BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Salah satu organ kita yang paling sering mengalami cedera pada suatu

trauma tumpul pada daerah perut atau toraks kiri bagian bawah adalah lien.

Penyebab utamanya adalah cedera langsung atau tidak langsung yang

menyebabkan laserasi kapsul linealis dan avulsi pedikel lien sebagian atau

menyeluruh. (3)

Pada trauma lien yang perlu diperhatikan adalah adanya tanda-tanda

perdarahan yang memperlihatkan keadaan hipotensi, syok hipovolemik dan

nyeri abdomen pada kuadran atas kiri dan nyeri pada bahu kiri karena iritasi

diafragma.

Perdarahan lambat yang terjadi kemudian pada trauma tumpul lien dapat

terjadi dalam jangka waktu beberapa hari sampai beberapa minggu setelah

trauma. Pada separuh kasus, masa laten ini kurang dari 7 hari. Hal ini terjadi

karena adanya tamponade sementara pada laserasi yang kecil atau adanya

hematom subkapsuler yang membesar secara lambat dan kemudian pecah.

Untuk menentukan diagnosa trauma tumpul maka diperlukan anamnesa

adanya riwayat trauma abdomen bagian kiri bawah, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang, yang menunjukkan tanda-tanda trauma tumpul dengan

ruptur lien. (1).

Di rumah sakit yang besar dengan tenaga dan fasilitas yang baik

dianjurkan untuk memberikan pertolongan konservatif, bila dengan perawatan

konservatif ini dengan observasi yang ketat keadaan penderita memburuk maka

segera dilakukan tindakan operatif. (3)

Dengan majunya teknik bedah, maka pandangan bahwa setiap ruptur lien

harus dibuang telah diubah. Pandangan sekarang bahwa sedapat mungkin lien

harus dipertahankan, kecuali bila hal tersebut tidak mungkin dilakukan.

I.2. Tujuan Penulisan

Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui tentang ruptur lien pada

trauma tumpul abdomen mengenai gambaran klinik, diagnosis serta terapi.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi

Ruptur pada trauma tumpul abdomen adalah terjadinya robek atau

pecahnya lien yang merupakan organ lunak yang dapat bergerak yang terjadi

karena trauma tumpul, secara langsung atau tidak langsung. (2)

II.2. Anatomi

Lien adalah suatu organ dengan berat 150 sampai 250 gr dan ukurannya

kira-kira sebesar tinju orang dewasa. Lien tergantung pada ligamentum yang

melekat pada kuadran kiri atas abdomen dan dilindungi dari trauma oleh tulang

iga atau costa. (3)

Lien menerima suplai darahnya terutama pada bagian tengahnya yang

disebut hilum yang dibatasi oleh kurvatura mayor gastrika dan kauda pankreas.

Organ lien ditutup oleh kapsul fibrosa setebal 2 sampai 3 mm yang

memberikan perabaan kenyal menutupi sifat lunak parenkim yang terkandung

di dalamnya.

Dalam perkembangan embriologi dini, pembengkakan mesodermis

muncul di bawah permukaan epitel mesogastrium dorsalis, dengan cepat

bersatu ke dalam kelompok dengan satu suplai darah lien rudimeter, yang

mula-mula berlobulasi, pada akhir bulan ketiga dalam rahim, lobulasi

menghilang dan lien menjadi bentuk dewasa. (2)

Suplai darah utamanya melalui arteri dan vena splenika, arteri splenika

merupakan salah satu dari tiga cabang utama arteri seliaka.

Arteri seliaka berjalan sepanjang batas atas pankreas memberikan cabang

pankreatika dan gastrika breves sebelum memasuki separuh lien. Beberapa

cabang vena keluar dari hilum dan segera bersatu membentuk vena splenika,

yang sebagian berjalan medial di dalam permukaan posterior pankreas distal

tepat di bawah tepi superior. Sepanjang perjalanannya vena splenika menerima

cabang pankreatika dan gastrika breves maupun vena mesentrika inferior. Vena

splenika bergabung dengan vena mesentrika superior untuk membentuk vena

porta. (2)

2

Lien diselaputi oleh simpai yang bercabang ke parenkim lien dalam

bentuk trabekula yang membungkus pulpa limpa. Pulpa ini terbagi menjadi tiga

zona yaitu pulpa putih, marginal, merah. (1)

