manajemen dan penanganan trauma lien

7/24/2019 Manajemen Dan Penanganan Trauma Lien

1/18

MAKALAH

MANAJEMEN DAN PENANGANAN

TRAUMA LIEN

Disusun oleh:Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS

ILMU BEDAH

SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA

2015


2/18

i

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

atas berkat dan rahmatnya yang telah dikaruniakan kepada kami,

sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul Manajemen

dan Penanganan Trauma Lien.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tidak ada sesuatu yang

sempurna di dunia ini sehingga penulis sangat mengharapkan masukan

dari berbagai pihak. Semoga makalah ini sebagai suatu karya tulis ilmiah

yang dapat bermanfaat bagi semua pihak.. Terima kasih.

Penulis, September 2015

Dr.dr. Koernia Swa Oetomo, SpB. (K) Trauma. FINACS,FICS


3/18

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...........................................................................i

DAFTAR ISI ....................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN..................................................................... 1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ........................................ 2

2.1. Anatomi Lien ............................................................... 2

2.2 Definisi ......................................................................... 4

2.3 Etiologi ........................................................................ 4

2.4 Epidemiologi................................................................ 5

2.5 Diagnosis .................................................................... 6

2.6 Penatalaksanaan ......................................................... 6

2.6.1.Non Operatif Management..................................7

2.6.2. Management Operatif.......................................10

2.7. Komplikasi................................................................11

2.8. Prognosis .................................................................. 12

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................ 14


4/18

1

BAB I

PENDAHULUAN

Limpa merupakan organ halus, berukuran kepalan tangan yang

berada dibawah tulang rusuk kiri dekat perut. Organ ini berisi sel darah

putih khusus yang menghancurkan bakteri dan membantu tubuh melawan

infeksi. Limpa juga membuat sel-sel darah merah dan membantu

menghapus, atau filter sel-sel darah merah yang sudah tua dari peredaran

tubuh. Sebuah lapisan dengan bentuk seperti kapsul yang melapisi

seluruh limpa, kecuali arteri dan vena yang masuk ke limpa (Ratini,2014)

Penyakit tertentu dapat menyebabkan limpa membengkak, rusak

atau pecah karena trauma. Jika limpa terlalu rusak, dibutuhkan

pembedahan untuk mengambilnya. Organ lain seperti hepar, akan

mengambil alih beberapa pekerjaan limpa jika limpa tersebut di ambil.

Tapi bagaimanapun juga, tubuh akan kehilangan beberapa kemampuan

nya untuk melawan infeksi. (Jhon,2013)

Limpa kadang terkena ketika trauma torakoabdominal dan trauma

tembus abdomen. Penyebab utamanya adalah cedera langsung karenakecelakaan lalu lintas, terjatuh dari tempat tinggi, pada olahraga luncur

atau olahraga kontak, seperti yudo, karate, dan silat. Perbandingan laki-

laki dan perempuan yaitu 3 : 2, ini mungkin berhubungan dengan

tingginya kegiatan dalam olahraga, berkendara dan bekerja kasar pada

laki-laki. Angka kejadian tertinggi pada umur 15-35 tahun. (Scott, 2014).

Diagnosis untuk trauma tembus limpa mudah ditegakkan karena

biasanya pasien datang dirujuk untuk tindakan operasi. Pada banyakkasus, foto thoraks dan abdomen menjadi langkah awal untuk menilai

pasien dengan trauma tumpul abdomen. Namun efek dari trauma tumpul

abdomen kadang tertutupi oleh trauma yang lebih nyata. Pada beberapa

pasien, kadang tanpa gejala, ini membuat tingginya mortalitas trauma

tumpul abdomen dibanding trauma tembus. Oleh karena itu radiologis

harus mempunyai kecurigaan lebih tinggi dan menyarankan pemeriksaan

pencitraan lain lebih lanjut untuk mengevaluasi ulang.(Scott, 2014).


5/18

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Lien

Limpa merupakan organ fungsional yang terletak pada kaudran kiri

atas. Dan limpa adalah organ intraperitoneal dengan berat 75-100 g pada

orang dewasa (Steven,2015).

