Ni Made AnggaraeniNIP. 19810217 200902 2 005

Setuju dan Lunas dibayar TglBendahara Pengeluaran BLUDUPT Puskesmas II Negara

Ni Komang Ayu Sri Wahyuni NIP. 19760714 200801 2 017

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baikPPTK UPT Puskesmas II Negara

drg. I Gusti Ayu Made Dwi Resturini NIP . 19700102 200501 2 014