II.3. Fisiologi

- Pematangan dan perbaikan eritrosit

- Pembuangan sel darah yang sudah tua atau yang rusak

- Produksi limfosit, monosit dan sel plasma

- Pembentukan antibodi dan faktor lain yang digunakan dalam imunologi

- Hematopoiesis

- Penyimpanan darah dan unsur-unsur darah

- Pembuangan dan penyaringan materi tertentu dari darah, termasuk bakteri

dan mikroorganisme yang dibawa oleh darah. (2)

3

II.4. Patologi

Kelainan lien akibat ruptur dikelompokkan atas jenis ruptur kapsul, kerusakan

parenkim, laserasi luas sampai ke hilus dan ovulsi lien.

4

Lien yang membesar biasanya pecah pada permukaan luarnya

mengakibatkan robekan atau hematom subkapsular. Jarang terjadi robekan

kecil pada permukaan anterior hilum yang dapat mengakibatkan perdarahan

cukup berat dan juga sulit ditemukan.

II.5. Manifestasi Klinis

Robekan atau kerusakan lien pada penderita dengan ruptur lien

traumatika dapat bermacam yaitu dari robekan transversal yang kecil sampai

besar. Robekan tranversal melalui hilus robekan longitudinal, haematoma sub

capsular sampai terputusnya lien dari arteri dan vena lienalis. Kebanyakan dari

robekan lien tadi berjalan tranversal, sehingga tidak terlalu banyak merobek

pembuluh darah yang di dalam lien. (3)

Gambaran klinisnya mencakup tanda-tanda perdarahan nyeri abdomen pada

kuadran atas kiri, dan nyeri pada bahu kiri, sehingga dapat dibagi menjadi 2

kelas yaitu :

1) Kematian cepat

Lien hancur sangat rusak. Pasien datang dengan kehabisan darah atau mati

sebelum dapat dimulai resusitasi atau dilaksanakan laparotomi.

2) Syok dan tanda-tanda robekan limpa

Syok merupakan kelompok terbesar dan kira-kira tiga perempat dari

semua kasus termasuk kelas ini. Pasien memperlihatkan tanda hipovolemia

yang menunjukkan adanya bencana intra abdomen yang parah tidak selalu

dapat dinyatakan dengan tepat organ yang rusak, tetapi terdapat sebagian

besar kejadian tanda-tanda fisik harus mengarah kepada organ lien.

Pasien pucat, abdomen tegang. Kekakuan abdomen bervariasi, dengan

rentang antara kekakuan umum sampai terlokalisasi pada kuadran atas kiri

dan meluas sampai ke panggul.

Rasa nyeri yang bervariasi, biasanya terasa jika bernafas dalam. Denyut nadi

tidak melebihi 90 dan tekanan darah sering tidak terpengaruh selama beberapa

jam. Nyeri menjalar pada bahu kiri merupakan gejala yang penting hampir

selalu ada dan sering tidak ditanyakan kepada pasien karena tidak mengeluh,

yang dirasakan hanya nyeri abdomen sangat mencolok. (2)

II.6. Diagnosis

5

Robekan atau kerusakan lien akibat trauma tumpul abdomen dapat

bervariasi yaitu robekan tranversal melalui hilus, robekan longitudinal dengan

hematom sub capsular sampai terputusnya arteri dan vena lienalis.

Diagnosis dapat dibuat berdasarkan :

A. Dalam anamnesa didapatkan adanya trauma :

Trauma tersebut dapat berat atau ringan. Langsung atau tidak langsung

akibat kecelakaan atau jatuh dari ketinggian.

Trauma tadi dapat menimbulkan jejas atau tidak terdapat jejas pada

dinding perut. Jejas tersebut dapat juga selain pada perut bagian kiri atas

(contre coupe).

B. Pada pemeriksaan fisik

1. Tanda fisik yang ditemukan pada ruptur lien tergantung adanya organ-

organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya perdarahan dan adanya

kontaminasi rongga peritoneum. Ditemukan masa di kiri atas.