Organ ini terletak dikuadran kiri atas dorsal abdomen, menempel

pada permukaan bawah diafragma, dan terlindung oleh lengkung iga.

Didukung oleh ligamentum splenofrenika, splenorenalis, splenokolika dan

gastrosplenika. Ligamen - ligamen ini semuanya avaskular, kecuali

gastrosplenika, yang mengandung pembuluh darah gastrika brevis.

(Steven, 2015)

Limpa diselaputi oleh simpai yang bercabang-cabang ke parenkim

limpa dalam bentuk trabekula yang membungkus pulpa limpa. Pulpa ini

terbagi menjadi tiga zona: pulpa putih, pulpa marginal dan pulpa merah.

Zona marginalis dikelilingi oleh pulpa putih, dan mengandung cabang-cabang akhir dari arteri sentralis. Limfosit, makrofag dan sel darah merah

ditemukan dalam zona marginalis. Pulpa merah mengelilingi zona

marginalis, dan terdiri dari korda-korda dan sinus-sinus.(Steven,2015)

Limpa asesorius ditemukan dalam 14%-30% pasien, ditemukan

dengan urutan frekuensi menurun pada hilus limpa, ligamentum

gastrosplenika dan splenokolika, ligamentum gastrokolika, ligamentum

splenorenalis dan omentum mayus. (Eric L,2015)Darah arteri dipasok melalui arteri lienalis. Darah balik disalir

melalui vena lienalis yang bergabung dengan vena mesenterika superior

membentuk vena porta (Eric L,2015)

Darah melintasi arteri trabekularis yang memasuki pulpa alba

sebagai arteri sentralis. Arteri sentralis ini masing-masing memberikan

cabang pembuluh darah pada sudut kanan, atau menyeberangi pulpa alba

dan berakhir dalam zona marginalis atau pulpa rubra, dimana mereka


6/18

3

berkumpul dalam sinus-sinus splenika dan kemudian ke dalam vena-vena

pulpa, vena trabekularis dan akhirnya vena splenika utama. Korda

splenika terletak di antara sinus-sinus, dan sel-sel darah merah harus

merubah bentuknya untuk berjalan dari sinus ke korda. Aliran darah limpa

total adalah 300mL/menit (Eric L, 2015)

Menurut struktur dan fungsi, limpa seperti 2 organ. Pulpa putih,

yang terdiri dari selubung limfatik periarterial dan pusat-pusat germinal,

bertindak sebagai organ kekebalan tubuh. Pulpa merah, yang terdiri dari

makrofag dan granulosit lapisan ruang vaskular (corda dan sinusoid),

bertindak sebagai organ fagosit (Harry,2015)

Pulpa putih adalah bagian untuk melawan infeksi (sistem kekebalan

tubuh). Pulpa ini menghasilkan sel-sel darah putih yang disebut limfosit,

yang pada gilirannya menghasilkan antibody (protein khusus yang

melindungi tubuh terhadap invasi oleh zat asing) (Harry,2015)

Pulpa merah menyaring darah, menghilangkan bahan yang tidak

diinginkan. Pulpa merah mengandung sel darah putih lainnya yang

disebut fagosit yang menelan mikroorganisme, seperti bakteri, jamur, dan

virus. Hal ini juga memonitor sel darah merah, menghancurkan mereka


7/18

4

yang abnormal atau terlalu tua atau rusak dapat berfungsi dengan baik.

Selain itu, pulpa merah berfungsi sebagai reservoir untuk berbagai elemen

darah, terutama sel-sel darah putih dan trombosit (partikel sel-seperti yang

terlibat dalam pembekuan). Namun, melepaskan elemen-elemen ini

adalah fungsi kecil dari pulpa merah. (Harry,2015)

2.2. Definisi

Trauma Limpa merupakan kondisi medis darurat yang terjadi ketika

kapsul penutup limpa pecah terbuka, dan menyebabkan perdarahan ke

daerah abdomen. Perdarahan yang banyak dapat terjadi, tergantung dari

ukuran pecahnya.(Stratemeier. 2014)

2.3. Etiologi

Trauma limpa adalah yang paling sering diamati dalam trauma

tumpul. Sedangkan trauma tajam (misalnya, tembakan senjata api dan

pisau) mungkin melibatkan limpa, tapi yang terkena biasanya usus besar

dan usus kecil. Mekanisme ketiga yang menggabungkan aspek trauma

tumpul dan trauma tajam terjadi dalam trauma ledakan, seperti yang

terlihat dalam peperangan dan pemboman warga sipil. (Eric L,2015)

Meskipun limpa relatif dilindungi oleh tulang rusuk, luka akibat

akselerasi yang cepat, seperti yang terjadi dalam kecelakaan kendaraan

bermotor, pukulan langsung ke perut pada kekerasan dalam rumah

tangga, atau bersantai dan beraktifitas seperti bersepeda, sering

menyebabkan berbagai cedera limpa (Daller, 2013).

Penyebab lain cedera limpa telah dilaporkan. Ada laporan khusus

cedera limpa setelah kolonoskopi. Ha dan Michin melakukan literatur

untuk mengidentifikasi profil demografi, faktor risiko, manifestasi klinis,

diagnosis dan pengelolaan komplikasi yang langka ini. Para peneliti

menemukan 66 pasien (usia rata-rata, 65 tahun) dengan angka kematian

4,5%. Gejala utamanya (74%) muncul dalam waktu 24 jam dan

pemeriksaan darah dan CT scan dilakukan pada sebagian (93,9%)

(Daller, 2013).


8/18

5

Berikut ini adalah salah satu penyebab sering cedera limpa:

Kecelakaan kendaraan bermotor

Cedera saat berolahraga, seperti sepak bola dan hoki

Kecelakaan sepeda, seperti jatuh dan terkena stang sepeda

Kekerasan dalam rumah tangga

Penyakit-penyakit tertentu juga dapat menyebabkan ruptur limpa.

Dalam kasus tersebut, limpa menjadi bengkak dan kapsul menjadi

tipis. Hal ini membuat organ sangat rapuh dan rentan untuk ruptur

jika abdomen terkena pukulan langsung (seperti tekel kuat pada

sepak bola) (Ratini,2014)

2.4 Epidemiologi

Perawatan pasien trauma adalah menuntut dan membutuhkan

kecepatan efisiensi. Mengevaluasi pasien yang telah menderita trauma

tumpul abdomen tetap menjadi salah satu aspek yang paling menantang

dan sumber daya-intensif perawatan trauma akut (Scott, 2014).

Trauma tumpul abdomen merupakan penyebab utama morbiditas

dan kematian diantara semua kelompok umur. Identifikasi serius patologi

intra-abdominal seringkali menantang. Banyak luka tidak mungkin

terwujud selama penilaian awal dan periode pengobatan. Terjawab cedera

intra-abdomen dan perdarahan tersembunyi yang sering menyebabkan

peningkatan morbiditas dan mortalitas, terutama pada pasien yang lambat

ditangani fase awal setelah cedera (Scott, 2014).

Trauma tumpul abdomen biasanya hasil dari tabrakan kendaraan

bermotor, serangan, kecelakaan saat rekreasi, atau jatuh. Organ-organyang paling sering cedera adalah limpa, hati, retroperitoneum, usus kecil,

ginjal, kandung kemih, colorectum, diafragma, dan pankreas. Pria

cenderung lebih sering mengalami trauma tumpul abdomen daripada

wanita (Scott, 2014).


9/18

6

2.5 Diagnosis

Grading cedera lien menurut American Association for the Surgeryof Trauma adalah (Eric H., 2010) :

2.6. Penatalaksanaan

Lien merupakan komponen penting dari sistem kekebalan tubuh,

oleh karena itu dibutuhkan penanganan yang tepat pada kasus trauma

lien. Lien merupakan urutan organ paling atas yang sering mengalami

kerusakan pada kasus trauma tumpul, dan jika tidak ditangani dengan

benar, maka pasien dengan trauma lien akan cepat mengalami

kehilangan darah (Eric H., 2010).