Terdapat darah bebas dalam rongga perut secara klinis hal ini penting

dan dapat diketahui dengan cara :

- Tensi yang menurun, nadi yang meningkat, dengan ada atau

tidaknya tanda-tanda syok dan anemia akibat perdarahan yang

hebat.

- Pekak sisi dengan shifting dullness pada rongga perut akibat

adanya hematom sub capsular atau omentum yang membungkus

suatu hematom sub capsuler disebut tanda Ballance.

- Darah bebas yang memberi rangsangan pada peritoneum sehingga

gejalanya tegang otot perut dan rasa nyeri mencolok.

Pada ruptur yang lambat, biasanya penderita datang dalam keadaan

syok, tanda perdarahan intra abdomen, atau dengan gambaran seperti

ada tumor intra abdomen. Pada bagian kiri atas yang nyeri tekan

disertai tanda anemia. (1)

2. Pada pemeriksaan lokal yaitu didapatkan nyeri perut bagian atas tetapi

pada sepertiga kasus mengeluh nyeri perut kuadran kiri atas atau

punggung kiri.

6

Bila darah mengumpul pada perut kiri atas pada daerah lien akan

memberikan rasa nyeri pada bahu kiri (kehr’s sign) dijumpai ± 50%.

Semua penderita ruptur lien dan nyeri bahu kiri baru timbul pada

posisi trendelenberg.

Pengumpulan darah pada rongga peritoneum dapat diketahui dengan

menggunakan pita ukur untuk mengukur lingkar perut yang bertambah

setiap jamnya. (1)

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah rutin, yaitu kadar Hemoglobin, Hematokrit, angka

Leukosit karena terjadi perdarahan maka akan terjadi penurunan

hemoglobin, hematokrit disertai leukosit.

2. Hemoglobin diperiksa berulang kali secara serial untuk mengetahui

penurunan yang bertahap. (6)

3. Untuk membantu menentukan adanya darah bebas di dalam rongga

peritoneum yang meragukan dapat dilakukan :

Peritoneum lavage adalah tindakan melakukan bilasan rongga perut

dengan memasukkan ± 1 liter cairan air garam fisiologis yang steril

melalui kanul dimasukkan ke dalam rongga peritoneum, setelah 10-15

menit cairan tadi dikeluarkan lagi, bila cairan yang keluar berwarna

merah, maka kesimpulannya adalah ada darah dalam rongga perut.

Menurunnya hematokrit disertai dengan perasaan nyeri yang tetap

pada perut kiri atas, ada kalanya memerlukan peritoneal lavage yang

kedua meskipun peritoneal lavage yang pertama memberi hasil yang

negatif. (3)

4. Pemeriksaan foto abdomen, yaitu foto polos abdomen 3 posisi

Yang perlu diperhatikan adalah adanya gambaran patah tulang iga

sebelah kiri peninggian diafragma kiri, bayangan lien yang membesar

dan udara bebas intra atau retroperitoneal.

Pada foto polos abdomen memperlihatkan pendorongan lambung atau

kolon transversa, dan peningkatan suatu bayangan opak di

hipokondrium atas kiri, obliterasi pada ginjal kiri, bayangan psoas kiri

dan hemidiafragma kiri naik. (6)

7

5. Pemeriksaan angiografi, khususnya pada penderita yang gawat dimana

dapat diketahui dengan pasti adanya kerusakan-kerusakan pada lien

baik kerusakan berat maupun ringan.

6. Pemeriksaan CT scanning dengan cara sekarang yang sangat populer ini

dapat kita menentukan diagnosa pasti dari ruptur lien. Selain untuk

mendiagnosa, scanning dapat dipakai untuk mengevaluasi berat

ringannya kerusakan, untuk pengamatan lebih lanjut dan untuk

melihat penyembuhan dan kerusakan pada lien. Hal ini sangat berguna

bila kita mengobati penderita ruptur lien secara konservatif. (2)

Dengan scanning dapat dilihat bahwa 2 sampai 5 bulan setelah trauma

pada lien, gambaran lien dapat sudah normal kembali apabila

dibandingkan dengan angiografi, scanning mempunyai ketelitian yang

sama dengan morbiditas yang lebih rendah. (3)

II.7. Diagnosa Banding

- Tumor lien

- Ruptur lien spontan akibat penyakit infeksi dan penyakit hematologik.