Evaluasi awal dan manajemen dimulai dengan indeks kecurigaan

yang tinggi berdasarkan mekanisme cedera. Lien terletak di posterior

quadran kiri atas dan berhubungan erat dengan diafragma, gaster,

pankreas, dan usus besar. Hal ini sangat rentan terhadap trauma left

lower thorax. Banyak pertimbangan yang diperlukan dalam kasus-kasus

trauma terutama pada pasien usia lanjut karena mereka mungkin awalnya


10/18

7

hadir dengan beberapa temuan karena fisiologi berubah sebagai akibat

pengaruh dari obat-obatan (Eric H., 2010).

Evaluasi pertimbangan paling penting untuk cedera lien adalah

hemodinamik pasien. Jika pasien memiliki denyut nadi dan tekanan darah

normal, maka pemeriksaan dapat melanjutkan untuk CT scan dengan

kontras IV. Pada pasien yang tidak stabil, algoritma menggunakan

Assessment Fokus dengan Sonografi untuk Trauma (FAST) dan

Diagnostik Peritoneal Aspirasi (DPA) untuk menentukan adanya darah

intra-abdominal dan, pada akhirnya, kebutuhan untuk intervensi operasi

(Eric H., 2010).

2.6.1. Non Operatif Management (NOM)

Terapi konservatif atau non-operatif managementdapat dilakukan

pada trauma lien dengan tanda-tanda hemodinamik stabil, kadar

hemoglobin stabil selama 12-48 jam, kebutuhan transfusi minimal (2 U

atau kurang), CT scan skala cedera kelas 1 atau 2 tanpa blush, dan

pasien yang lebih muda dari 55 tahun. Untuk kasus di mana pasien

mengalami cedera yang signifikan ke sistem lain, intervensi bedah dapatdipertimbangkan (Scott, 2014).

Keputusan untuk menggunakan jalur NOM untuk cedera limpa

tumpul memerlukan pasien untuk memenuhi beberapa kriteria. Yang

pertama dan terpenting adalah stabilitas hemodinamik dengan tidak

adanya diduga terkait cedera intra-abdominal. Meskipun banyak dari jalur

dikembangkan dan protokol kelembagaan yang menangani NOM cedera

limpa termasuk kontraindikasi seperti rentang usia, nilai limpa, pemicutransfusi dan jumlah, sisa kriteria eksklusif lebih individual dari konvensi

yang ketat. Tentu saja ada beberapa kontraindikasi absolut jelas yang

mencakup pasien yang menerima atau akan menerima antikoagulan

sistemik. Pertimbangan khusus adalah dalam rangka untuk wanita hamil

terluka dengan janin prematur yang layak yang tidak akan mentolerir stres

kegagalan NOM. Juga pasien dengan beberapa luka-luka atau cedera


11/18

8

otak traumatis dengan pertengahan cedera limpa kelas tinggi

menimbulkan tantangan khusus untuk NOM (Eric H., 2010).

Algoritma Non operatif management pada trauma tumpul lien


12/18

9

Kegagalan NOM itu ditandai oleh terjadinya salah satu dari berikut

(Chirocchi, 2014):

bukti ketidakstabilan hemodinamik selama pemantauan,

terutama timbulnya hipotensi


13/18

10

meningkatkan hemoperitoneum, dibuktikan dengan

ultrasonografi dan pengurangan akibat hematokrit

adanya perdarahan aktif membutuhkan transfusi lebih dari 4

unit darah pada 24 jam pertama untuk mencapai stabilitas

hemo-dinamis

pengembangan komplikasi

2.6.2. Manajemen Operatif

Kredo menyatakan "semua pasien trauma tidak stabil berada di

syok hemoragik. Pada pasien yang tidak stabil, pemeriksaan sonografi

(FAST) telah terbukti sangat baik untuk mengevaluasi ada tidaknya cairan

intra-abdominal dan telah digantikan aspirasi peritoneal diagnostik (DPA).

Seorang pasien yang tidak stabil dengan FAST positif memerlukan urgent

laparotomy. Jika FAST negatif dan pasien tetap tidak stabil, masih harus

menduga pendarahan intra abdominal (Eric H., 2010).