II.8. Penatalaksanaan

Dengan majunya teknik bedah, maka pandangan bahwa setiap ruptur

lien harus dibuang telah diubah pandangan sekarang bahwa sedapat mungkin

lien harus dipertahankan, kecuali bila hal tersebut tidak mungkin dilakukan.

Splenektomi total bukan lagi merupakan pengobatan yang paling tepat dengan

alasan :

1. Kecenderungan terjadinya overwhelming post splenectomy infection

syndrome (opsi) pada penderita post splenektomi baik pada penderita bayi

maupun penderita orang dewasa.

2. Fungsi lien yang melindungi tubuh terhadap infeksi bakteri, terutama

organisme-organisme yaitu pneumococcus dan meningococcus yang

mempunyai kapsul dan dianggap sebagai benda asing.

3. Adanya kemungkinan perdarahan pada lien dapat berhenti spontan.

4. Lien yang robek dapat disembuhkan dengan penjahitan. (3)

8

Dengan demikian maka terapi pada ruptur lien adalah :

1. Non operatif atau konservatif

Hal umum yang perlu mendapat pertolongan segera pada pasien trauma

yaitu :

a. Evaluasi terhadap saluran pernafasan dan tulang vertebra

Dengan memperhatikan adanya sumbatan pada saluran pernafasan ke

bawah dan mencakup larynx, serta benda asing yang harus

dikeluarkan dan adanya kemungkinan fraktura vertebra cervicalis,

sehingga dilakukan hiperekstensi kepala dan leher pasien untuk

membentuk atau mempertahankan saluran pernafasan atau untuk

memasukkan pipa endotrachea atau cara sederhana dengan satu

metode dengan mengangkat dagu. Bila tindakan ini gagal untuk

menghilangkan obstruksi, maka pipa endotrachea dipasang melalui

hidung untuk mencegah hiperekstensi leher pada fraktur vertebrae

cervicalis.

Bila intubasi trachea nasal tidak berhasil, maka diindikasikan

krikotiroidotomi bedah dengan membuat insisi kulit vertikal atau

transversal yang meluas melalui ligamentum cricothyroidea yang

diikuti pemasangan pipa trakeostomi kecil.

b. Pertukaran udara

Perhatian selanjutnya pada tercukupinya pertukaran udara, pemberian

oksigenasi yang adekuat.

c. Sirkulasi

Nadi dipalpasi dan dinilai kualitas, kecepatan, irama dilakukan

pemeriksaan terhadap tensi atau pengukuran untuk mengetahui adanya

tanda-tanda syok yang perlu segera dilakukan tranfusi darah dan terapi

cairan yang seimbang diberikan secara cepat untuk mengatasi syok

hipovolemik.

d. Pemasangan pipa lambung (NGT) untuk mencegah muntah dan

aspirasi dan pemasangan kateter untuk mengosongkan kandung

kencing dan menilai jumlah urin yang keluar. (5)

9

2. Operatif

a. Splenektomi total

b. Splenektomi partial

c. Splenorrhapi

2.a). Splenektomi total

Splenektomi total dilakukan jika terdapat kerusakan parenkim lien

yang luas, avulsi lien, kerusakan pembuluh darah hilum, kegagalan

splenorapi dan splenektomi parsial.

Tindakan splenektomi total tidak perlu diragukan, meskipun ada

kemungkinan terjadinya opsi. Insiden untuk terjadi opsi lebih berarti

bila dibandingkan dengan bahaya maut karena perdarahan yang

hebat.

Lebih dari 50% dari semua ruptur lien memerlukan splenektomi total

untuk mengurangi opsi dikemudian hari ada pendapat-pendapat yang

menganjurkan :

1). Autotranplantasi/reimplantasi jaringan lien, yaitu jaringan lien

yang telah robek diimplantasikan ke dalam otot-otot pada

dinding perut atau di pinggang di belakang peritoneum. Caranya

ialah : jaringan lien tadi dimasukkan ke dalam injeksi spuit dan

melalui injeksi spuit tadi jaringan lien dimasukkan ke dalam

otot-otot dinding perut.

2). Polyvaleat pneumococcal vaccine atau pneumovaks dapat

dipakai untuk mencegah terjadinya opsi. Cara-cara dan optimal

untuk pemberian suntikan booster belum diketahui.