Persiapan Manajemen Operatif meliputi :

1. Pra operasi (Scott, 2014) :

Seperti kebanyakan operasi untuk cedera limpa adalah hasil dariketidakstabilan pasien, protokol darurat standar yang dilembagakan,

termasuk mendapatkan 2 macam-bore (16F atau lebih besar) infus untuk

akses vaskular, 4-6 unit darah untuk operasi, nasogastric atau tabung

orogastric untuk dekompresi , dan kateter Foley untuk memantau produksi

urine.

2. Intraoperatif (Scott, 2014) :

Komunikasi yang baik dengan anestesi meminimalkan peluanguntuk masalah iatrogenically. Membuka fasia garis tengah pada masuk ke

perut sering mengakibatkan penurunan tekanan pada lien yang rusak dan

peningkatan perdarahan dengan hipotensi. Dalam kebanyakan situasi

trauma, semua 4 kuadran abdomen yang dikemas dengan laparotomy

pad, yang dikeluarkan untuk mencari sumber perdarahan.


14/18

11

3. Pasca operasi (Scott, 2014) :

Masalah pasca operasi biasanya 5-14 hari, tergantung pada cedera

terkait. Perdarahan berulang dalam kasus splenorrhaphy atau perdarahan

baru dari ligasi vaskular yang inadekuat harus dipertimbangkan dalam 24-

48 jam pertama. Menjaga tabung nasogastrik secara intermiten selama 48

jam untuk meminimalkan risiko kegagalan ligatur pada gastrics pendek

dengan distensi abdomen.

2.7. Komplikasi

Pasien dengan post splenektomi memiliki risiko infeksi yang

signifikan, karena lien merupakan organ dengan akumulasi jaringan

limfoid terbesar. Overwhelming postsplenectomy infection (OPSI) adalah

proses fulminan serius dengan tingkat kematian yang tinggi. Patogenesis

dan risiko pengembangan yang fatal OPSI tidak jelas. OPSI didefinisikan

sebagai Fulminant bacterial sepsisatau septicemia pada pasien asplenik

yang dapat terjadi setiap saat setelah splenektomi (Okabayashi, 2007).

Gejala postsplenectomy yang ringan dan non spesifik dapat muncul

dalam tahap awal OPSI. Ini termasuk fatigue, colored skin, penurunanberat badan, sakit perut, diare, konstipasi, mual, dan sakit kepala.

Pneumonia dan meningitis sering terjadi bersamaan dan gambaran

klinisnya berat. Gejala klinis dapat dengan cepat berlanjut menjadi koma

dan kematian dalam waktu 24 hingga 48 jam, karena tingginya insiden

syok, hipoglikemia, asidosis, kelainan elektrolit, gangguan pernapasan,

dan koagulasi intravaskular . Tingkat mortalitas sekitar 50% -70%

meskipun dengan terapi adekuat yang mencakup cairan intravena,antibiotik, vasopressor, steroid, heparin, packed red cells, trombosit,

cryoprecipitates, dan fresh frozen plasma. Gambaran klinis selanjutnya

yang biasanya hanya minoritas adalah Waterhouse-Friderichsen

Syndrome (WFS), dan perdarahan adrenal bilateral dapat ditemukan.

Mekanisme yang menghubungkan splenektomi dengan WFS tidak

diketahui tetapi penyebab yang mungkin adalah OPSI termasuk hilangnya


15/18

12

fungsi fagositosis lien, penurunan kadar imunoglobulin serum, penekanan

sensitivitas limfosit, atau perubahan sistem opsonin (Okabayashi, 2007).

Pencegahan OPSI sangat penting bagi pasien

immunocompromised yang telah menjalani splenektomi. Strategi

pencegahan termasuk vaksinasi dan pendidikan juga penting bagi pasien

splenectomized. Secara fungsional atau anatomis pasien asplenik akan

meningkatkan risiko infeksi dari organisme dibandingkan dengan populasi

umum. Vaksin yang tersedia untuk organisme yang paling umum

termasuk 23-valent polisakarida pneumokokus, vaksin pneumokokus

protein terkonjugasi 7-valent, vaksin Hemophilus influenzae tipe B, dan

vaksin meningokokus . Vaksin pneumokokus berbasis polisakarida

direkomendasikan untuk semua orang dewasa pada peningkatan risiko

infeksi pneumokokus, dan terutama pasien asplenik. Pusat Pengendalian

dan Pencegahan Penyakit di Amerika Serikat (vaksinasi ulang setiap 6

tahun) dan Komite Inggris untuk Standar dalam Hematologi (vaksinasi

ulang setiap 5-10 tahun) direkomendasikan vaksinasi ulang untuk

pencegahan OPSI, oleh bakteri kliring polisakarida. Hasil splenektomi

peningkatan risiko komplikasi septik dikaitkan dengan tingkat kematianyang tinggi pada OPSI. Gejala Nonspecifc, termasuk mual, muntah,

demam, dan unconsiousness, diikuti oleh perkembangan yang cepat

koma dan shock (Okabayashi, 2007).

2.8. Prognosis

Studi multi-institusional terbaru oleh Asosiasi Timur untuk Bedah

Trauma menunjukkan bahwa angka kematian dari cedera lien masihterjadi, bahkan di pusat trauman kelas 1. Secara keseluruhan, hasil dari

cedera lien grade 1-2 tetap bagus tapi tidak sempurna, dan hasilnya

memburuk sebagai cedera grade yang lebih tinggi (Scott, 2014).

Prognosis biasanya sangat baik, tetapi pasien dengan left asplenic

oleh cedera dan operasi meningkatkan risiko infeksi fatal dan rentan

terhadap infeksi. Risiko komplikasi atau kegagalan manajemen

nonoperative tampaknya lebih buruk pada pasien diatas 55 tahun, dan


16/18

13

wanita diatas 55 tahun secara signifikan lebih mungkin untuk gagal

manajemen nonoperative denganmortalitas yang tinggi. Cedera

multisistem atau disertai injury hepar, pankreas, atau cedera usus

meningkatkan kemungkinan splenektomi (Scott, 2014).


17/18

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Bjerke, HS., 2014. Splenic Rupture Treatment and Managemer.

Medscape Reference. 3 : 1-2, 4 Accessed 1st September 201513:09

2. Bradburn, EH., 2010. Diagnosis and Management of SplenicTrauma. The Journal of Lancaster General Hospital. 4 : 1-2, 4-5Accessed 1

stSeptember 2015 13:09

3. Beuran, M., 2010. Non Operative Management of SplenicTrauma. Carol Dalvia-University Press. 48 Accessed 5

thSeptember

2015 20:00

4. Chirocchi, R., 2014. Case Series of Non Operative Managementvs. Operative Management of Splenic Injury After Blunt Trauma. Ulus TravmaAcilCerr Derg. 93 Accessed 5

thSeptember 2015 20:10

5. Legome, EL., 2015. Blunt Abdominal Trauma. MedscapeReference. 2 :6-8 Accessed 8

thSeptember 2015 21:20

6. Klepac, SR., 2015. Spleen Trauma Imaging. MedscapeReference. 2 :1-2 Accessed 8

thseptember 2015. 19.20.

7. Bjerke, HS., 2014. Splenic Rupture. Medscape Reference.3 :2-4Accessed 1st

September 2015 13:09

8. Ratini M, 2014. Ruptured Spleen. WebMD Reference. 3 : 1-3Accessed 8

thSeptember 2015. 19.47.

9. Daller, Ja., 2013. Spleen Removal - Series.University of MarylandMedical Center 2013. 1 Accessed 10

thSeptember 2015. 23.16.

10. Stratemeier. 2014. Definition of Ruptur Spleen.Emedicine health,Expert for everyday emergencies. 1 Accessed 9

thSeptember 2015.

21.53.

11. Okabayashi T., 2007. Overwhelming Postsplenectomy Infection

Syndrome in Adults A Clinically Preventable Disease . World

Journal of Gastroenterology. 3: 176-178 Accessed 14th

September

2015 15:00.


18/18

15

12.Jacob, HS., 2015. Overview of the Spleen. MSD Manual. 1

Accessed 14th

September 2015 18:35.

manajemen dan penanganan trauma lien

Documents