3). Prophylaksis dengan antibiotika

Pemberian antibiotika (denicilline, erythomycin, trimethroprim-

sulfomethoxazole) setiap bulan dianjurkan, terutama kali ada

infeksi yang menyebabkan demam diatas 38,5°C. juga ada

laporan mengenai opsi yang disebabkan karena organisme-

organisme yang sensitif penicilin, pada penderita post

splenektomi yang telah diberi penicilin profilaksis.

10

4). Yang lebih praktis adalah agar setiap penderita post splenektomi

dianjurkan supaya segera memeriksakan ke dokter setiap kali

menderita panas. Penderita tersebut supaya langsung diberi

pengobatan antibiotika dan dievaluasi lebih lanjut, untuk

mendapat perawatan medis yang sempurna.

2.b). Splenektomi partial

Bila keadaan dan ruptur lien tidak total sedapat mungkin lien

dipertahankan, maka dikerjakan splenektomi partial dianggap lebih

menguntungkan daripada splenektomi total.

Cara : eksisi satu segmen dilakukan jika ruptur lien tidak mengenai

hilus dan bagian yang tidak cedera masih vital.

2.c). Splenorrhapi

Splenorrhapi adalah operasi yang bertujuan mempertahankan

lien yang fungsional dengan tehnik bedah.

Tindak bedah ini terdiri dari membuang jaringan non vital, mengikat

pembuluh darah yang terbuka dan menjahit kapsul lien yang terluka.

Luka dijahit dengan jahitan berat asam poliglikolat atau

polidioksanon atau chromic catgut (0-0, 2-0, 3-0) dengan simple

jahitan matras atau jahitan figure of eight.

Jika penjahitan laserasi kurang memadai, dapat ditambahkan dengan

pembungkusan kantong khusus dengan atau tanpa penjahitan

omentum. (3)

II.9. Prognosis

Penderita dengan ruptur lien pada trauma tumpul abdomen dapat diselamatkan

apabila segera dilakukan pertolongan yang tepat sehingga mencegah bahaya

maut. Keadaan tersebut juga dipengaruhi oleh keadaan umum penderita dan

berat ringannya trauma dan komplikasinya.

11

BAB III

RESUME

Ruptur lien pada trauma tumpul abdomen adalah terjadinya robek atau

pecahnya lien yang merupakan organ lunak yang dapat bergerak yang terjadi secara

langsung atau tidak langsung.

Ruptur lien yang lambat dapat terjadi dalam jangka waktu beberapa hari

sampai beberapa minggu setelah trauma. Pada separuh kasus, masa laten ini kurang

dari 7 hari.

Kelainan lien akibat ruptur dikelompokkan atas jenis ruptur kapsul, kerusakan

parenkim, laserasi luas sampai hilus dan avulsi lien.

Gambaran klinisnya mencakup tanda-tanda perdarahan hebat yang dapat

menyebabkan syok hipovolemik, perdarahan intra abdomen dan nyeri abdomen pada

kuadran atas kiri dan nyeri bahu kiri. Ditemukan masa di kiri atas akibat adanya

hematom sub kapsuler.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang.

Penanggulangan pada ruptur lien dilakukan secara konservatif dan operatif.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidayat dan Wim de Jong, 1997, Ruptur Limpa dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta.

2. Sabiston, 1998, Trauma Abdomen dalam Buku Ajar Bedah, Bagian I, EGC, Jakarta.

3. Tedja Sindarta dan Tjuk Risantoso, 1981, Ruptura Lienalis Traumatis, Seminar Trauma RS dr. Saiful Anwar, Malang, FK Unibraw Malang.

4. The committee on trauma, American college of surgerions, 1982, Abdomen dalam Perawatan Dini Penderita Cedera, Yayasan Esentia Medika.

5. John L. Cameron, 1987, Trauma Tumpul Abdomen dalam Terapi Bedah Mutahir, Edisi ke 4 Jilid 2 Binarupa Aksara, Jakarta.

6. Aston Jn, 1983, Trauma Abdomen dan Genitouriner dalam Kapita Selekta Traumatologik dan Ortopedik, Edisi 3, EGC, Jakarta.

13